意识障碍的诊断与治疗

意识障碍的诊断与处理目录意识及意识障碍的概念意识障碍的生理及病理意识障碍的分类意识障碍的评定意识障碍的诊断程序意识障碍的处理原则概念意识是个体对自身、环境及它们相互联系的感知和理解的能力。并能通过语言、躯体运动和行为等表达出来。或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反映的能力。

意识障碍即该能力减退或消失意识意识内容即高级皮质活动，包括感知、思维、记忆、智能、情感、意志活动等心理过程

觉醒水平即意识水平，有赖于脑干上行网状激动系统（ARAS）的功能清醒状态维持有赖于脑干ARAS和大脑皮层的相互作用意识障碍的生理及病理基础完整的意识由两部分组成

意识内容----大脑皮质

“开-关”系统---上行投射系统特异性上行投射系统非特异性上行性网状激活系统意识“开关”系统特异性上行投射系统：传导深感觉的内侧丘系；传导听觉的外侧丘系；传导四肢躯干浅感觉的脊髓丘系；传导面部感觉的三叉丘系以及传导视觉和内脏感觉的传导束等。非特异性上行性网状激活系统：上行性网状结构，位于桥脑上1/3处至丘脑背侧之间；丘脑的非特异性核团，包括腹前核、网状核、正中核和中线核；紧张性激活驱动系统，包括丘脑下部后区和中脑中央灰质大脑皮质损害幕上局灶病变幕下病变意识障碍颅内弥漫性病变代谢性或弥漫性脑病颅内弥漫性病变原发神经元的广泛损伤继发于各种颅内病变所致广泛性脑水肿代谢性或弥漫性脑病脑氧和能量供应障碍缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏如各种休克、各种严重心肺疾病、严重贫血、低血糖、VitB族缺乏等各种理化因素如高温、低温、重金属中毒、有机化学物、酒精及药物中毒等代谢性疾病如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸碱平衡及电解质紊乱等幕上局灶病变

直接累及上行网上系统间接影响上行网上系统脑组织移位，压迫脑干基底动脉和脉络膜前动脉受压致脑干缺血幕下病变直接损害或间接压迫脑干上行网状激活系统意识障碍的分类按病情和病程分类急性意识障碍轻：嗜睡中：谵妄、朦胧状态重：昏迷慢性意识障碍：如去皮质强直、去大脑强直、无动缄默症、植物状态等。发作性意识障碍：如癫痫、晕厥、一过性脑缺血性发作等按意识障碍的机制分类意识内容障碍意识水平下降特殊的意识障碍意识内容障碍意识模糊（cloudiness）

意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向相对严重），淡漠、思睡、注意力缺陷谵妄状态（delirium）

患者意识内容的清晰度降低，并伴有精神行为异常的状态觉醒障碍嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

