慢性肾衰竭复旦上课

慢性肾衰竭复旦上课第一页，共125页。内容概论

定义病因疾病分期发病机理

主要发病学说临床表现诊断治疗2第二页，共125页。肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管3第三页，共125页。正常肾脏功能与CRF临床表现正常肾脏功能清除废物重吸收有用物质水电解质平衡酸碱平衡内分泌肾素促红细胞生成素1，25-二羟维生素D3前列腺素激肽CRF临床表现废物潴留（氮质血症）肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿钾、钙、磷、钠代谢紊乱肾小管性酸中毒、碱中毒内分泌功能紊乱肾性高血压肾性贫血肾性骨病肾性水肿与高血压4第四页，共125页。慢性肾脏病（CKD）

定义（K/DOQI）:1.肾脏损伤≥3个月，伴或不伴GFR肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影像学异常）2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据慢性肾衰竭（CRF）指各种肾脏病导致肾功能进行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。6第五页，共125页。慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s:300-500/1063)1990s:美国，日本1100-1300+/106

欧洲，加拿大：500-900+/106在人类死亡原因中的位置：第5－9位7第六页，共125页。慢性肾衰竭的主要病因1970s:

1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病(DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾疾病：Alport’Syndrome…..6.其它8第七页，共125页。慢性肾衰竭的主要病因1990s（发达国家）:

1.糖尿病肾病(USA:>40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病1990s（发展中国家）:

1.慢性肾炎

2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.其它…..

9第八页，共125页。概论

病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、多囊肾等。继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性肾病、多发性骨髓瘤等。

10第九页，共125页。发病机制各种病因性肾脏病－特异性病理生理改变大量肾单位丧失－共同机制肾小球血流动力学改变尿蛋白加重肾脏损伤RAAS系统作用高血压脂质代谢紊乱小管间质损伤饮食蛋白负荷即使原发病已停止活动，共同的损伤机制仍持续进行，致肾单位进一步减少。11第十页，共125页。为什么CRF会进行性发展？

共同机制肾小球血流动力学改变健存肾单位学说1960年Brick等提出有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性肥大，最终功能逐渐丧失。12第十一页，共125页。

肾单位破坏↓残余肾单位代谢废物排泄负荷↑↓代偿性高灌注、高压力、高滤过↓残余肾单位代偿性肥大↓肾小球硬化↓肾功能进一步恶化肾小球高滤过学说由Brenner于八十年代初提出13第十二页，共125页。为什么CRF会进行性发展？

肾小球高滤过学说

↓↓↓系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多

↓

肾单位破坏CRF加重

肾小球硬化肾小球内高血压14第十三页，共125页。

肾小管高代谢学说

肾小管萎缩

间质纤维化

肾单位

进行性损坏间质单个核细胞侵润

释放某些细胞因子和生长因子

刺激成纤维细胞细胞外基质增多小管内液Fe++的生成氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活(C3途经)

膜攻击复合物形成(C5b-9)

肾小管氧耗增加慢性肾衰高血糖，高血压15第十四页，共125页。蛋白尿肾毒性※小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白→肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等）→肾小球和肾小管损伤※刺激肾内生长因子、细胞因子、黏附因子（如TGF-β）分泌→小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多→肾小球硬化，间质纤维化※近端小管重吸收蛋白过多→单核细胞向肾间质浸润→间质炎症

启动炎症反应，小管间质进一步损害及纤维化，促进肾单位功能受损。16第十五页，共125页。肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用肾脏AngⅡ含量较血循环高1000倍AngⅡ升高可上调多种细胞因子的表达转化生长因子、肿瘤坏死因子、血管细胞黏附分子-1、核转录因子B、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子等进一步促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放最终促使细胞增值、细胞外基质积聚和组织纤维化17第十六页，共125页。血压升高血压升高钠水潴留、RAAS激活、交感兴奋小球内毛细血管压、促使小球硬化肾血管病变，导致肾缺血损伤，加快肾组织纤维化18第十七页，共125页。脂质代谢紊乱巨噬细胞、系膜细胞、小管细胞产生反应性氧自由基，氧化脂蛋白氧化的低密度脂蛋白刺激炎症、致纤维化细胞因子的表达、诱导细胞凋亡氧化脂蛋白的自我催化作用最终引起巨噬细胞大量侵入、细胞凋亡、细胞外基质积聚19第十八页，共125页。肾小管间质损伤促进肾功能恶化肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化浸润的炎症细胞、小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子，加重肾组织炎症及纤维化引发小管重吸收、分泌、排泄障碍→管球失衡、GFR降低20第十九页，共125页。饮食中蛋白质负荷肾功能正常时，蛋白质负荷使GFR20%-30%加重肾小球高滤过状态，促使小球硬化增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白损伤作用21第二十页，共125页。慢性肾衰肾病理表现肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：

肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓－栓塞22第二十一页，共125页。尿毒症毒素高浓度尿素可使患者出现嗜睡、搔痒、头痛、呕吐、出血倾向大剂量肌酐可造成溶血、血小板黏附下降、脑组织对氧的摄取抑制各种中、大分子物质可增加红细胞渗透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病PTH升高可产生各系统的临床症状和体征神经毒性作用、导致贫血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心脏损害、影响脂代谢24第二十二页，共125页。尿毒症症状发生机制营养不良原因：摄入减少、合成减少、分解增加低蛋白血症致多种物质转运障碍与贫血、心血管并发症密切相关免疫球蛋白低下致使易于感染25第二十三页，共125页。尿毒症症状发生机制内分泌失调促红细胞生成素减少肾性贫血25-维生素D3羟化障碍、小管对PTH反应低下钙、磷代谢失调和肾性骨病RAAS活化肾性高血压胰岛素、胰高血糖素代谢异常糖耐量异常26第二十四页，共125页。尿毒症症状发生机制矫枉失衡学说1970年BrickGFR、VitD3的25-羟化障碍低钙、高磷

PTH健存肾单位代偿性排P

继发性甲状旁腺功能亢进保持血P正常

纤维性骨炎转移性钙化神经系统损害27第二十五页，共125页。慢性肾脏病分期和治疗计划分期特征GFR防治目标措施(ml/min.1.73m2)

1期已有肾损害≥90CKD病因诊断和治疗，治疗合GFR正常并症，延缓疾病进展

2期GFR轻度降低60~89估计疾病是否会进展和进展速度

3期GFR中度降低30~59评价和治疗并发症

4期GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗

5期ESRD肾衰竭<15肾脏替代治疗

美国肾脏病基金会K/DOQI分期标准

28第二十六页，共125页。临床表现

临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：1）毒素对各器官、系统的影响2）水、电解质、酸碱平衡失调31第二十七页，共125页。临床表现（一）毒素影响1.消化系统（最早、最常见）纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病具体发生机理不明32第二十八页，共125页。临床表现2.血液系统（1）贫血：正色素正细胞性贫血促红细胞生成素（EPO）减少红细胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）33第二十九页，共125页。临床表现（2）出血倾向血小板功能异常血小板减少出血时间延长（3）白细胞异常生成及功能障碍（4）其它：ESR上升低补体血症34第三十页，共125页。临床表现3.循环系统（1）尿毒症性心包炎18%-51%，多为血性主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2）心力衰竭水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病冠状动脉硬化酸中毒、电解质紊乱高流量状态贫血、A-V痿（3）高血压发生率83%水钠潴留/肾素增高（4）动脉粥样硬化/冠心病高脂血症、高血压35第三十一页，共125页。CRF高血压互为因果发生率高（83%）病理生理机制复杂外周血管阻力增高早期功能性改变后期器质性变化血容量增多心搏出量增加（贫血）心率加快大动脉弹性下降36第三十二页，共125页。临床表现4.肾性骨营养不良症（肾性骨病）

有症状者10%骨X光片40%骨活检90%

病因：1，25（OH）2D3不足继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重

37第三十三页，共125页。临床表现（1）高转化骨病临床表现：纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松、骨硬化骨活检：破骨细胞体积、数目、骨吸收腔数目和深度、胶原沉积不规则、骨转化率明显特点：合并继发性甲旁亢PTH38第三十四页，共125页。临床表现（2）低转化骨病临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病骨软化症时：矿化率低于胶原合成率未骨化的类骨质沉积、类骨质间隙增宽骨无力症时：矿化率低和胶原合成率同等程度减少类骨质间隙正常

骨软化症的原因：VitD缺乏、铝中毒39第三十五页，共125页。临床表现肾性骨病早期多无症状有时可表现为以下症状：

搔痒自发性跟腱断裂

骨病和骨折骨骼变形

生长发育停滞皮肤溃疡和组织坏死

软组织钙化40第三十六页，共125页。临床表现5.神经、肌肉系统（1）中枢神经系统乏力、记忆力失眠幻觉、谵妄、昏迷（2）周围神经病变75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变“袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”（3）尿毒症肌病易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛41第三十七页，共125页。临床表现6.呼吸系统

尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通透性、肺间质水肿所致）肺部感染尿毒症性胸膜炎7.皮肤症状

