急危重症抢救给药途径

急危重症抢救时的给药途径福建医科大学附属第一医院急诊科蔺佩鸿2023/5/91急危重症抢救时药物应用原则起效快量效关系明确使用剂量准确无误2023/5/92急危重患者抢救时给药途径舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片气管内用药：气管内滴入--如肾上腺素、利多卡因、纳络酮等气雾剂--硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等外周静脉给药：最常用中心静脉给药：最佳途径骨髓输注：最快最佳途径2023/5/94在危急情况下，高达40%的外周静脉通路宣告失败！5.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52023/5/94急危重症抢救时中心静脉置管（CVC）的应用CVC目的抢救急重危病人时作为

用药、输血、补液途径通过CVP了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别2023/5/95中心静脉（CVC）的置管途径颈内静脉（常用）颈外静脉（有凝血功能障碍者）锁骨下静脉

股静脉2023/5/96CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2023/5/972023/5/98CVC的风险在紧急情况下，CVC会干扰抢救（如：CPR）存在的风险：如气胸、空气栓塞、心律失常、动静脉瘘、损伤胸淋巴导管、血液感染等2023/5/99建立血管通路的必要性美国急诊医学服务中心研究发现，三级救护送来的病人中20％没能建立静脉通道野外建立静脉通道难度较大，为此延误的时间将影响病人的及时运送和治疗。2023/5/910对于抢救来说什么最重要？黄金4分钟：<4分钟CPR，超过30%患者可被挽救>4分钟CPR，超过80%患者会丧生谁能又快又精准？心心跳呼吸骤停是最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前2023/5/911血管通路的选择除了IV我们还有什么？2023/5/9122023/5/913急危重患者抢救时给药途径（五）骨髓腔内血管通路：最快最佳途径2023/5/913AHA、ERC、国际复苏联络委员会

美国急诊医师委员会指导在急诊中，建立液体静脉通路时应尽早考虑使用IO（骨髓腔内血管通路）。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建立IO通路；儿科病人首选IO成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。2023/5/914美国急诊医师医学会“骨髓腔通路(IO)是一项标准的急诊操作并且应该在困难血管通路时应用…非临床医师也应该被尽快允许使用IO”2023/5/915美国住院医师培训2013年IO纳入住院医师急诊医师标准化培训在美国每个即将毕业的临床医师通过ACGME（住院医师项目的认证机构）必须不但要学会如何操作IO通路而且要很熟练精通整个操作流程2023/5/916推荐骨髓通路的机构全球性领导者:急诊和重症美国心脏协会AHA1988高级生命支持PALS2005高级心血管生命支持

ACLS2010高级心血管生命支持ACLS欧洲复苏委员会EuropeanResuscitationCouncil国际复苏联合委员会InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2023/5/917骨髓通路（简称IO）的历史1、IO作为IV的安全而有效的的替代方法已有65年的应用历史。从20世纪40年代到50年代已经有超过4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已写入了《AHA心肺复苏和心血管急救指南》及《儿科高级生命支持》的有关文档。3、使用IO的方法2010年被美国心脏协会（AHA）和欧洲复苏委员会（ERC）写入复苏指南。2023/5/918心脏骤停期间药物的给药途径在确定的室颤或无脉室速开始CPR和除颤后，抢救人员可以建立静脉（IV）或骨内（IO）通道。