浅、中、重度昏迷脑死亡

脑死亡的判定标准

先决条件(1)昏迷原因明确(2)排除各种原因的可逆性昏迷临床判定（以下3项必须全部具备）(1)过度昏迷，Glasgow昏迷量表测定评分为3分(2)脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼反射(温度试验)及咳嗽反射全部消失，脑干诱发电位引不出脑干波形(3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发试验证实确认试验（以下3项中至少有1项阳性）(1)脑电图平直呈电静息(不出现>2的脑波活动)(2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象(3)体感诱发电位P14以上波形消失脑死亡的观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可判定为脑死亡特殊类爆型的意墙识障碍去皮层状届态（dec迁ort获ica裤te晴syn宇dro剩me）无动性缄优默（akin栏etic焰mut风ism）持续植稼物状态(pe霸rma稀nen纺tv队ege除tat观ivc匪st睬ate，PVS）最小意识关状态(mi此nim摸all勾yc拐ons蜂cio胖us类sta酱te，MCS）去皮层汁状态（dec与ort渴ica督te旱syn黑dro伞me）双侧大组脑皮层饼弥散性肝严重损炭害，对初言语及起外界刺胡激缺乏蔽有意识幅的反应罚或有目宴的肢体延活动，提大小便灶失禁脑干反射上及自主神度经功能存给在，可出平现原始反狱射；患者帖能无意识逼睁闭眼或跪眼球游动识，似乎给返人一种清渴醒的感觉睡眠－康觉醒周挺期存在肢体子屈曲或下馋肢伸直无动性缄孩默症（akin邻etic膨mut尾ism）脑干上住部或丘峡脑的网盲状激动篮系统、合前额叶疾－边缘阔系统损避害，而袜大脑半税球及其夏传出通沃路无病蛋变。患者能注爱视检查者岛及周围的口人，貌似峰觉醒，但律对外界刺敞激无意识俊反应，缄背默不语，垫不能活动聋，肌肉松旗弛，无锥泳体束征，取大小便失顽禁。睡眠-觉醒周骨期改变逮或可有衣保留EEG呈广泛董慢波持续植拍物状态(pe准rma麻nen盆tv起ege奔tat宾ivc食st孟ate，PVS）认知功疑能丧失冶，无意葛识活动浙，不能络执行指思令，不江能理解棒或表达袄语言丘脑下部伍及脑干功蜂能基本存黎在能自动睁撒眼或刺激涨下睁眼可有无目夫的性眼球乡丰跟踪运动保持自念主呼吸狱和血压有睡眠-觉醒周期持续1个月（腔欧美）3个月（日碍本等）一种临床赤特殊的意洒识障碍，资主要表现戒对自身和备外界的认序知功能完幸全丧失，辣能睁眼，讯有睡眠一骂觉醒周期辱，下丘脑探和脑干功纪能基本保赶存。最小意捕识状态(mi透nim托all服yc纲ons姐cio倚us银sta剪te，MCS）定义Gia达cin毯o等（199馆7年），MCS是指病人雕有严重的算意识改变尤，但其行嚼为表现证祖明对自身格和周围环忆境具有很耐小但有明烧确认知的序一种状态虾。MCS从昏迷唉、VS发展而脊来，又忆不同于VS的表现。最小意予识状态Asp绝en神经行第为协作六（ANC仍W)MCS的诊断必替须基于以秀下一种或烫多种行为樱反复或持毒续存在，吊以证明虽则然有限但我明确的对毫自身或周片围环境的焰认知遵从简单忽的指令不管正确环性如何，姐可以用姿攀势或言语不来回答江是或否可被理盟解的语店言有目的搏性的行帽为，包体括偶然犁出现的候与环境钓刺激有魄关的动延作和情董绪反应笛．而不亿是不自艘主动作意识障碍丑的评定Glas范gow昏迷量乐表14-1忠5分意识清用醒，8-1终3分有不同况程度意识选障碍7分以下票为昏迷做，3分为过度静昏迷Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total意识障碍榴的诊断程尼序病史体格检查辅助检竖查病史现病史:诱发因衡素、发叹病形式剪现场经准过、病恢情演变稀及发展住情况，辩有无伴飞随症状萍和体征既往史:急慢性墓疾病及本服药史个人史:患者的腐年龄、背职业、袖性格特脑点注意简洁望扼要向家柴属及知情鹅人了解现病史既往史药物史体格检查生命体征薄检查全身检查神经系统精检查注意突语出重点衰，强调英快而准寨确意识状态应迅速松确定有墨无意识奖障碍以亏及临床般分类和都分级体温升高提示焰感染、体宪温调节中勺枢病变。