2017年医院感染知识培训

医院感染管理基本知识护理部

2021/10/101

各位同仁：下午好！2021/10/102需要了解的主要内容：什么是医院感染、医院感染暴发医院消毒、灭菌手卫生医疗废物分类管理职业危害与防护2021/10/103

医院感染管理

医院感染管理医院感染概述医院感染管理医院感染监测抗感染药物与医院感染医院感染控制2021/10/104医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2021/10/105疑似医院感染爆发疑似医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2021/10/106部分医院感染

爆发事件回放医院感染暴发2021/10/107“眼球”事件2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件。该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致。

2021/10/108“眼球”事件从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。2021/10/1092001上海手术室医院感染

暴发流行事例

某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发

检测结果：15个无菌手术包有10个包检出致病菌大肠埃希菌2021/10/1010

2005年，宿州某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。2021/10/1011

西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从2008年8月28日到9月16日期间共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。

事件直接经济损失估算——3000万！2021/10/1012天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名患儿死亡。据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证病人安全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。死者家属分别获赔18万

医院感染暴发2021/10/10132009-件又一件让人震惊的感染事件

贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故确认64人7年前输血感染丙肝。被感染的64人中，43人需要抗病毒治疗，21人需定期随访目前，平塘县已落实162.6万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留！

2021/10/10142010年院感暴发事件频频曝光贵州14名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈!2010年9月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇——看上去快要愈合的伤口，皮肤下面其实已经感染化脓，不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为手术切口感染非结核分支杆菌。2021/10/1015汕头产妇切口感染事件2009年10月9日至12月27日，汕头潮阳区华侨医院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标-------2021/10/1016深圳妇儿医院产妇切口感染！

1998年4月3日～5月27日共手术292例，发生切口感染166例，切口感染率为56.85%.术后出现伤口红肿、化脓、溃烂且长时间不能治愈。患者感染的主要是“龟型分枝杆菌”。由于这一类感染极为罕见，国内外都缺乏成功医案，原因：浸泡手术器械进行灭菌的戊二醛浓度配制错误。2021/10/1017戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件的发生。2021/10/1018

46人索赔两千多万结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染

2021/10/1019感染后千疮百孔的手术切口2021/10/1020

确保病人及医护人员免遭医院感染

我们的责任护佑生命===来自设计-思考-行动四川安县桑枣中学，由于校长叶志平加固了豆腐渣教学楼,并且在4年里坚持组织学生紧急疏散演习，因此在大地震中全校师生无一伤亡2200余名教职员工，1分40秒安全撤离到学校操场。扁鹊的认识治病于未发——大哥治病于微发——二哥外科手术——扁鹊最重要的是——防患于未然《医院感染管理办法》2021/10/1021我国医院感染的法制时代有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件

2009-08-17法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》2021/10/1022我国医院感染的法制时代有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件

2009-08-17规范及标准2001年医院感染诊断标准(试行).doc2003年医疗废物分类目录.doc2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.doc2004年抗菌药物临床应用指导原则.doc2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）.doc2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).doc2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.doc2005年血液透析器复用操作规范.doc2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.doc2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.doc2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范.pdf

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.pdf

医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.pdf

医务人员手卫生规范.pdf

医院隔离技术规范.pdf

医院感染监测规范.pdf2012年医院空气净化规范2012年医疗机构消毒技术规范2021/10/1023医院感染的传播的3个环节医院感染管理办法部分知识感染源传播途径易感者2021/10/1024感染源医护传播易感人群感染源医护传播易感人群感染源环境传播易感人群感染源器械传播易感人群感染源诊疗传播易感人群感染源医疗传播易感人群感染源医疗传播易感人群

医院感染的传播链2021/10/1025无生命的环境是病原体的储存库！2021/10/1026感染传播途径2021/10/1027防止医院感染您应做什么？学习遵章2021/10/1028医务人员在院感管理中职责1.严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。3.保护自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的医院工作人员传染。4.掌握医院感染诊断标准。5.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填报医院感染病例登记表：发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理办,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。6.参加预防、控制医院感染知识的培训。7.工作人员自身感染时应接受合适的治疗,采取措施防止将自身感染传播给其他人,特别是病人。8.护士应监督无菌技术及卫生洗手等隔离预防技术的正确实施。2021/10/1029

