口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表

附表1口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台一、医疗机构基本情况1．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）（）否（二、人员情况是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）①未取得《医师资格证书》名②已取得《医师资格证书》但未注册名③未变更执业地点名④助理医师单独执业⑤未取得《护士执业证书》 名，未注名⑥其他未取得相应资质卫生技术人员 三、规范化诊所建设情况是否已达到规范化诊所要求。是（）否（）检查人员: 检查时间：附表2口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表医疗机构名称： 口腔综合治疗台： 台（一）口腔综合治疗台至少设1台口腔综合治疗台。是否（二）人员152141名具有口腔主治医师以上专业技131（三）房屋1302259（四）设备基本设备（实际配备的仪器打勾）光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。急救设备。（实际配备的仪器打勾）氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。每口腔综合治疗台单元设备。（实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（111个）1台，高速和低速牙科11111（五检查人员: 检查时间：附表4口腔诊所（科）、门诊部依法执业检查情况汇总报表市卫生监督所（局）是否下发专项整治方案（） 此次专项整治共检查口腔诊疗机（括无《医疗机构执业许可证》） 家辖区内取得《医疗机构执业许可证》口腔诊所 家；口腔门诊部 家；一以下医疗机构口腔科 家通过规范化诊所验收的口腔诊所 检查情况

取缔和行政处罚情况违法执业情况未取得《医疗机构执业许可证》家数超范围执业家数未按期校验家数聘用非卫生技术人员家数医师无《医师执业证书》单独执业人数医师超范围执业人数医师未变更执业地点执业人数助理医师单独执业人数护士未取得《护士执业证书》单独执业人数

基本标准符合情况一致家数要求家数要求家数房屋面积不符合要求家数综合治疗台面积不符合要求家数数数设备不符合要求家数范不健全家数

取缔和行政处罚家数取缔家数吊销执业许可证家数没收药品器械家数没收违法所得（万元）罚款（万元）移送公安案件数追究刑事责任人数通报非法行医数曝光非法行医数附表5口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数（一）制度、布局是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是 否是否有疫情报告登记本：有无疫情报告卡：有无是否建立、健全消毒管理责任制：是否消毒工作是否专人负责：是否（二）消毒隔离措施进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”：是否接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的手机、车针、洁治器等各类诊疗器械使用前是否灭菌：是否；灭菌的器械、方法为接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法为接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法为是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期内使用：是否是否重复使用一次性医疗用品：是否（机械清洗（）（三）消毒与灭菌效果监测是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是否使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是 否使用的消毒剂消毒器械是否有生产企业卫生许可证卫生许可批件或卫生全评价报告：是否 是否在有效期内：是否（四）个人防护对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是否医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是否可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜：是否（五）手卫生毒：是否检查人员: 检查时间：附表6口腔诊所（科）、门诊部医疗废物监督检查用表医疗机构名称： 类别： 口腔综合治疗台数是否建立健全医疗废物管理制度：是否是否有专（兼）职人员：是否是否对有关人员进行相关知识培训：是否取职业卫生防护措施：是否医疗废物是否实行分类收集：是否医疗废物是否使用专用包装物或者容器：是否医疗废物暂存处是否为露天：是否医疗废物暂存处是否有警示标识：有无医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求：是否是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是否有无利器盒：有无 盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是否医疗废物处理方式：集中处理（）交付处理的单位自行处置（）处置的方法 是否符合要求：是否有无污水处理设施(或站)污水处理是否开展消毒效果监测并有记录：有无检查人员: 检查时间：附表7口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查情况汇总报表市卫生监督（局） 单位（盖章）：机构类别

一级医

乡镇卫

社区卫生服务

综合门口腔门

口腔诊院（家）

中心构

诊部 诊

（家）检查内容辖区内单位总数检查单位数诊疗区域和器械清洗、消毒区域未分开无疫情报告登记本无疫情报告卡消毒工作无专人负责毒或灭菌7.进入人体无菌组织的诊疗器械未达到灭菌效果8.毒效果一次性医疗用品重复使用式为手工刷洗口腔诊疗器械清洗方式为机械清洗与灭菌效果监测化学消毒剂未开展浓度监测消毒剂不符合要求个人防护不符合要求手卫生不符合要求医疗废物处置没有专

（家）

（家）

（家）（家）（兼）职人员（兼）职人员医疗废物未使用专用包装物及容器（暂存点）不符合规定医疗废物运送工具的消毒和清洁不符合要求24.放医疗废物将医疗废物混入其他废物和生活垃圾个人防护不符合要求盛放锐器的容器未密闭、防刺废物交处置中实行心处置的集中处置废物交代收机构收集的有买卖医疗废物33.污水处理没有消毒效果监测注：实施医疗废物集中处置单位，第13项可缺项处理。填表人 联系电话填表日期 审核人附表8口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查处罚情况统计表市卫生