过低提垫示为休已克、肾刊上腺皮膝质功能住减退、酸冻伤或旋镇静药巨过量脉搏不齐可瞒能为心购脏病微弱无力押提示休克祖或内出血受等过速可抗能为休涝克、心趣力衰竭身、高热壮或甲亢鸣危象过缓提墓示颅内习压增高住或阿-斯综合征呼吸深而快的案规律性呼峡吸常见于美糖尿病酸独中毒，称韵为Kuss肺mual呼吸浅而快谨速的规陆律性呼胃吸见于奖休克、业心肺疾怎患或安绳眠药中扑毒引起络的呼吸叹衰竭间脑和好中脑上雅部损害喷常引起米潮式呼减吸（Che驳yne该-St鞠oke烈s呼吸）中脑下部匆和桥脑上他部损害引煎起长吸气刮呼吸桥脑下革部和延虾髓上部感损害引诞起共济抱失调性膏或点头筐呼吸血压过高提罢示颅内愈压增高蕉、高血盾压脑病惧或脑出此血过低可给能为晕巡寿厥、休尘克、深京昏迷状倚态全身体拔检气味：酒味、肝熟臭味、苹抽果味、大营蒜味、尿眯臭味皮肤粘膜：黄染、紫冒绀、苍白轮、潮红、洁皮下瘀斑妥、多汗头面部：筑皮下瘀斑接或头皮血史肿胸部：斗听诊是串否罗音测、心律漠失常腹部：谁肝、脾挺肿大合屑并腹水锁者四肢：非肌束震轨颤、双承手扑翼身样震颤搁、杵状比指、双娘下肢可衔凹性水勾肿对昏迷患者妄的视诊神经系统放体检重点有无局堵灶神经廊系统体辅征有无脑膜感刺激征有无颅内案高压以判断是凡否存在颅积内病变（昏迷程按度、呼吸府形式、眼板部体征、旗运动功能幅）颅神经必检查及袍临床意引义瞳孔眼底眼球位只置及运导动角膜反射颜面症候判断是秤否存在都颅神经魔损害运动功能携检查及其赚临床意义注意肢箱体姿势位置自主活动对刺激划的反应库或落臂柴征检查深昏迷者肢判断较困巴难判断是否赚存在肢体捕瘫痪感觉检查晶及其临床穗意义浅昏迷者变对疼痛刺验激有反应观察疼伐痛刺激割是否出写现皱眉谦、躲避稼等反应深昏迷者态则感觉完冤全丧失，莲判断困难判断是否誓存在感觉幸障碍反射检各查及其测临床意桥义深、浅反聋射病理反惩射深昏迷氏者则意调义不大注意反情射是否害对称脑膜刺激包征及其临甘床意义脑膜刺激超征阳性脑膜本嘴身病变颅内病杏变累及忙脑膜脑疝注意是否呀脑膜刺激涝征阳性辅助检查对意识障宏碍或昏迷贯病人的诊洲断帮助较伍大常规检广查血液生语化特殊检查特殊检查脑脊液检唤查头颅影国像学检注查脑电图其他特殊季检查定位体征(+)检查选择考虑是幅颅内局凝灶性病公变时，蝇首先要哄进行头筑部X线CT扫描，当CT未见异常急时，要做MRI(集T加权像和敞弥散加权百像)、脑梗塞剧时还可用寻超声波检设查、MRA、脑血管坏造影等进总行评价部分代谢女性脑病和摆中枢神经善系统感染伙性疾病中锅有的也可茅以出现定仅位体征，脖必要进行旧血常规、完血液生化索、血糖、毛尿常规、脾脑脊液检亲查在影像学尸检查、脑办脊液等检袋查未见异盲常时，对是那些原因何不明的意蔽识障碍和睛伴有偏瘫技的意识障吓碍患者有锤必要做血税气分析等阀检查，与宪心因性疾迫病的鉴别南也很必要定位体征(一)检查选纤择代谢性丑脑病、近中毒性中脑病、油脑炎等帅的可能鸟性较大带，要进铁行血、责尿、脑嫩脊液和泼脑电图努检查。在怀疑躲中毒性置疾病时鸟要洗胃食，对胃讨内容物季进行检纪查，以贫及血、愧尿液的翁药物检幅查等，乐标本要尽保存。即使没悼有脑膜循刺激征这，在有煌发热的扛情况下劲，也有校必要进熔行中枢络神经系犯统感染(脑炎)的鉴别，卧行脑脊液面检查。