类风湿关节炎教学

类风湿关节炎教学第一页，共83页。概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。第二页，共83页。概述发病高峰：35-60岁男女发病率之比1:3中国发病概率0.32%-0.36%，世界平均水平0.5%-1%第三页，共83页。病因遗传因素：HLA-DR4单倍型与RA发病相关，一级亲属发病概率11%。单卵双生12%-30%。双卵同患4%。环境因素：主要指感染因素（未证实导致本病的直接感染因子）免疫紊乱：主要发病机制。以活化T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。第四页，共83页。病理基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。绒毛又名血管翳。是关节破坏的病理基础血管炎：可以发生在任何组织。。类风湿结节也是血管炎的一种表现：中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润、外被肉芽组织。第五页，共83页。临床表现关节表现关节外表现第六页，共83页。关节表现晨僵持续1小时的晨僵有诊断意义持续时间与关节炎症的程度成正相关被视为活动性指标之一第七页，共83页。关节表现疼痛与肿胀：最多见的关节为腕、掌指、近端指间关节，其次足趾、膝、踝、肘、肩。，对称性，持续性。皮肤可有色素沉着。关节畸形：最常见腕、肘强直，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜，天鹅颈、纽扣花样表现特殊关节：颈椎，肩，髋，颞颌关节-25%骨质疏松：炎性骨质疏松，激素使用第八页，共83页。Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变第九页，共83页。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形第十页，共83页。不断进展加重第十一页，共83页。纽扣花样畸形第十二页，共83页。Baker’scyst腘窝囊肿第十三页，共83页。距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe第十四页，共83页。关节外表现类风湿结节20％～30％关节隆突、受压部位提示疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主第十五页，共83页。类风湿结节

第十六页，共83页。关节外表现循环系统心包炎少量心包积液心内膜炎心肌炎呼吸系统，男性多于女性，有时可为首发症状肺间质病变30%，结节样改变结节液化咳出可形成空洞胸膜炎10%胃肠道：腹痛、腹泻、黑便、假性肠梗阻，很少由疾病引起，多与抗风湿药物相关第十七页，共83页。关节外表现血液系统贫血：轻至中度贫血，正细胞正色素性。疾病活动常见血小板增多。Felty综合征（内脏型RA）：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少肾脏：很少累及，轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉样变。神经系统：神经受压为常见原因。常见有正中、尺、桡淋巴结病高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎（血管）、角膜炎及继发性的眼干燥症第十八页，共83页。第十九页，共83页。实验室检查血常规贫血血小板增高（活动期）血沉-疾病活动度相关C反应蛋白-疾病活动度相关第二十页，共83页。自身抗体类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约70％出现RF阳性。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。第二十一页，共83页。自身抗体(抗角蛋白抗体谱)抗环瓜氨酸肽抗体（A-CCP）：对RA的诊断敏感性特异性高-90%以上很高的特异性，达90%以上敏感性不如RF，仅在30%左右。对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义抗核周因子抗体（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）第二十二页，共83页。关节滑液关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞2000-75000*10-6/L，中性占优势，糖含量低第二十三页，共83页。关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。第二十四页，共83页。右手第三近端指间关节第二十五页，共83页。腕关节第二十六页，共83页。其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。第二十七页，共83页。关节超声细微骨质破坏相对磁共振更敏感结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症但不能发现骨质疏松，骨髓水肿还没写进指南第二十八页，共83页。标准1晨僵大于1小时2关节区软组织肿或积液（≥3个关节区）3腕、掌指、近指间关节至少一个关节区肿胀4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）1至4项病程持续时间至少6周1987年ACR关于RA的分类标准诊断第二十九页，共83页。标准的不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）可能漏掉早期、活动性病变着眼于典型病变（多关节炎）忽略了早期、少关节炎着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变本是为研究目的设定的一个分类界线用于诊断先天不足第三十页，共83页。受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准第三十一页，共83页。RA新标准注意事项受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节第三十二页，共83页。鉴别诊断骨关节炎多50岁以上发病累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。第三十三页，共83页。骨关节炎与类风湿第三十四页，共83页。鉴别诊断痛风多见于中年男性常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。第三十五页，共83页。

鉴别诊断强直性脊柱炎多见于男性青壮年以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。血清类风湿因子阴性，HLA-B2790%以上阳性。第三十六页，共83页。