这应在不中断胸外按压时执行心脏骤停期间，静脉/骨内通道的主要目的是给予药物治疗2023/5/919IO的适应症骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下，当患者建立血管通路困难时使用。最长使用时间为24小时。2023/5/920IO禁忌症骨折缺少足够解剖标志穿刺骨48小时接受过IO局部感染假肢2023产/4/2细821使用IO通路受益按的临床疾吩病2023贼/4/2棵822FDA批准的膨置管部钉位？穿刺部绑位的选趴择基于样以下几犯个因素稻：患者体横格解剖结构当前病情能否定伟位解剖估学标志临床判断脉及操作者拣经验肱骨近端胫骨近景端胫骨远端2023繁/4/2另823胫骨近端沃如何定位极？如何寻找辩胫骨粗隆风？髌骨下缘两横引指即约3cm处，沿胫骨回粗隆内侧2cm处其内侧挂约2CM沿着胫委骨平面2023毕/4/2纵824胫骨远方端如何荒定位？成人：内粪踝关上3cm，约2横指婴幼儿/儿童：内给踝上1-2c优m，约1横指202撑3/4延/2825胫骨穿贱刺角度半？胫骨:与骨成90度角进睛针穿刺202蓬3/4驶/2826肱骨近端贺如何定位抹？将你的手期掌放在患梦者肩部前省面。你手掌鸭下面感细觉像“妥球”的端区域大灿致是目垮标区域。将两只手毫的尺侧在玩上臂侧面微沿中线放斥置。从肱骨到紫外科颈之炮间深触诊艘。穿刺点位哪于肱骨大请结节最突情出的部分外科颈冲上方1-2厘米。2023颗/4/2希827肱骨穿刺袭角度？肱骨:从平面往换后下方成45度角刺入汗穿刺针套梦件2023箭/4/2猛828IO血管通帽路工作原理？1、IO导管掉通常置入惠在长骨的持近端和远幅端（骨骺甲），因为绍该处密质菜骨较薄并谊且松质骨形较丰富。2、骨骺的骨髓腔内含有丰富的血管韵系统。3、当置入I宪O穿刺针颂后，血液网及液体能挽够通过骨坛髓腔内的碍血管系统协进入中央犯循环。2023买/4/2灯829一项2纱008医年发表甩的涉及怨25名谋成人患尺者的临丝式床研究虎比较了谱应用植绩入性I针O装置舌进行I挥O输注对和静脉剂输注硫疯酸吗啡他的药物弯代谢动汤力学。板研究者增发现在题多个方载面IO军输注和追静脉输秒注没有菜差异，挨包括最寒大血药两浓度，向达到最碌大血药祖浓度的连时间，宿以及血胆药浓度春-时间舱曲线下奔的面积1。1Vo叛nHo鸦ffD灾D,K杂uhn舍JG,最Burr颈isH匀A,M朗ille垦rLJ隙.Do抱esi汁ntra许osse织ous榨equa故lin个trav乐enou县s?A过pha痛rmac住okin爽etic缠stu筛dy.挥Amer披JE宰merg尺Med泡200驰8;26略:31-忠8.IO与IV药小物代谢贪动力学比较2023租/4/2能830IO与IV在到达药阻物浓度及惨时间的比伪较一项临穿床前研笑究测量扎了IO莲输注肾促上腺素赔的最大坚血药浓怜度1。作者得燃到结论：侦肱骨IO委输注与中岭心静脉输挡注肾上腺便素可以达钉到相同的陕血药浓度1。在一项2弹013年洪5月进行渠的健康成痒年人志愿价者的研究信中，对比狗剂被注入穷到肱骨近拘端，并且延在对比剂他进入心脏恋时拍照。书在IO注闹入对比剂页到可以在娃上腔静脉员看到对比倡剂的平均迫时间是2荐.3秒2。1H撇osk烈ins因SL温,K毒ram咱er吩GC,搞St嚼eph胳ens志CT靠,Z立ach棵ari演ah毅BS.疲Ef锣fic纸acy茎of另ep激ine滩phr王ine症de伶liv赏ery屠vi名at隙he剩int株rao芽sse春ous麻hu角mer奔al稀hea阅dr碍out帽ed苗uri逆ng旷CPR杆.C邀irc统ula驶tio稀n2马006鄙;11狱4:I吹I_1奥204举.VS2I份nte镇rna丸ls喜tud撑yr榆epo滑rt.盟Pr外oto蛇col号20溉13-片06:淡Cl纷ini吹cal打St女udi贫es苹to养Det冰erm选ine靠th酬eO秆pti忍mal绍Te撕chn岛iqu章et秧oI纯den墓tif观yt吴he层Pro继xim伟al膏Hum开eru削sI炕ntr载aos屋seo培us友Vas来cul栏ar罩Acc脊ess方In躬ser钻tio盟nS星ite膀.V裁ida纺car扑eC芬orp棒ora岗tio矩n,渣May钱20辟13.2023没/4/2蒸831IO血管通素路在心肺复耕苏时的猛应用？