搔痒：钙盐沉积/甲旁亢尿毒症病容42第三十八页，共125页。临床表现8.内分泌系统原因：肾脏对多肽的降解、受体功能缺陷、蛋白结合能力改变、反馈调控异常（1）甲状腺功能低下（2）肾素分泌增加（3）1,25（OH）2D3相对、绝对不足（4）EPO生成减少（5）胰岛素、PTH等降解减慢（6）性腺的激素抵抗、下丘脑－垂体功能紊乱43第三十九页，共125页。CRF继发性甲旁亢继发性甲旁亢启动因子低钙血症低活性维生素D3血症继发性甲旁亢的不良后果高PTH血症的毒性作用顽固性高血压尿毒症神经病变尿毒心脏损害尿毒症贫血高磷血症44第四十页，共125页。临床表现9.代谢失调（1）体温过低基础代谢率（2）碳水化合物代谢障碍血糖称“尿毒症性假糖尿病”（3）脂质代谢异常VLDL、LDL、HDL（4）蛋白质、氨基酸代谢失调低蛋白血症、负氮平衡（5）代谢产物潴留

尿素霜：尿素在皮肤表面析出

尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨

高尿酸血症：GRF<20ml/min时45第四十一页，共125页。临床表现

10.

感染

为尿毒症主要死亡原因之一淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍对急性感染反应低下、免疫功能紊乱常见的感染部位：呼吸系统泌尿系统皮肤还易发生肝炎病毒感染体温升高不明显

46第四十二页，共125页。临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（1）水代谢失调（2）钠代谢失调（3）钾代谢失调（4）钙磷代谢失调（5）代谢性酸中毒47第四十三页，共125页。临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（1）水代谢失调失水/水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征水肿

GFR<5－10ml/min，24小时尿量<600ml常提示CRF已至晚期饮水过多、输液过多亦会加重水肿严重时可有高血压、心衰、肺水肿、脑水肿脱水原因：肾小管重吸收功能减退，常出现多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿

呕吐、腹泻增加体液的丢失

临床表现：乏力、口渴、皮肤弹性差、血压低、甚至出现精神症状血压过低可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害48第四十四页，共125页。临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（2）钠代谢失调低钠血症原因：长期低钠饮食、肾小管对钠的重吸收减少、呕吐和慢性腹泻常致钠的丢失、排钠利尿剂的使用、稀释性低钠性血症

临床表现：

头晕、乏力、表情淡漠、脉细速、体位性低血压等。高钠血症原因：

GFR、摄入过多、血容量不足时补水不足

49第四十五页，共125页。临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（3）钾代谢失调高钾血症常于CRF的晚期出现原因：尿量减少致钾的排出减少摄入含钾的食物、药物ACEI、保钾利尿剂、输入库存血代谢性酸中毒使血清钾升高心电图是监测高钾血症快速而准确的方法。高钾时P波减低，QRS增宽，T波高尖

50第四十六页，共125页。临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（4）钙磷代谢失调低钙血症原因：VitD3的25羟化障碍、VitD3的合成不足、小肠钙吸收减少、小管排磷PO34－磷酸钙沉积于软组织

早期：低钙刺激甲状旁腺增生、PTH分泌钙、磷、VitD3正常

晚期：小管对PTH的反应性钙、磷、VitD3低钙高磷可致体内转移性钙化，骨营养不良，低钙抽搐高磷血症

GFR低于20ml/min时出现造成继发性甲旁亢的主要原因51第四十七页，共125页。临床表现（二）水、电解质和酸碱平衡失调（5）酸中毒代谢性酸中毒原因：

酸性代谢产物潴留肾小管重吸收碳酸氢盐能力肾小管泌氢功能受损肾小管生成氨的能力临床表现：食欲不振、恶心、呕吐、呼吸深长、疲乏无力、头疼、躁动不安、严重可致昏迷、心肌收缩力减弱、血压下降，心衰

后果：

加重营养不良、肾性骨病、心血管并发症导致呼吸中枢和血管中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一52第四十八页，共125页。慢性肾衰的主要实验室检查血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，…….)营养状况（Alb,pro-A,…….),有关血生化影像学检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它53第四十九页，共125页。诊断（1）肾衰是否存在（2）急、慢性肾衰的判断（3）是否有可逆因素（4）慢性肾衰的程度判断（5）有无合并症（6）病因诊断

