鼻窦炎抗菌治疗新进展

鼻窦炎抗菌治疗新进展第1页，共39页，2023年，2月20日，星期四目录鼻窦炎的危害鼻窦炎的抗菌治疗原则抗菌药物的选择第2页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎的发病率美国2006年有3千多万18岁以上成年人患鼻窦炎1占美国人口14%因空气质量下降，发病率逐年升高我国城市人口鼻窦炎的发病率大约在5-15%

21.NationalCenterforHealthStatistics/nchs/fastats/sinuses.htm2.中华耳鼻喉-头颈外科网/第3页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎给社会带来的负担AHRQ的报告:估计美国每年花费5.8亿美元用于治疗鼻窦炎1鼻窦炎在需处方抗生素疾病中排第五212%的抗生素处方用于治疗鼻窦炎3MEDSTAT调研：1990~1992年间，鼻窦炎患者活动受限达7千3百万天4因误工间接导致的损失或生产力降低与医疗费用相比更为巨大1.LauJ,ZuckerD,EngelsEA,etal.Diagnosisandtreatmentofacutebacterialrhinosinusitis.InEvidenceReport/TechnologyAssessment,Vol.9.Rockville,MD:AgencyforHealthCarePolicyandResearch,1–18,1999.2.McCaigLF,andHughesJM.Trendsinantimicrobialdrugprescribingamongoffice-basedphysiciansintheUnitedStates.JAMA273):214–219,1995.3.GonzalesR,SteinerJF,SandeMA.Antibioticprescribingforadultswithcolds,upperrespiratorytractinfections,andbronchitisbyambulatorycarephysicians.JAMA.1997;278:901-4.4.KalinerMA,OsguthorpeJD,FiremanP,etal.Sinusitis:Benchtobedside:Currentfindings,futuredirections.OtolaryngolHeadNeckSurg(suppl)116:1–20,1997.第4页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎给患者带来的痛苦——症状鼻窦炎发病的临床症状各异，危害极大急性鼻窦炎1

：鼻塞流涕(前鼻孔滴漏或后鼻孔滴漏)面部疼痛和满胀感嗅觉减退或消失慢性鼻窦炎1

：鼻堵塞面部疼痛或满胀感变色的鼻腔分泌物或后鼻孔滴漏嗅觉减退或丧失1.KimWAh-See.英国医学杂志中文版.2007;10(3):161-164.2.ReprintedfromAustralianFamilyPhysician.2008;37(4):306-310.第5页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎给患者带来的痛苦——并发症框内并发症框格前蜂窝织炎、框内蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿，眶内壁与眶骨膜下积脓、框内脓肿、球后视神经炎颅内并发症硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦炎其他疾病咽炎、扁桃体炎反复发作、中耳炎、顽固性气管炎、支气管炎和支气管扩张、支气管哮喘、胃肠功能紊乱鼻咽癌第6页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎对生活质量的影响鼻窦炎的症状导致了患者生存质量(QOL)明显降低1,2国际上开发了很多评价鼻窦炎患者QOL的量表3SF-36、RSOM-31、SNOT-20、RSDI、RhinoQolGliklich等4使用SF-36调查显示慢性鼻窦炎患者QOL计分：1.MetsonRB.Laryngoscope2000;3:24–28.2.AlobidI.Allergy2005;60:452–458.3.

