经皮经肝胆道引流术

经皮经肝胆道引流术第一页，共17页。经皮经肝胆道引流术概述1分类2术前评估3术后评估4护理措施5健康指导6第二页，共17页。概述经皮经肝胆道引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是在经皮经肝胆道造影术（PTC）的基础上发展起来的一项介入治疗技术。PTC是在X线电视或B超的监视下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道直接造影方法。在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCD治疗这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明显改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高患者的生活质量，延长存活时间。近年来，随着穿刺器械和穿刺技术的逐步改善和发展，PTCD已包括胆管外引流术、内-外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。根据病人的病变类型和程度选择不同的引流方式。第三页，共17页。经皮经肝胆汁引流术适应症1禁忌症2第四页，共17页。[适应症]1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。第五页，共17页。[禁忌证]1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。3.超声波检查证实肝内有大液平面，疑为肝包虫病者。第六页，共17页。分类胆管外引流术包括胆囊穿刺引流术和肝内胆管外引流术，前者主要适用于急性化脓性胆囊炎及因肝内胆管扩张不很严重而施行经皮胆管穿刺不成功的病例。后者的适应症主要为重度梗阻性黄疸和胆道感染症。内-外引流术介于外引流术和内引流术之间的一种PTCD术式。主要适应症为在施行外引流术时导丝及导管可通过梗阻部位但尚不宜或不能马上实施完全性内引流术的病例。内引流术主要适应症有不能行根治手术的恶性阻塞性黄疸、外科性内引流术、经皮肝外引流术或内-外引流术治疗后症状和体征已有明显好转的病例。第七页，共17页。1.建康史：了解病人的年龄、性别、饮食习惯。询问病人的既往病史，有无反酸、嗳气、饭后饱胀厌油腻食物或因此引起腹痛发作史；有无胆石症、胆囊炎、胰腺肿瘤、肝肿瘤、黄疸病史，有无胆道疾病手术史，有无心、肺、肾等重要脏器疾病史及药物过敏史。2.身体状况：包括局部和全身的身体状况及辅助检查情况。局部包括右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛，有无腹膜刺激征，有无上腹部肿块等。全身包括有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、腹水等症状。有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍。3.心理和社会支持状况：病人对疾病发展、治疗及护理的了解程度，本次发病病人的心理状态，病人及家属对手术的了解程度及经济承受状况。术前评估第八页，共17页。术后评估1.术中情况：介入治疗的名称、疾病的性质、术中用药、输液情况、引流管放置的情况等。2.恢复状况：观察病人生命体征，腹痛、发热、黄疸消退的情况，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量，有无并发症的发生机并发症的恢复情况。3.心理和认知情况：病人及家属对康复知识及引流管自我护理知识的掌握程度，社会支持力量如何。第九页，共17页。护理诊断1.疼痛与胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛有关2.体温过高与胆道感染、炎症反应有关3.舒适的改变与黄疸所致的皮肤瘙痒、留置引流管有关4.营养失调低于机体需要量，与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染及恶性肿瘤所指的机体消耗有关5.焦虑与恐惧与严重的黄疸视觉刺激以及担心治疗效果和预后有关6.知识缺乏缺乏对疾病相关知识的了解和引流管的护理知识7.潜在并发症逆行感染、出血、胆汁性腹膜炎、胆汁血症、胸腔并发症等第十页，共17页。护理措施术前护理1.病情观察：密切观察病人的病情变化，注意病人腹痛程度及意识状态2.缓解病人的疼痛3.改善和维持营养状况4.皮肤护理:温水清洗、剪短指甲，严重者给予炉甘石洗剂涂擦局部5.心理护理：向入院病人进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、护士，协助病人完善术前的各种检查，例如：心电图、血常规、生化全项、凝血试验、B超或CT、穿刺活检取组织行病理检查等，做好检查前的宣教，增加患者对疾病的认识。6.术前准备：1）术前一天沐浴，备右胸肋部皮肤，做碘、局麻药过敏试验。2)遵医嘱应用抗生素，治疗或预防感染；肌注维生素K110mg，一日两次，纠正凝血机制异常，防止出血。3）术前一天进低脂流质饮食，术前禁食4小时，半小时肌注阿托品及镇静剂。第十一页，共17页。护理措施术后护理1.病情观察：1)生命体征的观察:术后24小时内每2小时监测血压、脉搏、呼吸一次，注意观察病人的神志及精神状态的变化。2）黄疸消退情况：皮肤、粘膜黄染、瘙痒症状有无减轻，大小便颜色有无变化并记录2.休息与饮食：术后休息24小时，以后根据病情可取半卧位，逐渐下床活动，避免剧烈活动，咳嗽时用手按住引流管部位以防脱出。术后禁食6小时后给予营养丰富易消化的低脂流质饮食，24小时后逐渐进半流质饮食。第十二页，共17页。护理措施3.PTCD引流管的护理1）妥善固定2）保持有效引流：平卧位引流管的高度不能高于腋中线，站位或活动时应低于切口位置，以防胆汁逆流引起感染。引流管不能受压、扭曲、折叠。为保持引流通畅，术后5—7天，每日用生理盐水50---100ml加入庆大霉素16万U冲洗导管，每日2次，待引流液从浑浊墨绿色变青黄色后改为每日一次或隔日一次。3）观察并记录引流液的量、颜色和性状：有无血性胆汁流出，术后24小时内引流量约为300---500ml，以后逐渐减少至200ml左右。术后1—2天引流液呈浑浊墨绿色，以后逐渐呈青黄色或黄绿色。若胆汁引流量突然减少，应首先检查引流管是否脱出，如无明显脱出，则用生理盐水快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅是，可反复多次冲洗引流管，必要时造影检查引流不畅的原因。4）预防感染：严格无菌操作，每日消毒引流管切口周围皮肤。第十三页，共17页。护理措施5）拔管：病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血胆红素正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影证实胆道无狭窄、结石、异物，胆道通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管开放2—3天，使造影剂完全排出。拔出后残留窦道，在无菌条件下应用明胶海绵条在肝实质内将窦道封闭。胆管恶性肿瘤病人行PTCD术后需长期保留外引流管，指导病人行导管自我护理。第十四页，共17页。护理措施4.并发症的观察与护理逆行感染出血胆汁性腹膜炎其他并发症：如胸腔并发症（气胸、血胸、胆汁胸）、并发胆汁血症等第十五页，共17页。健康教育1.指导病人选择低脂、高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。2.指导病人养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累及精神过度紧张。保持积极乐观的心态，教导自我调节情绪的方法。3.胆管癌晚期行PTCD术的患者需带管出院，向病人解释引流管的重要性，告知护理知识：A尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。B忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管处以防增加感染机会。C日常生活中避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。D隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染。在引流管上做出标记，以便观察是否脱出。E保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换。F每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液的颜