54第五十页，共125页。

肾衰竭

支持ARF支持CRF正常或增大肾脏体积缩小*正常PTH升高无宽大管型有可见既往史：肾病、有

高血压、尿检异常少见**贫血多见少见#

低钙高磷多见常有明显肾功能恢复偶尔小幅*DN、淀粉样变、多囊肾时无明显缩小**排除肾性贫血、溶血、严重感染、慢性贫血

#ARF48小时后即可出现

急、慢性肾衰的判断55第五十一页，共125页。GFR计算公式MDRD公式：GFR＝170×(SCr)-0.999×(年龄)-0.176×(BUN)-0.176×ALb0.318×(0.762女性)MDRD简化公式：GFR＝186×(SCr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)Cockcroft-Gault公式：Ccr＝[(140-年龄)×体重(kg)]×(0.85女性)/SCr×72注：SCr、BUN、Alb单位为mg/dlC-G公式对老年人、儿童、过度肥胖者不适用慢性肾衰的程度判断56第五十二页，共125页。尿毒症的可逆因素肾前性因素血容量不足、心衰、NSAIDs、ACEI肾实质性因素严重高血压、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、造影剂、高钙血症、肾毒性药物等肾后性因素尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺肥大等）血管性因素单侧或双侧肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、动脉栓塞混合性因素肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、感染、创伤、严重胃肠道出血等是否有可逆因素57第五十三页，共125页。慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症、代酸；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎内分泌紊乱其它（免疫、皮肤等）58第五十四页，共125页。诊断中需注意的问题1．不明原因出现的消化道症状2．多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒3．不明原因腹痛、腹泻4．嗜睡、呼吸深长5．高血压6．抽搐、昏迷鉴别：高血压脑病糖尿病酮症酸中毒再障59第五十五页，共125页。慢性肾衰主要临床表现

各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃癌...

血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系统:气短，“尿毒症肺”

间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎

癫痫，中风，

骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉60第五十六页，共125页。治疗1．原发病的治疗和纠正可逆因素2．针对肾功能不全的治疗措施

保守治疗肾脏替代治疗

3.并发症的治疗61第五十七页，共125页。慢性肾衰的一体化治疗

62第五十八页，共125页。问题的提出◆慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生命的常见病。◆治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿）◆因此，受许多国家的重视◆有学者提出了CRF三级预防的慨念◆近年来又提出“一体化治疗”63第五十九页，共125页。三级预防■一级预防（PrimaryPrevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生■二级预防（SecondaryPrevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生■三级预防（TertiaryPrevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生64第六十页，共125页。一体化治疗●尽早发现进展的肾脏病变●干预治疗延缓CRF发生和进展●防治尿毒症并发症，减少合并症的发生●完善肾脏替代治疗前的准备工作●一体化治疗65第六十一页，共125页。一体化治疗

尽早发现进展的肾脏病变★CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。★一旦发现，及时转诊，专科治疗★避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。66第六十二页，共125页。消除促使肾功能恶化的诱发因素血容量不足尿路梗阻慢性心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物的应用感染急性应急状态高钙血症，高磷血症和转移性钙化高血压67第六十三页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展▲原有肾脏病的治疗▲饮食▲控制血压▲控制血糖▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等▲中医中药69第六十四页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展

原有肾脏病的治疗◆及时诊断和治疗CRF的原发病是关键◆有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化◆如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压70第六十五页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展

饮食■延缓CRF的机制→降低肾小球高滤过、肾单位高代谢→减轻蛋白尿→减轻甲旁亢→直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用72第六十六页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展

饮食■主要措施

※适当的蛋白摄入量：非DN：1-2期0.8g/kg•d，3期0.6g/kg•d，4期0.4g/kg•dDN：临床肾病期：0.8g/kg•d，GFR下降后：0.6g/kg•d如有可能，应加用EAA或α-KA。

※适当的蛋白比例足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质）：>50~60%

※植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用

73第六十七页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展

饮食应用必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提作用：改善症状减轻氮质血症改善营养状况用量：0.1~0.2g/kg/d应用-酮酸替代EAA优点在于：减轻氮质血症更明显降磷及PTH、疗效更显著

较少产生酸中毒

无明显致肾小球高滤过作用74第六十八页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展

饮食■主要措施

※各种营养素摄入的综合平衡：热卡（126-147kJ/kg•d）、脂肪摄入量＜总热量的30%、不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2:1、胆固醇摄入量＜300mg/d、磷500-800mg/d注意补充水溶性维生素、微量元素、L-肉碱、矿物质等

※改善营养代谢的体内环境纠酸、纠内分泌失调

75第六十九页，共125页。降压治疗

如何选药？→要能有效降压→常需多种降压药联合→尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢→能最有效地保护肾脏78第七十页，共125页。51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）控制血压对肾损害进展速度的影响079第七十一页，共125页。常用降压药对尿微量白蛋白

