2019业务学习-低血糖的观察和护理

十五病区陈洪宝低血糖患者的观察和护理临床常见危急症－2021/10/101学习背景010203精神科病人已经逐步演变为从单一疾病到共生疾病。低血糖带来的危害是致命，不可逆的！相关理论知识不足；对低血糖未引起重视。护士自身病人后果2021/10/10201病因、分类临床表现机体危害紧急处理措施观察、护理要点定义02030405低血糖2021/10/1031.定义◎是由多种病因引起的血中葡萄糖浓度过低状态。◎血糖降低并出现相应的症状及体征时（临床以交感神经兴奋和（或）神经缺糖症状为主要表现的综合征）,称为低血糖症。

--人卫14版《实用内科学》低血糖诊断标准非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L---中华医学会内分泌分会《2013年低血糖管理专家共识》2021/10/1042.1-病因中华医学会内分泌学分会-2013年中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识2021/10/1052.1-病因胰岛素或胰岛素促分泌剂过量、给药时间不当或剂型错误药物性器质性问题胰岛β细胞瘤，内分泌疾患，胰外肿瘤、胃部（旁路、大部切除、空肠吻合术）手术等可致器质性低血糖症外源性葡萄糖摄入减少或延迟或进食过少持续剧烈运动，活动量增加的患者（躁狂合并糖尿病）进少，耗多01020304功能性低血糖症反应性低血糖酒精摄入，特别是空腹饮酒的糖尿病患者其他2021/10/106胰岛素治疗使低血糖发生率大于其他方案N=10552型糖尿病患者平均随访：6.5年2021/10/1072.2-低血糖分类Seaquist,E.R.,etal.,DiabetesCare,2013.36(5):p.1384-95.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),2013.Alertvalueforhypoglycemia:PG≤70mg/dL(≤3.9mmol/L)SeverehypoglycemiaRequireassistance;PGmaynotbeavailableduringanevent,butneurologicalrecoveryfollowingthePGreturntonormalisconsideredsufficientevidencethattheeventwasinducedbyalowPG.DocumentedsymptomatichypoglycemiaTypicalhypoglycemiasymptomsareaccompaniedbymeasuredPG≤70mg/dL(≤3.9mmol/L).AsymptomatichypoglycemiaNotaccompaniedbytypicalhypoglycemiasymptomsbutwithbymeasuredPG≤70mg/dL(≤3.9mmol/L).ProbablesymptomatichypoglycemiaTypicalhypoglycemiasymptomsnotaccompaniedbyPGdeterminationbutlikelycausedbyPG≤70mg/dL(≤3.9mmol/L).Pseudo-hypoglycemiaReportoftypicalhypoglycemiasymptomswithPG>70mg/dL(>3.9mmol/L)butapproachinghypoglycemiathreshold.PG:plasmaglucose2021/10/1083.1-临床表现神经缺糖症状自主神经兴奋症状低血糖症状体征◎儿茶酚胺介导的肾上腺能症状◎乙酰胆碱介导的胆碱能症状◎中枢神经系统神经元葡萄糖耗竭症状2021/10/109发抖心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳

头疼四肢无力视物模糊出虚汗自主神经兴奋症状2021/10/1010神经缺糖症状--精神行为异常、抽搐、意识改变轻者表现为嗜睡意识模糊，重者昏迷。如果低血糖严重并持续，可导致死亡2021/10/1011抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L3.8mmol/L拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素症状发作自主神经症状神经低血糖3.2-2.8mmol/L神经生理学机能障碍诱发反应EEG改变发作3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍无法完成复杂任务严重神经低血糖症意识水平降低惊厥昏迷窒息休克死亡<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应3.0mmol/L广泛的脑电图改变2021/10/1012美国糖尿病学会(ADA)和美国内分泌学会(ENDO)对既往与新进证据进行回顾，共同发布关于低血糖和糖尿病的专家共识——“共识的最重要的方面是：使临床医生可以认识到低血糖是一个切实存在的问题并且会带来极大的危害“Seaquist,E.R.,etal.,DiabetesCare,.36(5):p.1384-95.3.2-机体危害

“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”

2021/10/1013胰岛素分泌不足(胰岛素不完全替代)(无胰岛素，无胰高血糖素)最初出现低血糖交感肾上腺对低血糖反应降低交感神经对低血糖反应降低肾上腺髓质对低血糖反应降低低血糖反调节低血糖反复发作睡眠运动CryerPE.JClinInvest.2012:116(6):1470–1473.低血糖危害：反复发作与感知受损的恶性循环低血糖感知受损糖尿病患者在过程中可以反复发生低血糖，患者最初出现低血糖时有低血糖症状，但低血糖反复发生后，再出现低血糖时则不再有低血糖症状(无知觉性低血糖综合征），病人可无前驱症状而迅速进入昏迷状态多次2021/10/10143.2-机体危害1234心血管系统脑血管疾病眼底损害肾功能损害2021/10/10153.2.1糖尿病心肌微循环改变心肌细胞

