病毒性肝炎诊疗指南

精品（一）甲型肝炎病毒是一种RNA毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm球形颗粒，32壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA具有4个主要多肽，即VP1、其中VP1VP3构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体HAV在体外抵抗力较强，-℃件下保存数年，其传染性不变，能耐56℃分钟的温度及PH3酸度；加热煮℃或干热1℃分钟照射1小时钟或甲小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。（二）乙型肝炎病毒HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7，有表面抗原（HBsAg心直径2含有部分双链，部分单链的环DNA聚合酶，核心抗原及原HBVDNA基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（）处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB制时，内源性DNA合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录HBVDNA长链有4个开放性读框（ORFS、C区、P区和XS区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白C区以包括前C区C区基因编码HBcAg蛋白，前区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用基因编码合酶因的产物是白，其功能尚不清楚。HBVDNA短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见种颗粒：①22nm的小球形颗粒；②状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60小时及一般浓度的化学消毒(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加60℃续10小时，煮沸(100℃分钟，高压蒸汽122℃10钟或过氧乙(0．5%)7.5分钟以上则可以灭活。黑猩猩及恒河猴是对感的实验动物HBV的织培养尚未成功。HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染2-12周，丙氨酸转氨(升高前，即可由血内测到，一般持4周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在感染性而有抗原性，能刺激机体产生-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的-HBs属IgM而长期存在血中的为抗-HBsIgG。HBsAg“”b”y”r”w”多种抗原决定簇中“a”是共同的抗原决定簇d”y”和“”、”为主要的亚型决定簇有8种亚型和2种混合亚型adrayw为主4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw型，西藏，新疆及内蒙则有亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。感谢下载

精品乙型肝炎前S抗原及前S抗体前S1及前蛋白具有与HBsAg同的抗原性。完整的颗粒含有S蛋白及前S2蛋白，而缺陷病毒颗粒则无前S2蛋白。血清中出现前、前抗原是动性复制的标志。前蛋白具有较蛋白更强的免疫原性有前S2蛋白的HBsAg诱生的抗滴度明显高于不含前S2蛋白的HBsAg诱生者。前S2蛋白具有聚合人血清蛋白白受体PHSAR）的功能，能使HBV与聚合人血清蛋白结合，以致免疫系统不易识别，且可通过肝细胞膜上的PHSA-R而吸附于肝细胞膜上，从而侵入肝细胞。2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗-HBc）HBcAg要存在于受染的肝细胞核内制后被释至胞浆中胞浆中形成的HBsAg裹配成完整的病毒颗粒后释放入血液中一般不能查到游离的HBcAg中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA合酶。在HBsAg出现周，临床症状未出现肖，即可由血内测到。早期出现者主要是抗-HBcIgM五聚体IgM-HBc为主上升并保持高滴度消失后滴度即迅速降低。抗-HBcIgM一般在血内维持6个月，是近期感染的重要标志；但在慢性活动型肝炎患者血中亦可测到，主要7-8S单体IgM抗HBc。-HBcIgG现较迟，但可长期存在。HBV感染无保护作用。血清中-HBcIgM性表明体内有HBV复制，且有肝细胞损害；若性且滴度高，伴以-HBs阳性，则为乙型肝炎恢复期；若呈低滴度，-HBcIgM阴性，而-HBs阳性，则是既往感染的标志。HBVDNA合酶

存在于Dane颗粒核心内一种依赖于DNADNA合酶功能与修补及延伸双链DNA短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有殖。在急性乙肝的潜伏期内，血清ALT升高之前，血清DNA合酶活力即已升高，因此合酶活力测定具有早期诊断意义。急性肝炎患者在发病1个月后若HBVDNA聚合酶活力仍持续升高，是肝炎转为慢性的征兆。3．乙型肝炎e原（）和e体（HBeHBeAg以隐蔽形式存在心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是HBcAg的亚成分。在感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。HBsAg仅存在于HBsAg性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA复制，血中存在较多Dane颗粒和HBVDNA聚合酶活性增高，因此，HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。急性肝炎患者若持续阳性10周以上，则易于转为持续感染。抗-Hbe在HBeAg消失后很短时间内即在血中出现，其出现表示病毒复制已减少，传染降低。但抗-Hbe阳性者的血清中仍可查到少数Dane颗粒，且在患者肝细胞核内可检出整合的HBVDNA片断。抗在临床恢复后尚可持续存1-2年。（三）丙型肝炎病毒（HBV）一种具有脂质外壳的RNA病毒，直径5其基因组为10kb单链RNA分子。HCV的基因编码区可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生变异。HCV与HBVHDV同源性，可能是黄病毒属中分化出来的一种新病毒。本病毒经加℃分钟或60℃10小时或甲醛1:100037℃小时可灭活HCV细胞培养尚未成功，但HCV克隆已获成功。HCV感染者血中的HCV度极低，抗体反应弱而晚，血清-HCV在感染后平均18周阳转，至肝功能恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持续多年。(四)丁型肝炎病毒(HDV)是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此HDV现时或重叠感染直径35-37nm小园球状颗粒外壳为HBsAg部由HDAg感谢下载

