新形势下医院药学的机遇和挑战

新形势下医院药学的机遇和挑战山东医科大学附属医院郭瑞臣主任药师教授

一、医院药学服务模式变迁

⒈六十年代前服务内容：调剂制剂检验中西药结合服务模式：药房（药店）药师的责任：按方发药特点：通过发药窗口与患者交流，是名副其实的“附助科室”⒉国外六十年代，国内八十年代起服务内容：参与临床治疗 推动合理用药 临床药学 情报资料模式：除外药房功能，走出药房，面向临床⒊九十年代后有效：注重疗效，防病治病安全：注重患者生命生活质量的改善经济：如何减轻患者的负担面对患者，了解患者疾病情况，提供用药信息和资料⒋医院药学工作的内涵基本任务临床药学/临床药理学药品管理⒌医院药学的特点事务性管理性技术性二、医院药学的技术性⒈新药临床实验（Clinicaltrail）部分医院为卫生部临床药理基地单位，有资格承担新药临床实验任务证明药物有效，比标准品有效，能改善患者症状，较少不良反应新药各期临床实验的对象和目的⒉生物利用度实验（生物等效性实验，Bioequivalence）四类新药与适宜的参比制剂进行生物利用度实验比较研究，同一品种不同剂型，或同一剂型由生产企业提供符合生物等效性实验要求的样品对参试者性别、年龄、身高、体重、例数均有严格要求⒊治疗药物监测(TherapeuticDrugMonitoring，TDM)⑴制定和调整剂量方案的一般步骤⑵评价治疗效果，确定治疗终点⑶治疗药物监测的指征⑷影响因素⑸结果分析与评价⑴制定和调整剂量方案的一般步骤检查患者，收集数据，做出诊断

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确定治疗目的（缓解、预防、治疗？）

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选择药物，制定剂量方案（howmuch，howlong，howoften）

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修改治疗目的←评价治疗效果→修改治疗方案或改用其他药物继续原方案终止治疗可耐受的轻微毒性实验室检查⑵评价治疗效果，确定治疗终点测定血药浓度⑶治疗药物监测的指征①预防用药无治疗终点，难以确定治疗成功与否

抗癫痫药抗心律失常药抗哮喘药②较小治疗指数毒性治疗浓度与无效治疗浓度接近，极易产生毒性治疗和无效治疗洋地黄氨基甙类利多卡因③毒性反应与疾病本身相似，仅凭临床经验难以做出判断洋地黄类药物引起的心律失常环孢素A引起的肾毒性④依顺性差未按医嘱服药简单地忘记服药盲目地增加剂量⑤有耐药性产生时镇痛药巴比妥类催眠药⑥

有相互作用发生苯巴比妥与苯妥英钠竞争同一代谢途径，二者合用，苯妥英钠浓度可能保持不变、增加、或降低，而使效应难以预测，测定血浓度有助于医生判断数否发生了相互作用，需要增加还是降低剂量⑦体内代谢发生改变年龄、性别、肝肾功能药物体内处置发生影响,血浓增加或降低，效应难以预测,测定血浓度可避免无效剂量和毒性剂量吸烟个体茶碱消除比不吸烟个体快，如用药期间停止吸烟，其代谢药物能力逐渐降低，如不调整剂量则可能发生中毒。⑧急性超量服用，而血中浓度与预后有关的药物乙酰氨基酚巴比妥乙醇⑷影响因素①某些疾病尿毒症、肝硬化等时，药物与蛋白结合能力降低，游离部分增加，此时，尽管药物总浓度仍在治疗范围内，但产生活性的游离部分增加而产生毒性的可能增加，血浓不能再作为治疗的依据。②活性代谢物存在应测定原形及活性代谢物，同时，确定代谢物的相对活性。但截至目前，对母体药物和代谢物的相对活性了解很少，因此，实际操作十分困难。③测定频率因药物而异,苯妥英钠一年只需几次，只是在患者身体状况发生变化，治疗方案发生改变时需增加测定次数，氨基碱需连续测定才能发挥最佳效果。④测定费用自费和贫困地区患者，不同形式医疗保险⑤实验室条件测定方法的灵敏性、专一性和重现性，测定周期，医生分析、应用测定数据的能力⑸结果分析与评价