掌握各部位医院感染诊断

2021/10/1030医院感染诊断标准

下列情况属于医院感染：

1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染2021/10/1031

2.本次感染直接与上次住院有关

3.在原有基础上出现其他部位新的感染（脓毒血症迁徙灶除外），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染

4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染.（经胎盘获得的感染不属于医院感染）2021/10/1032

5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染

6.医务人员在医院工作期间获得的感染2021/10/103334医院感染定义名词术语医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。包括：在住院期间发生的感染在医院内获得、出院后发生的感染不包括：入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2021/10/10341、上呼吸道感染：发热，体温>38℃超过2天，并伴有上呼吸道急性炎症表现。临床诊断基础上，咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原菌。（有荚膜的细菌或酵母样菌）注意：1、普通感冒或过敏所致的上呼吸道急性炎症不属于医院感染.2、使用抗菌药物，在病程记录中注明因何使用。2021/10/10352、下呼吸道感染：

有明显的临床症状和体征诊断并不难。注意：

1、慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。

2、复发复燃均不算医院感染。

3、及时留取标本行病原体检查或行X线胸片。2021/10/10363、泌尿系统感染1、临床症状和体征：患者出现尿道刺激症状，或有下腹触痛，伴有或不伴有发热。

2、尿检WBC数：男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野。

3、病原菌培养。注意：1、临床泌尿系感染70-80%与插管有关，除非必要，尽量不持续导尿。2、必须持续导尿的患者，1周以上留取标本行尿常规或病原体检查，及时发现有无感染。3、尿常规WBC数超过感染诊断标准个数时，及时留标本行病原体检查。2021/10/10374、手术部位感染包括：表浅手术切口感染深部手术切口感染器官腔隙感染2021/10/1038切口浅部组织感染诊断标准：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

1、切口浅部组织有化脓性液体。

2、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

3、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：

1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。

2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

3.感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

4.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染

5.引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感染。2021/10/1039注：会阴切口感染，为生殖道感染中的外阴切口感染。包皮环切术部位感染为生殖道感染的其它感染肛门周围手术部位感染属于肛周切口感染2021/10/1040切口深部组织感染诊断标准：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。

2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。注意：

1、同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；

2、经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。2021/10/1041器官/腔隙感染诊断标准：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：

1、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。2021/10/10425、血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：

※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。

※延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除理化因素所致。

※经血管介入性操作，发热>38C0，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断:导管尖端或血培养分离出有意义的病原微生物注意：有静脉置管的科室及时发现有无血管相关感染，发现感染及时上报。2021/10/10436、感染性腹泻临床诊断：符合下列3条之一即可诊断。

※急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上者。

※急性腹泻，便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

※急性腹泻伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。病原学诊断：常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。说明：应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。

2021/10/10447、皮肤软组织感染皮肤和软组织感染：皮肤有脓性分泌物、脓包、局部红肿热疼无其他原因解释。褥疮感染：局部有炎性表现，同时有脓性分泌物为褥疮感染。烧伤感染：患者出现发热、创面有脓性分泌物，焦痂迅速分离，烧伤边缘水肿。脐炎：新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。婴儿脓疱：2021/10/1045医院感染按其病原体来源分类交叉感染(外源性医院感染)病人和病人之间，病人和医务人员之间、病人和陪护人，探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物和卫生材料污染或院内场所消毒不严而引起的感染。

(环境感染)2021/10/1046医院感染按病原体来源的分类内源性的医院感染(带入感染)又称自身医院感染.是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染.2021/10/1047

医院感染分类

●按病原体来源分：外源性感染交叉感染内源性感染自身感染医院感染2021/10/1048外源性感染通过各种管理手段和监控措施的实施，大部分是可以预防的。内源性感染发病机制复杂，耐药菌株的不断出现，已成为现代医院感染管理中一个十分突出的问题，也日益引起人们广泛的关注。医院感染按病原体来源的分类2021/10/1049医院感染的特殊性医院内病原体种类多，来源广泛医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难污染环节多，控制难度大易感人群集中，感染后病死率高2021/10/1050

