抗菌学课件：血流感染诊断治疗现状及进展

血流感染诊断治疗现状及进展复旦大学附属华山医院内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗

Bloodstreaminfection,BSI

Definition&criteriaBacteremiaandfungemiaarestatesinwhichbacteriaandfungi,respectively,circulatethroughthevascularsystem,asconfirmedbybloodculture血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）入侵血流所引起的血液感染为败血症与菌血症统称菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染分类原发性血流感染继发性血流感染社区获得性血流感染医院获得性血流感染单数菌血流感染复数菌血流感染复杂性血流感染非复杂性血流感染ClassificationofBacteremiaCommunity-acquiredNosocomialHealthcare-associatedBacteremiaindwellingcathetersHDreceivingotheroutpatienttherapyWoundcarenursinghomeresidents非复杂性血流感染血培养阳性并具有以下情况：除外心内膜炎；无植入人工装置；初始血培养2-4天后随访转阴；进行有效治疗后72小时内退热；无迁徙病灶导管相关血流感染

Catheter-relatedbloodstreaminfection菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除导管外无其他病灶。患者符合以下至少一项：导管半定量培养＞15CFU，或定量培养＞102CFU，导管和外周血培养出相同病原；导管与血标本定量培养比值＞3:1CFU/mL；阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗血流感染：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡血流感染在10年间增加了139％非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1.DMarch2003report3.MedtapInternational2.CritCareMed2001;29:1303-104.SocietyforCriticalCareMedicine(pressrelease2004)CRBSI流行病学MajorityofcasesassociatedwithCVCsAvg.rateof5.3CRBSIper1,000catheterdays¹Estimated250,000casesannually²ICU=80,000casesCosts=$25,000/caseAnnualcost=$6.25billionMortalityrangesfrom12%-35%¹,²单病原HA-BSI发病率及病死率PathegensBSIsPer10000admissionsCrudemortality%TotalICUNon-ICUCoNS15.820.725.713.8S.aureus10.325.434.418.9Enterococcusspp.4.833.943.024.0Candidaspp.4.639.247.129.0E.Coli2.822.433.916.9Klebsiellaspp.2.427.637.420.3P.aeruginosa2.138.747.927.6Enterobacterspp.1.926.732.518.0Serratiaspp.0.927.433.917.1A.baumannii0.634.043.416.3CID2004,39:309-17,USA49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查FactorsAssociatedwithHighestMortalityRespiratory>abdominal>urinaryNosocomialinfectionHypotension,anuriaIsolationofenterococciorfungiGram-negativebacteremia,polymicrobialBodytemperaturelowerthan38℃Age>40Underlyingillness:cirrhosisormalignancy全国医院感染监控网对医院获得BSI调查

(中华医学杂志2003，83:395-98)98.7－01.12住院患者488+万，30+所医院发病：医院内BSI2371例次，发病率48.6/10万EpidemiologyofBloodstreamInfections

血流感染的流行病学革兰阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA）真菌血症呈上升趋势（特别是念珠菌）革兰阴性菌感染基本稳定,但耐药菌增多（CRE问题）厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势Martinetal.NEJM2003;348:1546-54.美国脓毒血症流行病学1979-2000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungusGram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungus内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗社区获得血流感染来自非洲的荟萃分析：回顾性研究：22个研究，58296个病人其中成人15166人发生2051（14%）血流感染儿童43130发生3527（8%）血流感染病原体：成人最常见的为沙门菌属，其中58%为非伤寒沙门菌儿童最常见的为肺炎链球菌；其他有金葡菌531（9.5%）大肠埃希菌412（7.3%）社区获得血流感染南亚和东南亚发展中国家：1990-201019772个研究，最后仅17个研究入选病人因发热入院行血培养阳性，阳性率9%（1%~51%）（3506/40644）12%成人1784/143867%儿童1722/26258发病率：分离的病原体1分离的病原体2医院获得性血流感染病原菌MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655单病原HA-BSI病原菌分布%CID2004,39:309-17,USA49所医院，1995.3-2002.9,24179例医院BSI前瞻调查1997－2002BSI首9位病原菌分布*1997-2002SENTRYprogram.DiagnMicrobialInfectDis2004,50:59-69%血流感染的病原菌分布（CHINET2010-2012)