在一系该列临床怜前研究字中，H提osk占ins愈等人评拖估了I没O输注响与其静合脉通路作的效率婆。在一离项研究刘中，研尿究者发织现通过衫IO输悦注的液舰体能够割在数秒筑钟至2拣分钟之辞内进入眠中央循婶环，即旨使是在吗心肺复款苏时5。作者洋们指出特这些结腾果表明给在心肺刑复苏时这IO输睡注与静吸脉输注逮具有等暗效性。一项随屠访研究平比较了湾经肱骨亚和经胸姥骨IO上通路，浮并且得炭出结论迎：经肱舅骨近端披的IO困通路和货经胸骨滩的IO馅通路在凑心肺复悟苏过程海中，与贸中心静翅脉通路逮对药物萌输送具伤有等效悬性6。5Ho宰skin亩sS,效Nas凝cime梳nto记P,E绩span记aJ,棵Kra失mer修G.P参harm姿acok嫂inet绸ics度ofi晓ntra革osse贡ous外drug扫del迈iver厅ydu亲ring阔CPR斜.Sh裹ock刃2005槐;23:压35.VS6H盐osk篮ins僚SL修,N沟asc凯ime东nto张P需Jr.瘦,L骄ima悟RM高,E池spa顾na-励Ten拉ori返o,帝JM,南Kr工ame瓶rG势C.洲Pha蜂rma铸cok繁ine辉tic亚so缝fi剂ntr轿aos临seo抖us倘and谎ce岩ntr孟al概ven野ous滤dr岛ug俘del协ive袍ry喜dur棍ing惠ca案rdi前opu珠lmo佩nar压yr摩esu你sci跑tat论ion尘.R湖esu颈sci喊tat袭ion创20霉12;弱83(婶1):鸦107重-122023响/4/2轧832EZ-I壳O骨髓腔内萌注射系统可以用于杀成人和儿前童肱骨大织结节、胫智骨近端和均胫骨远端裹的穿刺有成人浮和儿童央两种针肠头202赠3/4司/2833ARRO扎W®E汁Z-IO扮®穿刺针虫有哪些给选择？应基于患垂者的体重肤、解剖结伪构以及穿善刺位点上广的组织厚驾度经临床乏判断来确衔定使用合茧适的穿刺疼针套件。15m误m患者体重3-39往kg胫骨近端择和远端25m疼m患者体重40kg煮or处ove热r胫骨近咽端45m窜m患者体重40k遵gor迁ove响r(过多的睬体表组鄙织）肱骨近端2023饼/4/2露834如何固居定EZ-唤IO？EZ-须IO置卸入之后酸，用E绒Z-S狭tab洞ili败zer离™来固晚定针头雅并且防逢止意外谁脱位。移除穿刺粘针内芯，恩将EZ-炼Stab腥iliz治er套在关针柄上。随后将旅冲洗好揪的EZ眨-Co度nne泊ct®例扩展器核连接到级针柄上责；顺时版针旋牢狮。202图3/4辆/2835穿刺针击置入后雪是否需丈要用注睁射器冲拼洗？在使用I掀O导管输伞液之前需辆要用注射壮器冲洗I俗O骨髓腔浑。注射器挺冲洗有狂助于去援除骨髓岸腔内的埋骨髓和幸纤维蛋宗白，以威保证有泄效输液降速度。不冲洗反=不流动蜡。202右3/4篮/2836经IO输注药掌物后是滑否需要惯用盐水百冲洗？与静脉输热液一样，阳IO输液获通路需要建在输液前受后进行冲奴洗以保证蔬所有药物绕都进入血殊管。202摧3/4车/2837IO输液的输液速度阳？在发表烈的文献贪中，I耗O输液抖速度（争压力下还输注）艳从20夫0ml猜每小时抱到99念00m炸l每小残时不等皂。根据志愿愈者研究估清算的成人脱输液速率谷大概是经踏肱骨5L以每小时，扁经胫骨1揉L每小时傅；以上速瓣度是在3撤00mm旺Hg的压念力下。与其他血鼻管通路一螺样，IO瓜输液速度豪随患者及敌解剖位置艘变化。202泰3/4缓/2838如何达到输最佳输液反速度？为达到滤足够的糠输液速给度需要床在IO贴输液前愿应用注沙射器冲朋洗加压（加调压输液泵勉或者压力者袋）输液央或者输注薄药物。只靠重旗力一般仿不足以敞达到足甜够的输矛液速度万；压力妈越高，咐输液速带度越快神。肱骨近端紫比胫骨能嗓达到更高版的输液速棕度。1Du阁bick出MA，Holc牧omb盲JB.交Are岛view矩of玻intr俘aoss搬eous籍vas肿cula软rac仍cess浊:cu撇rren宗tst担atus廉and筝mil氧itar双yap指plic游atio慨n.M暖ilM错ed2叉000;堡165:攻552-昌9.2T首an薪BKK，Cho内ng敌S，Koh凑ZX，et台al.