TDM与ECG、X-片有某些相似之处，分析实验结果与实验本身同等重要。药浓本身并无足够理由说明修改剂量方案、增加抑或减少剂量，而必须权衡与患者、药物有关的所有因素，找出问题产生的可能原因。①收集资料患者资料体重、年龄、胖度、临床诊断、其它疾病（心肝肾病）、营养状态（特别饮食、深静脉营养）、遗传因素。药物资料合并用药；可能发生相互作用；可能影响生化指标；可能干扰血浓测定；可能影响药动学参数；有活性代谢物产生；一般群体药代动力学参数。实验室检狼查资料肾功能（避血肌酐、兔肌酐清除惨率）肝功能（慨凝血酶原动时间、血努白蛋白、柄血胆红素墙）电解质丹（血钠羊、钙、幻玉钾、酸疫碱平衡摔）白蛋白和种球蛋白其它资肺料巨测定方竹法的重调现性、蓬专一性袜、灵敏防性，及厉其它前木述可能坦影响因忽素②结果踪蝶分析并非所吵有副作妨用均与涛剂量有章关，也葵并非所框用血浓摊度升高榆均与效疏应有因礼果关系哗，但低场浓度一饿般不会龄产生毒背性，而债高浓度钓或高浓暑度范围辨时，与势剂量有窑关的毒辈性发生侧的可能括性增加遣。比较实胶测浓度演和期望携浓度，敢如二者柱一致，蛮则结果正可信，怎在同时浅考虑患严者临床贺反应等雀其它因供素的同量时，血孩浓数据邻可作为记调整剂度量的依粘据。如实测浓追度与期望碗浓度不一结致，则应技考虑：a.病人是否笑按医嘱服怖药；b.制剂的生小物利用度杨偏高或偏胖低；c.蛋白结合敞率增加或址降低；d.清除比症预计的级快还是稿慢。盘综捡合判断火，提出虚修改剂杀量的建沫议。4.不守良反应枯监察指对上查市新药馋的不良植反应的今监察。多目的在跳于发现习初期临失床实验开未发现翅的罕见帐的不良治反应。⑴药物厕不良反溪应监察攻的程序⑵药物不胁良反应监愧察的方法⑴药物缎不良反仍应监察移的程序⑵药物不寇良反应监涉察的方法①临床扣观察初期临栋床实验交病例有愉限，很劝难发现领罕见的扮不良反照应，因闷此应在优使用过饶程中做今进一步场观察，迷将不良瓜反应的素发生率尽、严重驴程度与策临床效姨应联系鼓起来。②病例报你告建立完纹善、系竭统的病跪例报告炼制度，罚提高医悉务人员呼和患者害报告不温良反应迈的意识战和自觉牌性。通码过信息坝收集、乖分析和肢结果反洪馈的一净般报告者步骤，仔监测不台良反应预的发生。③病进例统计指对死亡枝证书、诊斤断证明的或统计。6伟0年代中括期，通过热统计死亡已证书发现司，由于超肿量服用含泻非特异性β-受体激赠动剂的倦支气管肉扩张剂兄引起哮秋喘患者挡死亡率夸增加这耳一致命税性不良赛反应。志此法有瓶其不足安之处，惯即发现闹不良反到应和采服取相应和措施之御间，患缴者须承朱受相当姻一段时约间不良泊反应带气来的痛闪苦。④病例莫记录指从服药伸开始到实谱验结束间炮完整的病喊例记录。沃时间持续告数月甚至纳数年，但计结果可靠裙。放疗引兆起的白血混病及母亲眯孕期服用墓己烯雌酚律引起的女逮婴子宫腺丽癌即是通羊过病例记赵录发现的。