C.M.vanOene.Allergy.2007,62:1359-1371.4.GliklichRE.OtolaryngolHeadNeckSurg.1995,113:104-109.躯体疼痛社会功能活力总体健康充血性心力衰竭心绞痛慢性阻塞性肺病背脊疼痛等慢性病患者普通人群显著低于显著低于第7页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎对生活质量的影响国内研究：使用SNOT-20量表的研究1显示，影响QOL的主要问题是：必须擤鼻涕、流黏稠鼻涕、头晕和鼻涕向后流注意力不集中、缺乏高质量睡眠使用SF-36量表的研究2发现病史对患者QOL影响最大，病史越长，其QOL越低：患者长期鼻塞、流涕等症状，造成鼻腔通气引流不良引起睡眠障碍、注意力不集中等生理影响并且妨碍社交功能，也在心理健康方面造成很大影响1.左可军,许庚,史剑波,等.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者的生存质量调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2OO6,41(10):748-752.2.张永波,王启荣,古林涛,等.慢性鼻窦炎鼻息肉生活质量评估及影响因素分析.山东大学学报(医学版).2007,45(11):1178-81.第8页，共39页，2023年，2月20日，星期四目录鼻窦炎的危害鼻窦炎的抗菌治疗原则抗菌药物的选择第9页，共39页，2023年，2月20日，星期四是否需要抗菌治疗？2007年Otolaryngology–HeadandNeckSurgery一篇系统综述1，2008年LancetInfectDis2和Lancet3各发表了一篇荟萃分析，探讨鼻窦炎治疗是否需要抗生素1.RichardM.Rosenfeld,etal.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery.2007,137:S32-S45.2.MatthewEFalagas,etal.LancetInfectDis.2008,8:543–52.3.JimYoung,etal.Lancet.2008,371:908–14.治愈荟萃分析结论：应用抗菌药物效果优于安慰剂组第10页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎患者病原体变迁情况患者比例%时间病毒需氧菌厌氧菌ItzhakBrook.Currentissuesinthemanagementofacutebacterialsinusitisinchildren.InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology.2007,71:1653-1661.第11页，共39页，2023年，2月20日，星期四使用抗生素治疗更早缓解症状DanMerenstein.Areantibioticsbeneficialforpatientswithsinusitiscomplaints?Arandomizeddouble-blindclinicaltrial.TheJournalofFamilyPractice.2005,54(2):144-151.第12页，共39页，2023年，2月20日，星期四抗菌治疗的必要性美国每年有2千万急性细菌性鼻窦炎病例容易导致严重的后遗症：包括脑膜炎、脑脓肿、眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿11.RichardM.Rosenfeld,etal.Clinicalpracticeguideline:Adultsinusitis.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery.2007,137:S1-S31.第13页，共39页，2023年，2月20日，星期四抗菌药物应用遵循3R原则RightPatient合适的患者正确的抗菌药物RightAntibiotic细菌性鼻窦炎莫西沙星恰当的时机RightTime经验治疗第14页，共39页，2023年，2月20日，星期四由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，鼻炎时，鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也常因鼻炎引起。因此，目前推荐使用的名词是鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)，以替代鼻窦炎一词第15页，共39页，2023年，2月20日，星期四鼻窦炎的分类2007年美国SAHP临床指南1将鼻窦炎分为3类：急性鼻-鼻窦炎病毒性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎亚急性鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎和复发性急性鼻-鼻窦炎1.RichardM.Rosenfeld,etal.Clinicalpracticeguideline:Adultsinusitis.Otolaryngology–HeadandNeckSurgery.2007,137:S1-S31.第16页，共39页，2023年，2月20日，星期四急性鼻窦炎主要致病菌组成HuangWH.AmJRhinol.2004Nov-Dec;18(6):387-91.（包括厌氧菌）第17页，共39页，2023年，2月20日，星期四随着肺炎链球菌等菌株耐药率的增加混合感染多见，合并厌氧菌比例较高经验性选择抗菌药物治疗呼吸道感染包括急性细菌性鼻窦炎面临重大挑战JackB.AnonClinInfectDis.2005;41:S167–76.第18页，共39页，2023年，2月20日，星期四来自全球8项随机对照临床试验Meta分析比较呼吸喹诺酮和β-内酰胺类对急性鼻窦炎的疗效结论：在临床可评价的患者中应用呼吸喹诺酮更易获得临床成功(OR1.29,95%CI1.03–1.63)KarageorgopoulosDE,etal.Fluoroquinolonescomparedwithbeta-lactamantibioticsforthetreatmentofacutebacterialsinusitis:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.CMAJ.2008,178(7):845-54.莫西沙星VS