精品和一个1.7kbRNA子组成HDAg有较好的抗原特异性。感染HDV，血液中可出现-。急性患者中抗-HDIgM过性升高，以19S型占优势，仅持续10-20天，无继发性抗-HDIgG生；而在慢性患者中–升高多为持续性，7-8型优势，并有高滴度的–。性患者若抗-HDIgM持续存在予示丁型肝炎的慢性化，且表明HDAg在肝内合成。前已知HDV只一个血清型。HDV有高度的传染性，及很强的致病力。HDV感染可直接造成肝细胞损害，实验动物中黑猩猩和美洲旱獭可受染，我国已建立东方旱獭HDV染实验动物模型。（五）戊型肝炎病毒（HEV）直径27-34nm的小RNA病毒。在氯化铯中不稳定，在蔗糖梯度中的沉降系数为183S氯仿敏感℃—℃下易被破坏锰离子存在下可保持其完整性，在硷性环境中较稳定在于替伏末期及发病初期的患者粪便中。实验动物中恒河猴易感，国产猕猴感染已获成功。各型肝炎的潜伏期长短不一。甲型肝炎2周（平均一个月6周～6个月（一般约3个月为5～12周（平均7（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎：病程可分为3个阶段。（1）黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase,明显升高。本期一般持续5～7）天。（2）黄疸期尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日内达高峰，然后逐渐下降。在黄出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下1～3cm明显触痛及叩击痛分病例且有轻度脾肿大。肝功能改变明显持续约2～6周。（3）恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续1～2个月。2．急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状无发热不出现黄疸常肿大伴触痛及叩击痛数有脾肿大功能改变主要是升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎。（二）慢性肝炎1．慢性迁延型肝炎：急性肝炎病程达半年以上，仍有轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查主要是ALT单项增高。病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年，但病情一般较轻。2．慢性活动性肝炎：既往有肝炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠无力、食欲差、腹胀、溏便、肝区痛等面色常晦暗，一般健康情况较差，劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可感谢下载

精品出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。肝功能长期明显异常，持续升高或反复波动，白蛋白降低，球蛋白升高，丙种球蛋白及增高，凝血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应，循环免疫复合物可增多而补体C3可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。（三）重型肝炎1．急性重型肝炎亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过0天患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等力。在起病数日内出现神经、精神症状（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等速缩小。亦出现浮肿。腹水及肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，升高，但肝细胞广泛坏死后ALT迅速下降，形“酶胆分离”象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。2．亚急性重型肝炎起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升>171.0μmol/L(10mg/dl)常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易并发腹膜炎明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症脏缩小或无明显缩小。病程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降；胆固醇酯及胆碱脂明显降低。3．慢性重型肝炎预后极差。

在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。（四）淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅转肽酶、碱性磷酸酶以核苷酸酶等梗阻指标升高为中度升高中胆红素强阳性而尿胆原阴性。甲型肝炎主要表现为急性肝炎临床经过顺利认为不转为慢性有报道认为约～10%的甲型肝炎可迁延至12～15个月久，亦可复发，或粪内长期携带乙型肝炎中急性无黄型肝炎远多于急性黄疸型午且易于演变为慢性肝炎。HBV无症状携带多属在婴幼儿期感染者。HBV慢性感染与原发性肝细胞性肝癌的发生密切相关。急性丙型肝炎的临床表现一般较乙型肝炎为轻，20%例出现黄疸，演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以无黄疸型为甚。携带者较普遍。慢性HCV感染亦与原发性肝细胞性肝癌密切相关。HDV与HBV同时感染称为联合感染，多表现为一般的急性肝炎，有时可见双峰型血清ALT高，病情多呈良性自限性经过。HBsAg症状携带者重叠感染，常使患者肝脏产生明显病变，且易于发展为慢性丁型肝炎叠感染若发生于慢性乙型肝炎患者，则常使原有病情加重，可迅速发展为慢性活动型肝炎或肝硬化甚至可能发生重型肝炎。戊型肝炎多表现为急性黄疸型肝炎，很少发展为慢性肝炎。儿童多为亚临床型，老年患者黄疸重且持久，孕妇病死率高。（一）年龄1．儿童病例的病情一般较轻，病程较短恢复完全。以内乳幼罹患肝炎时病情较重，易于发生为重症肝炎或肝硬化。2．老年期：老年人罹患肝炎多为黄疸型，淤胆多见，且持续时间较长；重型肝炎发生率较高，病死感谢下载