医院感染的流行过程感染源易感宿主传播途径发生医院感染必备的三个基本条件：特点：同时存在，相互联系时才导致感染。2021/10/1051医院感染的形成

感染源

已感染的患者及病原携带者

医院环境

动物感染源

患者自身

病原微生物自然生存繁殖及排出的场所或宿主2021/10/1052医院感染的形成

传播途径接触传播空气传播饮水饮食传播治疗传播

生物媒介传播

病原体从感染原传到易感宿主的途径和方式2021/10/1053病原体的变化20世纪30年代：革兰氏阳性球菌、葡萄球菌50年代：耐药金葡菌60年代：革兰氏阴性杆菌和真菌比例上升90年代以来：多样化，耐药和多重耐药球菌，新病原体，条件致病菌2021/10/1054二、医院感染发生的类型散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于24小时填表报告院感管理科。流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科。应在24小时内报告主管院长等。2021/10/1055医院感染的人群分布年龄分布：婴幼儿，老年人性别分布：泌尿道，女性多于男性职业分布：医务工作者疾病种类：肿瘤、血液系统疾病某些危险人群：介入治疗、有创性检验和治疗2021/10/1056医院感染发生相关的社会因素领导重视医院内交叉感染误诊：

潜伏期或潜伏期末的传染病人

不合理使用抗生素和抗菌制剂

90％的人群对青霉素不再敏感医院消毒和灭菌操作临床治疗方式的改变和老龄化

2021/10/1057医院感染后果：造成病人住院日的延长影响病床周转率加大病人、家庭、社会经济支出，影响病人的预后与安危，甚至影响医院的声誉与社会安定。2021/10/1058三、院感染诊断标准

医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。2021/10/1059医院感染的诊断标准有明显潜伏期的疾病，自入院第一天起，超过平均潜伏期后而发生的感染对无明显潜伏期的疾病，发生在入院后48小时后的感染本次感染与上次住院直接有关在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养到新的病原体新生儿在经产道时发生的感染2021/10/1060下列情况属于医院感染

1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.本次感染直接与上次住院有关。

2021/10/1061下列情况属于医院感染3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。2021/10/1062下列情况属于医院感染5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。2021/10/1063下列情况不属于医院感染皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。2021/10/1064医院感染的分类诊断标准泌尿道感染：下呼吸道感染胃肠道感染心血管感染烧伤感染术后伤口感染皮肤感染腹腔内感染等2021/10/1065医院感染的分类诊断标准泌尿道感染：下呼吸道感染胃肠道感染心血管感染烧伤感染术后伤口感染皮肤感染腹腔内感染等2021/10/1066医院感染暴发流行的常见类型败血症 20％胃肠道感染 18％皮肤感染 13％肺炎 12％手术切口感染 10％肝炎 7％泌尿道感染 5％脑膜炎 5％其他 10％2021/10/1067创口包括外科手术切口或意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤、软组织感染诊断标准切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于切口感染切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染说明之一2021/10/1068切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于医院感染。引流管口感染不属于切口感染，归入皮肤软组织感染。手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。经切口引流所致器官或腔隙感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，也可诊断说明之二2021/10/1069《医院感染暴发报告及处置管理规范》

第三章

报告程序

第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上疑似医院感染暴发；（二）3例以上医院感染暴发。第十三条医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，（一）10例以上的医院感染暴发；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2021/10/1070创口包括外科手术切口或意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤、软组织感染诊断标准切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于切口感染切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染说明之一2021/10/1071我们的职责：熟练掌握各部位的医院感染诊断标准；发生医院感染及时上报；医院感染病例及时留取标本行病原体检查及药敏试验，采取防控措施，防止蔓延；发生医院感染暴发，及时上报，协助调查；本科室不出现漏报病例。2021/10/1072

