利尿剂临床应用

利尿剂临床应用

及注意事项XIANGYAHOSPITAL目前一页\总数二十九页\编于点利尿剂

泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。目前二页\总数二十九页\编于点

利尿剂临床药理目前三页\总数二十九页\编于点

常用利尿剂目前四页\总数二十九页\编于点

目前五页\总数二十九页\编于点

机体对利尿剂的若干反应目前六页\总数二十九页\编于点

RAAS系统激活PG合成和释放↑AVP释放↑，ANP浓度↓交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑一、神经及体液改变目前七页\总数二十九页\编于点

使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。二、利尿剂抵抗

Diureticresistance

特点：常见于心肾综合征、肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中目前八页\总数二十九页\编于点

1.原发病治疗不充分

肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂药代动力学

2.循环血容量不足

1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，利尿作用↓

利尿剂抵抗目前九页\总数二十九页\编于点

3.利尿剂引起神经体液因子改变

交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收Na+↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗目前十页\总数二十九页\编于点

药物依赖

长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。

四、利尿剂依赖目前十一页\总数二十九页\编于点

利尿剂依赖

反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。目前十二页\总数二十九页\编于点

国内外鲜见报道，

1）明确是否为利尿剂依赖

2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用3）配合心理治疗处理利尿剂依赖对策目前十三页\总数二十九页\编于点

利尿剂临床应用目前十四页\总数二十九页\编于点一、利尿剂在高血压中应用双氢克尿噻

小剂量(12.5mg/d)可长期使用吲达帕胺

同时有扩血管作用（钙拮抗）螺内酯

拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用，

有利靶器官（心、肾）保护目前十五页\总数二十九页\编于点

尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2二、利尿剂在AKI中应用VenkataramanR,etal,Chest2007;131:300-308ShankarSS,etal.AmJPhysiol2003;284:F11-21目前十六页\总数二十九页\编于点

有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药24小时后仍无效，则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。V.KARAJAALA,etal.MinervaAnestesiol2009;75:251-257目前十七页\总数二十九页\编于点

减轻水、钠负荷防治使用ACEI、ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全，有残余肾功能的ESRD患者，透析间期使用改善心功能。

三、利尿剂在CKD中应用目前十八页\总数二十九页\编于点

判断机体容量状态，个体化处理四、利尿剂在肾综中应用判定患者血容量状况血容量不足胶体液扩容＋利尿剂血容量正常/增加利尿剂目前十九页\总数二十九页\编于点应用白蛋白+呋噻米静滴，可提高利尿效果但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外，且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担，引起肾小球上皮细胞损伤，导致“蛋白超负荷肾病”

（Proteinoverloadnephropathy）1，加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液，输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升，出现肺水肿

关于输注白蛋白争议WeeningJJ,etal.AmJPathol

1987,129:64-73目前二十页\总数二十九页\编于点

利尿剂应用原则及注意事项目前二十一页\总数二十九页\编于点

1.限盐是基础

减少

利钠后的钠潴留及钠平衡

减轻

利尿剂抵抗

2.个体化用药，力避过快过猛

从小剂量开始，观察利尿反应。缓慢利尿，避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓目前二十二页\总数二十九页\编于点

3.增加剂量可提高利尿强度

袢利尿剂具量—效反应特性，疗效与剂量成正比。4.改进用药方法：

1）延长药物作用时间持续静滴优于单次静注

2）不同作用部位/机制药物联合使用

3）间歇用药改善肾小管间质电解质分布促进肾脏恢复对利尿剂的反应目前二十三页\总数二十九页\编于点

5.关注不良反应:

血容量异常、电解质紊乱

6.重度难治性水肿：

血液净化超滤脱水，水肿减轻后有可能改善对利尿剂的抵抗目前二十四页\总数二十九页\编于点

主要作用于远曲小管，属中效利尿剂一般水肿常规剂量25-50mg

1-2次/d最大剂量100-200mg/d高血压小剂量：12.5-25mg/d

除利尿排钠作用外，还有肾外降压机制：

1）减少血管壁Na+，扩张血管

2）增加胃肠道对Na+的排泄氢氯噻嗪

Hydrochlorothiazide目前二十五页\总数二十九页\编于点

主要作用于髓袢升支粗段，属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。注射液为碱性液pH＞8.0，宜用盐水稀释，而不宜用糖水静注单次剂量不宜＞80mg，时间应＞2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg，以避免耳毒性呋塞米

Furosemide目前二十六页\总数二十九页\编于点

剂量与用法呋塞米目前二十七页\总数二十九页\编于点

药效学：

1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl‾同向转运

2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合（抗醛固酮作用）

托拉塞米

Torasemide目前二十八页\总数二十九页\编于点