阿莫西林第19页，共39页，2023年，2月20日，星期四经验性抗菌治疗RightPatient合适的患者正确的抗菌药物RightAntibiotic鼻窦炎莫西沙星恰当的时机RightTime经验治疗第20页，共39页，2023年，2月20日，星期四急性细菌性鼻窦炎治疗不当的转归急性细菌性鼻窦炎危害：急性细菌性鼻窦炎若未治疗或治疗不当可造成不可逆转的改变及转变为慢性鼻窦炎1急性细菌性鼻窦炎易导致患者生活质量下降；同时增加患者经济负担21、SIEGERTR.etal.RESPIRATORYMEDICINE.2000;94:337-344.2、J.M.KLOSSEKetal.IntJClinPract.2005;59:230-238.3、MajimaYetal.AmJMed.2004;117(9A)20s-25s.慢性鼻窦炎的危害：慢性鼻窦炎严重影响患者生活质量慢性鼻窦炎常合并有获得性免疫缺陷症、囊性纤维化和哮喘，对于临床治疗是严峻的挑战3急性鼻窦炎迁延为慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎需规范化综合治疗第21页，共39页，2023年，2月20日，星期四慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念慢性鼻窦炎规范治疗由手术前、后系统的全身和局部药物治疗、正确手术方式的选择、连续的手术后随访和处理构成的综合性治疗过程手术目标和基本原则为粘膜炎症的良性转归创造符合生理需求的局部环境为目标结构重建、清除病变、改善通气、通畅引流、黏膜保留为手术基本原则特殊注意不能寄希望于单纯依靠手术的方式解决，手术本身并不能直接治疗炎症慢性鼻窦炎药物治疗后第22页，共39页，2023年，2月20日，星期四慢性鼻窦炎规范化综合治疗的概念时间概念手术前期(术前准备期)：7-14天手术中期(住院治疗期)：8-10天手术后期(术后随访期)：3-6月药物种类抗菌药物(莫西沙星、阿莫西林+克拉维酸、二代头孢)不提倡多种抗菌药物联合使用使用时间：术后2周停药全身糖皮质激素：一般情况下出院停药局部糖皮质激素：(3-6个月)内舒拿、雷诺考特、辅舒良全身\局部抗组胺药物：开思亭、恩理司、爱赛平等黏液促排剂(3个月)：吉诺通等中药类：鼻渊舒等(3个月)局部处理鼻内镜随访、局部清理的时机和技术第23页，共39页，2023年，2月20日，星期四经验性选择抗菌药物的原因由于缺乏充分的目标治疗的依据，其中最重要的是临床微生物学检查结果滞后合理经验性选择抗菌药物的意义及时、快速控制病情减轻病情对患者QOL的影响避免不必要的经济消耗1(过度治疗引起浪费或治疗保守延误时机引起浪费)1.YoshimiAnzai,etal.Thecost-effectivenessofthemanagementofacutesinusitis.AmJRhinol.2007,21:444-451.第24页，共39页，2023年，2月20日，星期四选择正确的抗菌药物RightPatient合适的患者正确的抗菌药物RightAntibiotic鼻窦炎莫西沙星恰当的时机RightTime经验治疗第25页，共39页，2023年，2月20日，星期四目录鼻窦炎的危害鼻窦炎的抗菌治疗原则抗菌药物的选择第26页，共39页，2023年，2月20日，星期四合理选择抗菌药物原则能够全面覆盖相应常见致病菌，耐药率低或不易发生耐药感染部位药物组织浓度高临床有效率高给药途径简易、安全、药物相互作用少第27页，共39页，2023年，2月20日，星期四常用抗菌药物MIC90(mg/L)肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌厌氧消化链球菌脆弱拟杆菌PSSPPISPPRSP莫西沙星50.1250.12510.258左氧氟沙星2240.25140.5＞16头孢克洛----16---头孢曲松0.51482128--头孢吡肟0.250.5111---1、王睿.等，ChinJLabMed.2004，27(11):739-746。2、EllieJC,etal.Antimicrob.AgentsChemother.2006;50:148-155.PSSP：青霉素敏感肺炎链球菌；PISP：青霉素中介肺炎链球菌；PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌；－：研究中未测定或无活性。莫西沙星广谱覆盖常见致病菌第28页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星在鼻窦组织中浓度较高浓度(μg/ml)一项研究显示：给药3小时及4小时后，莫西沙星在鼻窦中具有很高的药物浓度11.BorgesDinisetal.AnnOtolRhinolLaryngol.2004;113:142-146.一项对20例需进行外科手术治疗的慢性鼻窦炎患者进行的随机、开放、单中心研究，分别于术前3小时及4小时给予莫西沙星400mg，随后评价药物在血浆及鼻窦中的浓度。第29页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星快速、有效清除致病菌