心肌细胞体积心肌纤维密度线粒体体积毛细血管床

毛细血管密度容量表面体积血流弥散障碍血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化基底膜增厚心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供低血糖时进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血2021/10/1016终点事件严重低血糖,n=231(%)无严重低血糖,n=10909(%)HR风险比(95%CI置信区间)主要大血管事件*15.910.23.53(2.41–5.17)主要微血管事件*11.510.12.19(1.40–3.45)全因死亡19.59.03.27(2.29–4.65)心血管死亡9(2.36–6.08)3.2.1-ADVANCE：严重低血糖与不良临床结局风险升高相关ZoungasS.AmericanDiabetesAssociation2010ScientificSessions;June25-29,2010;Orlando,FL.2021/10/10173.2.1-发生严重低血糖的患者心血管死亡风险显著增加Zoungas

S,etal.NEnglJMed2010;363:1410-8.心血管事件导致死亡严重低血糖患者的预后和死亡情况与正常对照组比较风险比2021/10/10183.2.2-一步之遥---低血糖与缺血性脑血管病TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆《内分泌代谢病学(第3版)(廖二元主编)2021/10/10193.2.3-低血糖对眼的影响低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现

眼压突然下降，引起动脉破裂、出血《内分泌代谢病学(第3版)(廖二元主编)2021/10/10203.2.4-低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过率降低19％肾功能不全胰岛素的清除率降低《内分泌代谢病学(第3版)(廖二元主编)2021/10/10214.1-紧急处理怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍＜3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48h意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）遵医嘱给予50%葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖1次2021/10/10224.2注意事项如何定量15-20g糖类食物。中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识2021/10/1023一般低血糖时如何科学进食为了纠正低血糖,大吃特吃,是血糖升高的另一重要原因食物种类:液体(流体)和固体相比,

液体吸收最快不要在低血糖时，吃得太多吃含糖15-20克快作用糖类食物等15分钟,测一下血糖，直至血糖恢复正常：安全值(3.8~4.4mmol/l)。如果15分钟未恢复,再吃15克血糖>3.9mmol/L，但距离下一次就餐时间1H以上，给予淀粉或蛋白质食物。不同食品引起血糖升高速度不一样葡萄糖＞蜂蜜＞白糖水＞可乐＞果汁＞葡萄干１０—１５分钟升高血糖牛奶＞冰淇淋＞巧克力升高血糖１—１.５小时低血糖后血糖再升高

需要１０到１５分钟成年人每吃10g葡萄糖,蜂蜜,15-20分钟后可以升高血糖1.7~4.1mmol/l，但血糖仅能维持45—60分钟2021/10/10244.2注意事项50%的葡萄糖注射液如何静推？

高危药品（A类）-抢救车高渗糖-极易发生静脉炎选择大血管-肘正中静脉、贵要静脉、头静脉推注速度-均匀推注-静推做好哪些观察-

入抢救室，心电监护，吸氧，保留好静脉通路。2021/10/10252021/10/1026交感神经兴奋症状中枢神经系统受抑制表现无症状性低血糖主要包括:大汗、颤抖、饥饿、软弱无力以及紧张、面色苍白、心悸等,因症状明显易于观察到。主要表现为意识朦胧、昏迷、躁动不安、抽搐等,临床易与精神症状、癫痫混淆鉴别。临床比较难发现，重点关注有低血糖史的患者。严格按医嘱定期进行指尖血糖测定,警惕无症状性低血糖,加重病情5.1观察要点-临床症状2021/10/10275.1-观察要点-重点人群老年糖尿病病人,平均年龄大于60岁，自理差，饮食减少或活动量增加既往有低血糖病史的患者。有饮酒史的糖尿病患者。血糖控制不稳定，波动大。2型糖尿病超重或肥胖的患者早期，多在进食4－5小时后出现低血糖症状。低血糖高发人群1型糖尿病患者病程超过20年后，有50%患者可以出现无症状性低血糖。2021/10/1028院内低血糖高危人群定义：糖尿病史＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者。2倍5倍6倍年龄＞60岁的1型糖尿病患者，严重低血糖发生率是年龄≤60岁患者的2倍合并血管疾病的2型糖尿病患者发生发生有症状性低血糖且需要他人帮助的风险比无血管疾病的患者的5倍无感知性低血糖使1型糖尿病患者发生严重医源性低血糖的风险增加6倍2021/10/10295.2-护理要点研究切入1、对高危患者心中有数，每班重点关注和交接，特别是低血糖高危时间段

1.1识别低血糖的危险因素

1.2重点巡视，重点关注表现，重视患者主诉，了解近期血糖波动水平及药物调整情况。1.3备好紧急用糖，熟记急救流程。2021/10/1030★针对老年糖尿病病人的夜间护理，护理人员一定要做好重点交接班，详细了解病人的病情，收集病人的最新病情和治疗资料，对病人病情保持动态观察，比如降糖药物使用情况、运动情况、饮食情况、心理状况等，★如果患者有急性胃肠炎、合并慢性肾功能不全、热量摄入不足、食欲不佳的，都非常容易出现低血糖，对这些病例应当实施重点观察，严格做好睡前血糖监测，以预防夜间出现低血糖。