精品率亦较高。（二）妊娠妊娠妇女合并肝炎者常发生黄疸，病情一般较重；妊娠晚期合并病毒性肝炎易发生重型肝炎，病死率较高，且易引起早产、死胎、新生儿窒息，胎儿先天畸型等；产程中及产后易发生大量出血。（一）神经、精神系统：颅神经受累、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎，一过性精神改变等。（二）心脏损害：心律失常、心肌炎、心包炎等。（三）血液系统：全血细胞减少、再生障碍性贫血、急性溶血性贫血、肝炎后高胆红素血症等。（四）消化系统：胆管炎、胆囊炎、肝炎后脂肪肝等。（五）原发性肝细胞性肝癌：及（或）HCV慢性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。（一）临床诊断1．急性肝炎（1）急性无黄疸型肝炎：症状及肝功损害均较轻，必须对流行病学资料、症状、体征及化检检查进行综合分析。其诊断依据如下。①流病学资料：半年内有否与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史，尤其是家族中有无肝炎患者有重要参考价值。半年内有无接受输血或血制品史，或消毒不严格的注射史或针刺史。有无水源，食物污染史等。②症：近期内出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。③体：近期内肝脏肿大且有触痛，叩击痛。可伴脾脏轻度肿大。④化：主要为ALT力增高。病原学检查阳性（详见病原学诊断凡化验阳性，且其它3项中有2项阳性，或化验与症状或化验与体征明显阳性，且能排除其它疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项ALT高，或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及其3项中之一项均为疑似患者。疑似患者若病原学诊断阳性且除外其它疾病，可以确诊。（2黄疸型肝炎根据急性发病具有急性肝炎的症状化验异常清胆红素在7以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸，可作出诊断。2．慢性肝炎（1）慢性迁延型肝炎

有确诊或可疑急性肝炎的病史，病程超过半年仍有轻度症状，伴有血清ALT升高或并有其它肝功能轻度损害。或肝活体组织检查符合迁延型肝炎之诊断。（2）慢性活动性肝炎

既往有肝炎史，或急性肝炎病程迁延，超过半年，而目前有较明显的肝炎症状；肝肿大，质中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾肿大；血清ALT力持续增高或反复波动，血清胆红素长期或反复增高，伴有白蛋白减低，球蛋白升高，白、球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高；可出现自身抗体或肝外损害。或肝活体组织检查符合慢性肝炎的组织学改变。3．重型肝炎凡急性、慢性肝炎或肝硬变患者出现高热、极度乏力、严重的消化道症状，黄疸进行加深，出血倾向、神经精神症状，肝脏进行性缩小，肝细胞明显损害，凝血酶原时间明显延长者，均应考虑感谢下载

精品为重型肝炎。4．淤胆型肝炎起病急，有持3周以上的肝内梗阻性黄疸的症状及体征，肝炎症状较轻，肝脏肿大较明显；肝功化验主要表现为梗阻性黄疸的化验结果；并可除外其它肝内、外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上出现上述表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（二）病原学诊断1．甲型肝炎：①性期血清-HAVIgM阳性。②急期及恢复期双份血清抗-HAV总体滴度呈4倍以上升高。③性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。④性早期粪便中查到。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV期感染⑤血或粪便中检出。2．乙型肝炎：（1）现症HBV染：具有以下任何一项即可作出诊断①血清HBsAg性②清DNA阳性或HBVDNA聚合酶阳性。③清抗-HBc-IgM阳性。④肝内HVcAg阳性及（或）HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。（2型肝炎下动态指标中之一项者即可诊断滴度由高到低抗-HBs阳转。②性期血清抗-HBc-IgM高滴度，而抗-HbcIgG一）或低滴度。（3）慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，且有现症染的一种以上阳性指标。（4）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状或体征，肝功能正常，血清HBsAg检查持续阳性达个月以上者。3．丙型肝炎（1）排除诊断法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准，并除病毒，巨细胞病毒急性感染（特异性抗体阴性）及其它已知原因的肝炎，如药物性肝炎，洒精性肝炎等，流行病学提示为非经口感染者，可诊断为丙型肝炎。（2）