⑤病句例分析如果不禾良反应拘罕见(李发生率托小于艳1/毒100址0)，饭可通过努对同一汪类疾病禽或具有虾同样症搂状的患闲者进行腿分析研范究，与笛对照组宅比较不恒良反应窑的发生岗频率发活现。洁猜霉素引蔑起的假饥膜性结计肠炎即染是通过职此法发沃现的。⑥问卷叫调查对高血衬压和糖宣尿病患伪者的问牧卷调查脆发现头粗痛、四宾肢乏力骗等为降话糖灵的搅不良反缩慧应。⑦集合中调查对高血压罢和糖尿病换患者的问栋卷调查发乱现头痛、牛四肢乏力抛等为降糖傲灵的不良凑反应。又昨经过一定牵时间培训闪的人员根歉据患者背素景资料、涌病史、用隙药史、不太良反应、铸治疗结果秤、实验室董检察判断慢不良反应舰的发生和中发生频率治。⒌药物经这济学研究*鉴别、畏测量、比句较药品和殊服务的成棒本（资源拍消耗）*是药物辨治疗对卫钳生保健系绞统和社会碗的成本的笨描述和分果析*是一露门应用愁经济学毙原理分重析卫生梁资源利呢用的科何学⑴如何盼运用卫生行境政人员唉：决策踏计盼划卫生完保健资场源属制定卫母生保健膜政策卫生专业咐人员：药民物决策楼临床决策设参与卫鹿生保健政江策的制定朗/计划制药行业视：支持对宿具有独特父优点的药轨品的定价祝、上市和补犯偿壤满足PBA皂C的补偿需如求⑵各方立口场患坐者：最佳疗凭效、最小稳副作用、京最佳生活者质弹量善、最低自粉付费用医晶生：最有效礼药物（可鞋能很贵）筐，但面临恐许冷多暗问题：药作品报销压喜力、促销面压力付款方：政府糊、雇主黑、保险畅公司希猾望报销低最必黎须的货苹真价实教的药物医减院：成本车越低越筋好社族会：卫生资鹿源优化利银用⑶工作朱领域新药、禽新技术马、新方夜法的经箩济学研夕究（政感府或公赌司项目景）不同治疗守方案的经切济学研究临床药学警服务的经茄济学评价TDM药物治疗师与其它治屡疗的经济相学研究治疗结果习的经济学话评价，对血同类病例徒的回顾性东经济学分棕析⑷分析方悟法最小成本谦分析（CMA颂）成本效深果分析固（CEA哀）成本效爸应分析移（CUA艺）成本效益大分析（CBA狠s）⒍在职培设训和专业观教育专业教育铲了解掌悄握药理学日、药代动潜力学、治田疗学的基客本原则及屠疾病产生堂的影响在职培固训临煎床医生岭药物知睛识的培痛训药学人眯员临床既治疗学诊、诊断都学知识曲的培训其他相关粪人员的在域职培训⒎祖国医慌学的整理醉提高中药剂斩型的改扑良、改君进有效成猎分的分染离、提勒取、鉴鄙别疑难病赌症的治凑疗三、对吐策⒈加强管炸理将现代品管理科总学、信堡息科学制、计算稳机技术如应用于森医院药爆学管理姑的实践⒉加强佣科研开展切保合实际摩，又有衡较高学来术水平假的科研慎课题，蚊可达提刘高学术痕水平、欣培养人委才双重粱目的⒊加强人显才培养与告提高全员培诊训,毕漏业后教恰育,继绣续教育旅，始于衣医学院虽校，贯笋穿于整之个行医兆生涯结语⒈医院药湖学面临新霞的机遇与喇挑战⒉随着卫顿生体制的出改革，医追院药学技鹿术服务的窗比重增加⒊技术静含量的购增加，开要求部浑分医院惭药学人眨员具有占较高学