盯EZ搏-IO伤in绿th符eE粗D:稳an版obs融erv笑ati汤ona盒l，pro趟spe盆cti爸ve领stu拆dy粮com丘par右ing碰fl廉ow禾rat建es育wit奋hp殿rox投ima年la葵nd穷dis零tal脆ti拍bia首in区tra扑oss底eou中sa谱cce幕ss邻in植adu忧lts流.A委mer孕J执Eme筑rg嫩Med惜20灶12;粒Ear莲ly享Onl趁ine妖:1-垒4.VS3On稍gME塔H，Cha螺nY皂H，Oh夫JJ，Ngo剧AS蓬-Y.糊An胡ob倡ser系vat立ion嫌al，pros油pect吴ive席stud埋yco怎mpar没ing丢tibi艇ala瞒ndh澡umer它ali分ntra惯osse疯ous达acce集ssu络sing数the炕EZ-行IO.图Amer续JE辉merg愉Med谊200摸9;27即:8-1丙5.VS4Ph膨ilbe露ckT防E，Mil斜ler圈LJ，Mon固tez市D，Puga宣T.寒Hurt上sso窗goo仓d;e挖asin福gIO向pai劫nan繁dpr蛋essu比re.疮JEMS伍201柳0;35晌(9):派58-6无9.VS202抗3/4山/2839IO应用相僻关问题可以输入怨哪些药？任何可品以安全幸输入中船心静脉乌导管的扛药物均炉可(发泡剂舌禁用、卖化疗药脖、高渗眯液体慎朗用）输入药狂物的剂压量？骨内通徐路和静郑脉通路倾的药物置剂量是锄相同的能否进服行抽血奴化验？从IO装置里托抽出10-齐15m宋l血液，放添入带肝素禽的注射器林中作为实话验室检验震的样本2023贼/4/2探840如何移除EZ-医IO？固定导贵管柄，这并且将粮Lue恩r锁紧屑接口的捞注射器瞎连接到肉导管柄桥上。保持轴向怪对准，顺诵时针旋转筑注射器和秆导管，同泡时直接向谣外拔。拔除的袋过程中抱不要摇贵动或者大弯曲针柄。将锐器放喉入锐器盒贵内。根据需低要按压某伤口，仙敷料覆选盖。202宴3/4懂/2841EZ-非IO移除EZ-省IO移姜除后会挖有少量午出血。压迫穿挥刺点1泡至2分袍钟止血变。在经抗凝低治疗的患诉者需要压灿迫更长的隶时间。不需要至特殊敷冒料，创可贴或推者清洁敷口料覆盖即鸭可。202伯3/4宁/2842为什么学在急危饮重抢救镜时要选家择IO通路？低血容量脱水肥胖静脉塌陷血管病波变长期静脉输液IO通路永不例塌陷IV通路易谷受病人独情况影鸦响通过IO进入中心液循环仅需虏几秒钟2023铜/4/2僻843Crit限ical街Car庸eMe恨dici遍ne重症医膊学1.L锣eeP倚M,L告eeC似,Ra购ttne齐rP,能Wu熄X,e些tal术.Intr手aoss蒜eousver户suscent湿ral贝veno坛usc搁athe昌terutil巡寿izat锋ion存and翁perf甚orma乒nce新duri谅ngi灯npat渣ient烟med袜ical哲eme乖rgen泻cies种.Cr穷itC脖are搏Med,柔201乓5;43琴(6):剑1233克38.Pee哗r-R商evi关ewe茎d,P燥ros宝pec盾tiv龙eS查tud鹅yC糠onf谈irm报sI全ntr非aos工seo传us失Acc谋ess讨Ma拨yP魂rov副ide泛Fa珠ste麻r,承Mor渴eA弹ccu苏rat丈eV利asc沟ula辆rA泽cce饭ss斩tha痕nC运ent陡ral辰Ve创nou塔sC危ath祖ete狱rs胡for还Em务erg甲enc叙ies饰In菊vol殖vin姜gA太dul俗tP叼ati针ent罚sIO和CVC在急诊住炸院病人使查用和功能薯上的比较前瞻性研后究确认了赴骨髓血管赚通路较之凝中心静脉合通路，在挠紧急情况蒙下包括成妥人患者，老可提供更万快速，更爸精准的血早管通路202暮3/4行/2844文章发布汗在著名的谢重症医学牺杂志，其荐是重症医亏学领域的墙官方杂志此项研同究包括怒了从201就2年2月至13年7月接受吵中心血钓管通路隔治疗的79名成人钞患者。79名患者中娱，31名使用ARR侧OW®杀EZ赴IO®骨髓血管蜘通路系统街，48名接受CVC治疗。Cri急tic脉al遇Car码eM友edi裤cin甩e重症医烧学2023耗/4/2眉845整体成侨功率，轰骨髓血垫管通路盖亦较之CVC，有明显具优势ARRO叮W®E乌ZIO®分VS避CVC：96.养8%：81.袭3%血管通宣路建立论时间：IO明显短于CVCIO圾