1.5重点交接

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1.6加强低血糖高危时间段的血糖监测解放军总医院第一附属医院临床实验证明：测血糖105728次，发生低血糖1374例次，低血糖发生率1．29％；其中严重低血糖为317例次，发生率为0．29％；高发时间段分别为：0：00—2：00，22：00～24：00，2：00~4：00，8：00～10：00，10：00一12：00，发生率分别为2．40％，2．3l％，2．00％，1．59％，1．50％；低血糖发生与三餐的关系为：低血糖的高发时间段分别为夜晚、早餐后、午餐前、晚餐前；发生率分别为1．80％、1．39％、1．29％、0．99％；症状性低血糖646例次，占47．0l％，无症状性低血糖728例次，占52．98％，有症状低血糖血糖值多见于3．4～3．9mmol／L，发生率为29．92％，无症状低血糖血糖值多见于2．8—3．3mmol／L，发生率31．80％。内科低血糖发生率为1．49％，外科低血糖发生率0．87％。杨存美,马燕兰,亢君,贾喆,王艳艳,马虹颖,王杰.糖尿病住院患者低血糖发生时间段的调查及分析[J].中华护理杂志,2015,03:303-307.2021/10/10322.1有资料表明,多数病人低血糖反应临床表现是不典型的,如精神行为异常,表现为言语增多、行为怪异,严重者出现突然抽搐昏迷。

此时,护士首先要警惕是否低血糖反应,应及时予以检测血糖,作出相应的处理。2.加强观察,熟知高危状况夜间低血糖2.2老年糖尿病病人,如果睡前血糖指标在6mmol/L以下时，夜间出现低血糖症状的可能性在80%以上，且大部分都是无低血糖症状，因此应特别注意夜间低血糖症状发生。为此,护士应熟悉病情及病人使用的降糖药物,掌握低血糖反应.丁桂蕊,林淑珍,周晓彬.老年糖尿病夜间低血糖的预防与临床护理方式探析[J].实用糖尿病杂志,2018,01:40-41.不典型表现2021/10/103301强化治疗的糖尿病病人02更换新的降糖药物的开始03高血糖治疗后,血糖下降而降糖药物未及时减量;04对特殊检查需要禁食禁饮、高消耗性疾病3.保持警惕，有所顾虑这些病人你要有所顾虑2021/10/1034★手心向下,所需指在下,其余手指上翘形似兰花指,点刺处应处于手指最低点,使血珠与手指形成切面

。★不能挤压出血,以自然滴出为宜,以免组织液与血液混合影响结果判断。4.2注意正确采血方法★部位指尖侧面好于指腹,首选无名指末端；★需监测血糖的在一段时间内采血部位应相对固定★输液病人测血糖时应选择未输液肢体的指端,以确保测得值的准确性

4.1定部位★

注意血糖仪显示的密码与试纸包装上所印的密码应相符,如密码不一致,有的机型测不出血糖值,有的机型测出的血糖值偏高。4.3定血糖仪定试纸血糖仪使用4.正确使用快速血糖监测仪何秋月，危重病人低血糖的观察及护理[J].护理实践与研究,2008,5(8):11-13.2021/10/1035

5.1规律饮食，指导患者出院后严禁空腹饮酒。5.2每天查看病人的实际饮食细节，如果饮食出现变动，食欲不振时应当注意加餐，如伴有发热、腹泻、呕吐等症状，应当及时向主治医生汇报，规范合理的调整药物。5.3规律、合适运动，病人每天运动的运动量、强度、时间长短等要结合有无并发症、病情、体力、年龄等因素进行合理确定，且要反复强调不可在服用降糖药以及空腹的情况下运动，大运动量之后要注意及时加餐。5.饮食与运动护理2021/10/1036

糖尿病患者的用药护理主要是胰岛素的注射，如果胰岛素注射后没有按时进餐或者药物使用剂量过大，导致胰岛素发挥过大的降糖作用就会引发低血糖，所以护理人员应当规范注射胰岛素，剂量准确，掌握正确进餐时间，注射完成后加强巡视、细致观察，即便没有达到低血糖反应值，但是已经出现低血糖症状的都应当及时进行处理，避免病情的加重。6.用药护理药物类别降糖机制药物用药方法低血糖发生磺酰脲类刺激胰岛细胞分泌胰岛素来降低血糖水平格列吡嗪餐前半小时较容易导致低血糖发生格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）非磺酰脲类口服降糖药兴奋ß细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态瑞格列奈（孚来迪）餐前15-30分钟内易发生，较轻α-葡萄糖苷酶抑制剂延缓糖吸收而起到降糖作用，不刺激分泌胰岛素阿卡波糖（拜糖平）用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用很少发生胰岛素增效剂（增敏剂）加强胰岛素的作用而发挥治疗作用罗格列酮、吡格列酮餐前或睡前很少发生双胍类增加外周组织对葡萄糖的利用和对胰岛素敏感性二甲双胍餐时或餐后服用单用时很少