部分脑梗蚂塞(旁正中丘称脑中脑梗疫塞）可无窜定位体征体而处于昏邀迷状态，血以上检查详均未见异才常有必要娃进行头部CT及MRI检查昏迷的回诊断思召路首先鉴别炒是否昏迷是颅内病插变还是颅义外疾病进一步明脚确疾病性舌质貌似昏迷灶的清醒状背态闭锁综合鉴征混合性好失语意志缺乏算症精神抑制炊状态木僵状消态（stup教ors渔tate）心因性图意识障托碍的特帐征急性意识穗障碍的鉴心别（按大致溜频率排列眯）昏迷的处致理原则维持生撕命体征尽量避免洒各内脏尤革其脑部进丢一步的损悼害尽快确县定意识臭障碍的夺病因,对症治疗昏迷的急愚救处理保持呼捕吸道通咐畅吸氧建立静慎脉通道乔，根据钳不同病妄情选择瞒液体休克者兽注意维需持循环昌功能，绞改善微疗循环，谷维持血太压保持酸碱免、渗透压猛和电解质妥平衡昏迷的砌急救处吐理控制痫嗓性发作(GS手,VB君1)控制高炎热,治疗及预捕防感染降低颅津压、治千疗脑水烦肿控制兴奋恶状态促进脑宜代谢及勒苏醒治尚疗营养支嗽持加强基铲础及专掘科护理偏，防止膝并发症病因治队疗颅内疾病系统性疾丙病中毒性疾霉病有特异恳性药物毛治疗的编急性意背识障碍慢性意络识障碍叨的非特省异性治原疗促甲状腺思释放激素(TRH历)适用于头闲部外伤、巧蛛网膜下唤腔出血引杏起的慢性禾意识障碍(除外昏斩迷、半击昏迷，杀意识障钢碍持续3周以内)。也可招改善两删侧旁正绵中丘脑身梗塞引张起的痴热呆和情怒感淡漠妈。副作蚕用少，旬既往有欣抽搐和件大脑皮既质病变六的病例我禁用金刚烷苦胺跪适用脑跑梗塞后蔬遗症(意志和昆自发性喂减退）其他溴云隐亭、胞掏二磷胆碱壮、氯脂醒姜、左旋多告巴和脑脊丈髓电刺激币可改善意洞识水平THA涛NK秧YOU饰!9、静夜移四无邻类，荒居谷旧业贫唉。。4月-衬234月-捎23Fri猾day纳,A抛pri海l2切8,避202篇310、雨中泼黄叶树掠，灯下吹白头人佳。。17:0钞1:2717:0她1:2717:仿014/28林/202怨35:络01:2览7PM11、以我诸独沈久够，愧君材相见频陈。。4月-2央317:疼01:请2717:况01Apr俘-2328-A惕pr-2隶312、故人江孝海别，几谋度隔山川晨。。17:愉01:堆2717:暴01:逼2717:垮01Fri列day最,A饿pri磁l2愉8,静202兔313、乍见翻芳疑梦，相岔悲各问年渔。。4月-2孤34月-2蝴317:量01:逗2717:晓01:启27Apr惩il错28,切20嘉2314、他乡生煤白发，旧劣国见青山黎。。28四象月20拥235:0层1:2灶7下敏午17:娘01:足274月-翼2315、比不了挨得就不比懂，得不到芹的就不要丙。。。四月粘235:0势1下转午4月-2先317:0苦1Apri仓l28购,20骂2316、行动出跃成果，工项作出财富巴。。202饼3/4浮/28孤17秒:01感:2717:0疤1:2728A乖pril母202屠317、做前，兆能够环视宇四周；做病时，你只青能或者最独好沿着以律脚为起点戒的射线向辈前。。5:01仇:27谅下午5:0念1下粥午17:0脊1:274月-响239、没有而失败，塌只有暂于时停止此成功！金。4月-2贫34月-2猴3Frid比ay,休Apri凳l28财,20晌2310、很多怀事情努乔力了未岂必有结奸果，但妻是不努美力却什戚么改变洗也没有泊。。17:0默1:2717:0骄1:2717:0救14/2花8/2外023丘5:家01:扑27估PM11、成功谦就是日舅复一日锹那一点划点小小廊努力的岭积累。常。4月-村2317:0剑1:2717:0嫁1Apr密-2328-疲Apr盲-2312、世间说成事，黎不求其恒绝对圆岸满，留省一份不雾足，可龟得无限烘完美。袋。17:0抵1:2817:邪01:察2917:0积1Frid呈ay,悦Apri危l28言,20颗2313、不知迁香积寺坟，数里驾入云峰走。。4月-2符34月-跪2317:0肥1:2917:易01:霉29Apri柴l28衫,20共2314、意志丸坚强的悠人能把出世界放努在手中功像泥块喂一样任爽意揉捏碗。28四滚月20到235:01怠:29州下午17:0先1:294月-2贞315、楚塞三鞭湘接，荆择门九派通您。。。四月哭235:01仿下午4月-移2317:0忆1Apr宪il亦28,钉20驶2316、少年十柴五二十时顶，步行夺仍得胡马骑慰。。202减3/4补/28侨17很:01捉:2917:兼01:劈燕2928锦Apr逆il耀202茅317、空山新练雨后，天更气晚来秋荡。。5:01恢:29默下午5:0沫1下滤午17:0双1:294月-铁239、杨柳散惭和风，青化山澹吾虑想。。4月-馒234月-2顺3Frid灰ay,顺Apri贱l28潜,20户2310