多重耐药菌预防控制合理使用抗菌药物2021/10/1073超级细菌蔓延全球

10年内无药可治2021/10/1074多重耐药菌定义多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)

耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。2021/10/1075预防与控制措施知晓本科室每一位多重耐药菌病例及时查看检验报告，发现多重耐药菌及时下“接触隔离”医嘱在检查申请单、手术通知单、转入转出交接单注明“多重耐药菌”隔离措施：对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。一般诊疗用具专用手卫生：五个时刻职业防护：接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生合理使用抗菌药物，了解本科室常见的病原微生物及多重耐药菌种类，药敏结果未回按照耐药预警信息用药做好登记2021/10/1076抗菌药物使用频次注意:抗菌药物使用按照其时间依赖性、浓度依赖性用药。时间依赖性用药需要一天多次给药，医嘱为q6h、q8h、q12h,禁止bid。认真阅读药剂科下发我院35种抗菌药物的使用说明。2021/10/1077我们的职责：严格执行多重耐药菌预防控制措施抗菌药物合理、正确使用，减少耐药菌的发生；按照《抗菌药物整治方案》中指标的要求，合理使用抗菌药物，达到卫生部的抗菌药物使用指标；感染性疾病、使用限制级、特殊级抗菌药物必须留取标本送检；Ⅰ类手术切口用药品种参照药剂科下发的”常用手术预防用抗菌药物表”2021/10/1078

正确执行手卫生

2021/10/1079预防和控制多重耐药菌的传播—洗手最简单、最有效、最方便、最经济严格实施正确的洗手规则可减少医院感染20~30％2021/10/1080《二级综合医院评审标准实施细则》手卫生3款，核心条款1款为单项否决条款，即不再对医疗机构进行评审2021/10/1081第三章：患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。

【B】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。

2021/10/1082四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。2021/10/10833.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（★）【C】级对员工提供手卫生培训有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%

抽查3个科室、6名医务人员3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求2021/10/1084第四章：医疗质量安全管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进4.19.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。

【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。

【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≧80%2021/10/1085手卫生贯穿整个检查过程！暗查的方式观察医务人员手卫生：病房及门诊各科室，全体医务人员各项操作包括接触病人前后、接触污染的物品、体液及环境后、无菌操作前等。出入重症监护病房三级查房应急演练考核医疗操作。。。。。。。2021/10/1086

WS

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T310-2009医务人员手卫生规范

2009-04-01发布2009-12-01实施中华人民共和国卫生部发布2021/10/108788术语和定义手卫生——为洗手、卫生手消毒或外科手消毒的总称。洗手——医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒——医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。。

外科手消毒——外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。2021/10/1088清洁剂速干手消毒剂2021/10/1089使用洗手液2021/10/1090洗手与卫生手消毒方法应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2021/10/1091

洗手或使用速干手消毒剂的指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。2个前（保护处理对象）；

3个前后(保护双方)；3个后（污染接触后）2021/10/1092手卫生的五个时刻2021/10/1093“先洗手，后卫生手消毒”的指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。洗消2021/10/1094Dr.HUBijie95第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦

第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六步洗手法2021/10/1095

外科洗手与手消毒方法应遵循以下原则：先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒。洗手消毒2021/10/1096外科洗手方法与要求洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min

；双手前臂上臂下1/3清洗冲洗擦干消毒2~6分钟2021/10/1097我们的职责：掌握手卫生的六个指征，严格执行手卫生；正确掌握七步洗手方法；确保病人的病菌未通过我们的手传播给其他病人或私自带回自己家中。2021/10/1098医疗废物规范管理2021/10/1099医疗废物相关法律定义

医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2021/10/10100医疗废物分类、收集要求感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物2023/5/101012021/10/10101携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物被病人血液、体液、排泄物污染的物品:棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾;病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液;各种废弃的医学标本;废弃的血液、血清;使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。感染性废物（各科室）2023/5/101022021/10/10102诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。病理性废物（手术室）1032021/10/10103能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。损伤性废物（各科室）1042021/10/10104过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、