滑膜炎-商丘市杏林中西医培训-李克云

滑膜炎---商丘市杏林中西医培训-李克云第一页，共38页。滑膜生成和吸收滑液，润滑关节面，营养关节软骨。关节活动时有散热作用，并有吞噬作用。滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且可过度增生形成绒毛、结节（类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎）。第二页，共38页。膝关节滑膜炎分类原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎；继发性滑膜炎：痛风性；创伤性滑膜炎感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节炎。第三页，共38页。滑膜病变诊断常用方法临床表现：病因多、表现不典型实验室检查：关节液、血液及其它X线：无法显示滑膜，诊断较局限MRI：诊断价值较高关节镜：最直观，最准确，诊断＋治疗病理诊断：金标准第四页，共38页。膝关节常见滑膜炎化脓性关节炎滑膜结核类风湿性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎痛风性关节炎第五页，共38页。化脓性膝关节炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌，溶血性链球菌。常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。全身表现、局部症状和体征、X线表现、关节穿刺镜检可诊断。第六页，共38页。化脓性膝关节炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身不适等菌血症表现。局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。第七页，共38页。化脓性膝关节炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）实验室检查：

关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据。穿刺涂片检查能见到脓细胞，关节液混浊，呈白色或黄绿色，可见碎屑样沉淀，涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌培养阳性（大多为金黄色葡萄球菌）白细胞和中性粒细胞增高，血培养可阳性第八页，共38页。X线表现：早期：关节软组织肿胀、关节间隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。MRI表现：滑膜增厚，关节呈浆液渗出时，显示长T1、长T2信号。第九页，共38页。第十页，共38页。第十一页，共38页。关节腔内病变表现浆液性渗出期镜下见关节滑膜单纯充血水肿，无纤维蛋白粘连带形成，仅关节液呈黄绿色、混浊。关节液送检见脓细胞。病理示炎性病变。第十二页，共38页。浆液纤维素性渗出关节液混浊粘稠，术前关节液送检有大量的脓细胞，术中见关节内有较严重滑膜充血、水肿、增生和纤维蛋白粘连带；未见关节软骨破坏，但关节软骨面颜色部分失去光泽。第十三页，共38页。脓性渗出期关节液混浊，关节液均有大量的脓细胞，滑膜及关节囊高度水肿，轻轻触及即破脆，且有蜂窝组织炎症表现；关节软骨部分溶解，有不同程度剥脱。第十四页，共38页。术前或术中常规取关节液培养加药敏,因化脓性膝关节炎大多数为金葡菌感染,故在未得到培养结果前主要采用对金葡菌敏感的抗生素。细菌培养阳性者根据药敏结果采用敏感抗生素。第十五页，共38页。关节腔内注射抗生素关节镜灌洗关节腔持续灌洗关节切开引流关节融合或截骨术第十六页，共38页。类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis）类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。其发病率在我国估计为0.2%左右,好发于青壮年,致残率高,10年为60%,危害性很大

。第十七页，共38页。1、急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。

2、慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍第十八页，共38页。实验室检查：轻度贫血、白细胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高。抗CCP阳性，关节液性状成炎性改变。关节镜下表现：滑膜充血、肥厚，关节内有漂浮的纤维素样渗出物。第十九页，共38页。早期阶段:从组织学看,滑膜发炎呈炎性细胞浸润;从临床看,病人有晨僵,关节疼痛肿胀、积液和活动受限;从X线片看,受累关节尚未显示结构改变早期药物治疗效果满意第二十页，共38页。一线药物包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药,扶它林、塞来昔布二线药物包括改变病情药和细胞毒药物,前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等后者有甲氨喋呤MTX、环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等三线药物即糖皮质激素,具有很强抗炎作用第四类为免疫治疗药物,随着免疫学和分子生物口服Ⅱ型胶原、抗CD单克隆抗体第二十一页，共38页。当药物治疗经过一段时间不能有效地控制病情、解除关节疼痛肿胀症状时,应考虑以滑膜切除为主的综合治疗,以阻止病情继续活动到破坏关节软骨。滑膜切除术的近期疗效十分明显,虽远期疗效尚有争议,第二十二页，共38页。痛风性关节炎痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。食物中嘌呤的含量规律：内脏＞肉、鱼＞干豆、坚果＞叶菜＞谷类＞淀粉类、水果。常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。第二十三页，共38页。痛风性关节炎X线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样缺损，边缘锐利。CT和MR：痛风石在CT表现为辉度不等斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低到中等信号块状影。第二十四页，共38页。关节镜下表现：滑膜增生，有晶体沉积于滑膜、半月板和软骨面上。第二十五页，共38页。三低一高，即低嘌呤饮食、减轻体重、低盐低脂膳食和大量饮水。

心理治疗物理治疗第二十六页，共38页。秋水仙碱非甾体类抗炎药糖皮质激素第二十七页，共38页。关节镜检查不仅可以明确诊断,而且还可以在早期行关节内清理术,尽可能地清除关节内沉积的酸盐结晶,并反复彻底冲洗关节腔,减轻关节内炎症反应,延缓晚期骨性关节炎的发生。第二十八页，共38页。色素绒毛结节性滑膜炎（pigmentedvillonodularsynovitis，PVNS）

是一种病因未明的发生于关节滑膜、腱鞘及滑囊的增殖性炎症反应性疾病,具有局部浸润，外伤常是诱因。有炎症和肿瘤两种性质的病理特性第二十九页，共38页。诊断主要依靠病理和关节镜下表现，由于症状不典型,没有特异性,MRI诊断意义较大。常延误诊断,而造成疾病过程很长。第三十页，共38页。强调临床、影像及病理三结合原则第三十一页，共38页。关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细菌培养阴性。X线：关节囊肿胀、密度增高或有结节状软组织影,囊状骨质侵蚀绕以硬化边MRI：特异性含铁血黄素低信号第三十二页，共38页。第三十三页，共38页。关节镜下表现：受累关节均滑膜肥厚、充血、水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、肥厚,并有绒毛和皱襞形成。绒毛呈暗红色或棕黄色,长者如珊瑚状,短者增殖融合呈结节样变,直径1～3cm不等,亦呈红棕色或黄褐色,中老年人伴有不同程度软骨退变。第三十四页，共38页。手术治疗为主,包括传统的切开手术,关节镜下滑膜切除术,关节镜下滑膜切除联合放射性滑膜切除术和关节镜下滑膜切除术联合外放射治疗。第三十五页，共38页。滑膜结核（synovialtuberculosis）常为单发，青壮年多见，多发滑膜较丰富的关节如膝关节单纯性滑膜结核缺乏特异性表现早期诊断十分困难，因结果此无法针对病因进行治疗从而转