李光辉等中国感染与化疗杂志2012-2014年（CHINET)ICU血流感染的微生物检出状况CurrOpinCritCare2012,18:479–48628ICU血流感染的病原菌Timsitetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:489病原菌耐药性呈增高趋势MRSA或MRSEVRE产ESBLs肠杆菌科细菌MDR、PDR不动杆菌MDR、PDR铜绿假单胞菌内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗2005-2014年CHINET金葡菌中MRSA检出率2012年CHINET血标本MSSA与MRSA的耐药率（%）MRSA占50.8%略高于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本MSCNS与MRCNS的耐药率（%）MRCNS占61.7%低于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINET

VRE检出率36李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481VRE3.5%,高于同期所有标本的检出率2012年CHINET血标本肠球菌属的耐药率（%）2012年CHINET血标本链球菌属的耐药率（%）李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本肺炎链球菌的耐药率（%）CHINET2005～2014CRE的检出情况

中国感染与化疗杂志.2008;8:1-9;2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334;2011;11:321-329*。2005-2014年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌

碳青霉烯类耐药率（%）2012年CHINET血标本大肠埃希菌的耐药率（%）李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本克雷伯菌属的耐药率（%）CRKP占11.6%,略高于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本肠杆菌属的耐药率（%）CRE占2.4%略低于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本沙门菌属的耐药率（%）李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本2711株肠杆菌科细菌的耐药率（%）李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINET耐药监测不动杆菌属

碳青霉烯类耐药率（%）year%耐药率2012年CHINET血标本不动杆菌属的耐药率（%）CRAB占71.6%,高于同期所有标本的检出率李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812005-2014年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌

对碳青霉烯类的耐药率（%）2012年CHINET血标本铜绿假单胞菌的耐药率（%）CRPA占29.1%，与同期所有标本的检出率相仿李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本伯克霍尔德菌属的耐药率（%）李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-4812012年CHINET血标本994株非发酵菌的耐药率（%）李光辉等中国感染与化疗杂志2014;14(6):474-481内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养诊断如脓毒症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、发热体温>38℃或<36℃,并伴有下列情况之一者有入侵门户或迁徒病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；诊断确诊血流感染有赖于血培养阳性血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如CNS、微球菌、杆菌属、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染，但下列情况具有意义留置静脉导管患者单次或多次培养阳性；未留置静脉导管患者多次培养阳性；患者有明显脓毒症表现；除导管外无其他明显脓毒症原因血培养“阳性”结果解读血流感染:

不太可能

不肯定很可能

金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型有临床意义的前10位细菌

(WeinsteinMPetal.ClinClinInfectInfectDisDis,24:584,584602,1997)-Microorganism(No.ofIsolates)No.(%)ofIsolatesperIndicatedCategoryTruePathogenContaminentUnknownPropionibacteriumacnes(48)048(100)0Corynebacteriumspp.(53)1(1.9)51(96.2)1(1.9)Bacillusspp.(12)1(8.3)11(91.7)0CoNS(703)87(12.4)575(81.9)41(5.8)Viridansstreptococci(71)27(38.0)35(49.3)9(12.7)Gram-positiveanaerobesincludingClostridiumspp.(35)19(54.3)15(42.8)1(2.9)Otherstreptococci(31)21(67.7)6(19.4)4(12.9)Enterococcusspp.(93)65(69.9)15(16.1)13(14.0)血培养污染率高的前8位细菌

(1990-1993):CID1997

ContaminantSepticShock

MetastaticInfection

ResistanceS.aureus Rare 3+ 4+ 4+ CoagNegStaph 4+ Rare 1+* 4+ Enterococcus 1+ 1+1+* 4+Gramnegative Rare 4+ 1+ 4+Candida: Normalhost 1+ Rare1+* 1+

Compromisedhost1+ 1+2 3+ *PrimarilywithintravascularforeignbodiesOrganismscausingBloodstreamInfectionsPatternsofpositivityinsequentialbloodculturesasanaidtothedifferentiationofclinicallyimportantinfectionversuscontaminationCLINICALSIGNIFICANCEOFStaphylococcusepidermidisPositivePredictiveValue(%)