鉴别诊断银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。RF阴性。第三十七页，共83页。1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型B、多关节型C、远端指间关节型D、残毁型E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)第三十八页，共83页。其他疾病所致关节炎系统性红斑狼疮干燥综合症感染性关节炎反应性关节炎风湿热鉴别诊断第三十九页，共83页。RA活动性判断疲劳程度晨僵持续时间关节疼痛和肿胀的数目和程度炎性指标：ESR、CRPDAS28其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。第四十页，共83页。❑年青女性，男性>50岁❑受累关节>20个❑关节外表现❑跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀❑关节功能丧失早（1年内）❑骨浸蚀早❑高滴度RF评估预后不良的指标第四十一页，共83页。评估预后不良的指标❑全身症状❑ESR↑，CRP↑❑正规治疗>5年，疗效差❑早期用激素，症状改善不佳❑DR4（+）DRB1*0401/0404（+）❑抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）❑丙种球蛋白>24%第四十二页，共83页。RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解

第四十三页，共83页。治疗一般治疗休息、关节制动及关节功能锻炼（宣教很重要）。药物治疗非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮质激素植物药第四十四页，共83页。非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。第四十五页，共83页。

非甾体抗炎药双氯芬酸美洛昔康塞来昔布第四十六页，共83页。注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；肾功能不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。

非甾体抗炎药第四十七页，共83页。有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；

非甾体抗炎药第四十八页，共83页。起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。RA一经诊断即开始DMARDs治疗（单用联合均可）。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药第四十九页，共83页。甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶来氟米特羟氯喹硫唑嘌呤环孢素A青霉胺反应停改变病情抗风湿药第五十页，共83页。改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）抑制嘌呤合成，每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，一案板作为首选。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。部分患者出现肺间质纤维化。第五十一页，共83页。改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2-3g，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑10-20mg，每日1次第五十二页，共83页。改变病情抗风湿药抗疟药羟氯喹每次0.2g，每日2次与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。第五十三页，共83页。改变病情抗风湿药青霉胺起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。第五十四页，共83页。生物制剂和免疫性治疗生物制剂TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等抗炎，防止骨质破坏，疗效确切感染，肿瘤，昂贵第五十五页，共83页。生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗口服诱导免疫耐受：米诺环素血浆置换、免疫吸附自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗第五十六页，共83页。糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。第五十七页，共83页。植物药制剂雷公藤30～60mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。青藤碱

60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。第五十八页，共83页。外科治疗滑膜切除术（病情活动易复发，在常规治疗配合下）人工关节置换术：髋、膝关节关节融合术第五十九页，共83页。预后病程早期2-3年内致残率高，如未正规诊治：3年关节破坏70%.积极、正规治疗使50-80%以上患者缓解少数10%自行缓解死亡相关：内脏血管炎、感染、淀粉样变第六十页，共83页。

不典型类风湿关节炎病例分享第六十一页，共83页。病例一患者，女，75岁因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院第六十二页，共83页。

现病史

自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。病例一第六十三页，共83页。现病史

2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。病例一第六十四页，共83页。既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。病例一第六十五页，共83页。

体格检查：慢性病容，双手PIP3-4S（+）T（+），右腕关节S（+）T（+），左腕关节S（-）T（+），双手握力下降，左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，双下肢轻度凹陷性水肿。

病例一第六十六页，共83页。入院拟诊诊断1.骨关节炎2.类风湿关节炎？3.2型糖尿病第六十七页，共83页。实验室检查

血常规：三系正常尿常规：尿比重1.010；肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼疮全套：抗核抗体1：160（核仁+着丝点型）抗CCP抗体：86.31Ru/ml↑

第六十八页，共83页。RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。

实验室检查第六十九页，共83页。胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；心电图：ptfV1负值增大；双膝X线：双膝关节退行性变；双手X线：未见明显异常；

实验室检查第七十页，共83页。

问题

老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑“类风湿关节炎”的诊断？第七十一页，共83页。1987年RA诊断标准1.晨僵>1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七项中符合四项可诊断RA第七十二页，共83页。

根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？

问题第七十三页，共83页。2009年RA新的诊断标准受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

总评分6分及以上可诊断RA第七十四页，共83页。分析受累关节数为6个，3分抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分积分大