－SPEED研究细菌清除率(%)12/1818/1817/1822/2323/2323/237/77/77/741/4848/4847/48使用莫西沙星治疗2、3、4天时，基线各种急性鼻窦炎致病菌的清除率HoracioArizaetal.BMCEar,NoseandThroatDisorders.2006,6:8一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选192例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星400mg，1次/日，口服；于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间第30页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎疗效卓越

－SPEED研究治疗成功率(％)150/16236/38莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎的成功率可达94.7%HoracioArizaetal.BMCEar,NoseandThroatDisorders.2006,6:8一项前瞻性、单组、开放、多中心研究，共入选192例影像学和临床证实为急性鼻窦炎的成年患者，给予莫西沙星400mg，1次/日，口服；于治疗前和治疗后2、3、4天使用鼻内镜提取中鼻道分泌物样本；目的在于评价莫西沙星治疗急性鼻窦炎患者时细菌清除率的时间第31页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星治疗AS的最新临床研究

——TOPAS研究症状缓解平均需要3.0±1.2天，症状消除平均需要是3.6±1.7天第32页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星可快速(3天)、彻底清除致病菌，减少复发和转为慢性莫西沙星治疗急性细菌性鼻窦炎临床疗效高达94.9％TOPAS研究结论第33页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星不良反应发生率低不良反应发生率(％)7/12一项自2001年10月到2002年6月对2405例鼻窦炎患者应用莫西沙星治疗的研究，结果显示仅9例患者(<0.4%)发生12次与药物相关不良反应，且多为胃肠道反应2/121/121/121/12EliesetWal.ClinDrugInvest.2004;24(8):431-439.一项自2001年10月2002年6月进行的开放性、非对照研究，对2405例鼻窦炎患者给予莫西沙星治疗，目的在于评价药物的疗效及安全性。第34页，共39页，2023年，2月20日，星期四莫西沙星

肝肾双通道代谢安全性更好肾功能障碍： 包括肌酐清除率<30ml/min的重度患者轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.1

～3.5克/分升；血清胆红质1.5

～5毫克／分升；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长（＞3s′）中度肝功能损害:血浆白蛋白2.5

～3.0克／分升；血清胆红质5.1

～10毫克／分升；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长（＞6s’）老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量第35页，共39页，2023年，2月20日，星期四美国鼻窦变态反应健康协会(2004年)

－推荐急性鼻窦炎抗菌药物治疗建议SinusandAllergyHealthPartnership.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004;130:1*C44.*禁用于儿童。症状较轻、过去4–6周未曾使用抗菌药物的成人患者初始治疗方案72小时无效后的调整治疗方案阿莫西林/克拉维酸(1.75-4g/250mg/d)、阿莫西林(1.5-4g/d)头孢泊肟、头孢呋新酯或头孢地尼加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉维酸4g/250mg头孢三嗪症状较轻、过去4–6周曾使用抗菌药物或者症状较重的成人患者初始治疗方案72小时无效后的调整治疗方案喹诺酮(如加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)大剂量阿莫西林/克拉维酸(4g/250mg/d)头孢三嗪：1g/dIM或IV(连用5天)可以覆盖革兰氏阳性和阴性菌的联合用药－大剂量阿莫西林或克林霉素+头孢克肟－大剂量阿莫西林或克林霉素+利福平。利福平不应单独使用，也不宜连续使用超过10–14天需对患者进行再评估第36页，共39页，2023年，2月20日，星期四指南年份推荐内容美国耳鼻喉学和头颈外科学学会抗生素治疗指南12008莫西沙星治疗成人中重度或之前治疗过的或可能细菌耐药的急性细菌性鼻窦炎的替代药物美国鼻窦炎和变态反应疾病健康组织成人鼻窦炎临床实践指南22007莫西沙星用于初始治疗失败时和多药耐药致病菌感染的急性鼻窦炎美国耳鼻喉学和头颈外科学学会急性鼻窦炎治疗指南32004莫西沙星治疗成人中重度、或近期有抗生素应用史、或72小时内其他抗生素治疗无效的急性鼻窦炎德国42003阿莫西林经验性治疗鼻窦炎，有5%-10%的患者出现非过敏性皮炎；对于病情更严重的患者，或有危险因素者，或一线治疗失败者选用莫西沙星作为替代药口服抗生素对西班牙呼吸道病原菌的活性52003中毒性上颌窦炎、额窦炎或蝶窦炎，或有严重基础疾病的患者选用莫西沙星治疗成人急性细菌性