5520985

Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333内容定义流行病学病原菌分布药物敏感性诊断抗感染治疗抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌滴度宜1:8以上，至少1:4治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量疗程宜较长，一般体温平后7～10d，有迁徙病灶者酌情延长DecisiontreeincludingmaindeterminantsguidingthechoiceofthemostappropriateantimicrobialtherapyBMCInfectiousDiseases2014,14:489治疗血流感染的注意事项血培养阳性患者应依据体外药敏结果予以针对性抗菌药物治疗；获取细菌培养及药敏报告后24h内应评估经验治疗是否恰当；当BSI合并脑膜炎时，所选用药物必须能透过血脑屏障；患者避免应用有过敏反应及其它严重ADR的药物；治疗MDR感染需联合用药，必要时需加作药敏试验；部分BSI患者（例如粒细胞缺乏、IE或免疫缺陷患者）需联合治疗；少数情况下，药敏报告敏感无临床相关性。例如，MRSA需报告对所有β内酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何经验性抗感染治疗的依据

BasisforEmpiricalTherapy应当参考：流行病学：病原菌分布及敏感性危险因素原发病诊断革兰染色涂片显色培养基筛选

经验治疗新生儿血流感染早期发病（1周内）常见病原菌为B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。晚期发病（1~4周）常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。如疑为金葡菌加用万古霉素。热病2014

p61-63经验治疗儿童血流感染病原菌：主要为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血杆菌少见原发病灶：多为脑膜炎或肺炎经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素；亦可选用氨曲南+利奈唑胺热病2014

p61-63经验治疗成人危及生命的血流感染如无明显感染灶，则抗菌治疗需覆盖需氧GNB、GPC和其它病原菌经验治疗：碳青霉烯类或PIP/TAZ+万古霉素，亦可选用达托霉素+头孢吡肟或PIP/TAZ或TC/CL热病2014

p61-63SuggestedempiricalantimicrobialtreatmentofbloodstreaminfectionsaccordingtosourceofinfectionandplaceofacquisitionBMCInfectiousDiseases2014,14:489经验治疗粒细胞缺乏患者败血症的常见病原菌为包括铜绿假单胞菌在内的需氧GNB、葡萄球菌、链球菌属，以及念珠菌经验治疗选用头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、PIP/TAZ有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉素热病2014

p61-63导管相关感染处理一般原则MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA的MIC≥2mg/L,可考虑替换为达托霉素。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗。根据当地抗生素敏感性和疾病严重程度,决定经验治疗是否覆盖GNB。粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症、或MDR定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR

GNB，如铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145ManagementofCRBSIsTreatmentofchoice:RemovethecatheterSystemicantibioticsAntibioticlocktherapyFurtherdiagnosticsPatient&organismspecificMermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32:249-72.RosenAB,etal.AnnInternMed.1999;130:810-20.FowlerVG,etal.JAmCol.Cardiol.1997;30:1072-78.针对性病原体治疗使经验治疗更加有效患者?病因

?耐药

?GPC治疗推荐ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofIntravascularCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebytheInfectiousDiseaesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDisease2009;49:145MRSA指南:患有菌血症的成人1推荐的治疗持续时间非复杂性菌血症–至少2周（血培养阳性并具有以下情况：除外心内膜炎；无植入人工装置；初始血培养2-4天后随访无MRSA生长；进行有效治疗后72小时内退热；无迁徙病灶）复杂性菌血症–4-6周自患有菌血症或自体瓣膜感染性心内膜炎的成人的抗菌治疗选择汇总治疗成人用量等级*评论万古霉素15-20mg/kg/剂IVq8-12hA-II不建议在万古霉素中加入庆大霉素(A-II)或利福平(A-I)达托霉素6mg/kg/剂IVQDA-I一些专家建议使用更高剂量，8-10mg/kg/天IVQD(B-III)*推荐度和证据等级分类1.LiuC,BayerA,ofAmericaforthe药剂ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsin成人sandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4[Epubaheadofprint]万古霉素是此类治疗的主流治疗药物达托霉素是万古霉素的替代治疗药物1.LiuC,BayerA,CosgroveSEetal.ClinicalpracticeguidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaforthe药剂ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsin成人sandchildren.ClinInfectDis.2011Jan4[Epubaheadofprint]ESCMID/ISC专家共识-MRSA血流感染的治疗策略GouldIM,CaudaR,EspositoS,etal.Managementofseriousmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections:whatarethelimits?IntJAntimicrobAgents2011;37:202-209MRSA感染一线治疗二线治疗菌血症/心内膜炎经验性治疗万古霉素：初始治疗的标准选择，尤其当：感染并不致命aMIC≤1mg/L或未知对于严重感染，应加用半合成青霉素以覆盖MSSA满足下列情况时，应改为达托霉素b：治疗反应缓慢复杂性