的降低作用比较*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂钙通道阻滞剂β受体阻滞剂对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p<0.05相比对照组，p<0.05***汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究80第七十二页，共125页。降压治疗—药物选择■ACEI与ARB

降压作用机理：减少AngII合成或抑制其生物学效应降低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素释放抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素合成

肾脏保护机制：改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白抑制系膜细胞增值，减少ECM蓄积，延缓肾小球硬化维持肾脏调节水盐平衡的功能增加胰岛素敏感性，改善CRF时胰岛素抵抗及糖代谢异常改善脂代谢内81第七十三页，共125页。ACEI的作用：1.改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积

AⅡ刺激肾小球系膜细胞增生ECM产生过多AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少

ACEI阻断了AⅡ的上述作用，减少ECM蓄积82第七十四页，共125页。ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球囊内压白蛋白排出率ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张83第七十五页，共125页。84第七十六页，共125页。降压治疗—药物选择■ACEI如何选择？→对肾组织渗透力强，抑制肾局部RAS作用强→双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积

85第七十七页，共125页。降压治疗—药物选择ARB优点：⑴无刺激咳嗽副作用⑵疗效不受ACE基因多态性影响⑶不受ACE逃逸的影响86第七十八页，共125页。降压治疗—药物选择■钙拮抗剂（CCB）的肾保护作用增加肾血流量，但不明显增加小球高滤过及毛细血管内压抑制系膜细胞增值，减少ECM产生调整系膜的大分子转运减少自由基产生改善入球小动脉的血管重塑减少组织钙化

87第七十九页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展▲原有肾脏病的治疗▲饮食▲控制血压▲控制血糖▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等▲中医中药88第八十页，共125页。控制血糖胰岛素强化治疗糖尿病89第八十一页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展▲原有肾脏病的治疗▲饮食▲控制血压▲控制血糖▲其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等▲中医中药90第八十二页，共125页。一体化治疗

干预治疗延缓CRF发生和进展

其他措施降脂降血磷纠正酸中毒抗凝中医中药91第八十三页，共125页。一体化治疗●尽早发现进展的肾脏病变●干预治疗延缓CRF发生和进展●防治尿毒症并发症，减少合并症的发生●完善肾脏替代治疗前的准备工作●一体化治疗92第八十四页，共125页。一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并症的发生心脑血管合并症严重贫血肾性骨病糖尿病视网膜病变营养不良感染93第八十五页，共125页。一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并症的发生

心力衰竭的治疗限制水、钠摄入利尿剂的使用使用血管扩张剂（硝普钠、苄胺唑啉）洋地黄类药物的使用血液净化疗法纠正电解质和酸硷失衡纠正贫血94第八十六页，共125页。一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并症的发生

肾性贫血的治疗重组人促红细胞生成素（rHuEPO）初始剂量：50U/kg，tiw，皮下注射Hb目标值：110-120g/L（Hct33%-36%）铁剂静脉补铁是最佳的补铁途径蔗糖铁是最安全的静脉补铁形式叶酸95第八十七页，共125页。一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并症的发生

肾性骨病的治疗高转化骨病的治疗控制血磷可减少PTH分泌，控制骨病的进展，减少转移性钙化、降低心血管并发症减少磷的摄入（600-800mg/d）使用磷结合剂维持正常血钙水平血钙增高、钙磷乘积增加可致转移性钙化、抑制PTH细胞致低转运骨病合理使用维生素D3以最小的活性维生素D3剂量，维持PTH、Ca、P在合适的范围96第八十八页，共125页。一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并症的发生

肾性骨病的治疗低转化骨病的治疗－以预防为主预防与治疗铝中毒合理使用活性维生素D3，避免过分抑制PTH分泌合理使用钙剂，避免高血钙严格掌握甲状旁腺手术适应症，全切后要加前臂甲状旁腺种植98第八十九页，共125页。一体化治疗

防治尿毒症并发症，降低合并症的发生

感染的治疗根据药物选药避免肾毒性药物根据GFR调整用药剂量注意透析对药物的影响99第九十页，共125页。高钾血症的处理当血钾>5.5mmol/L或EKG有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理。

停用钾：停用一切含钾的药物、食物

对抗钾：10%葡萄糖酸钙静推（1-3分钟起效，持续30-60秒）

转移钾：伴代酸者，5%NaHCO3250ml静滴

（5-10分钟起效，持续至滴完2小时）葡萄糖：胰岛素＝3-4：1（10%GW500ml+RI10Uivgtt,1小时滴完，血钾可下降0.5-1.2mmol/L，30秒起效，持续4-6小时）

清除钾：离子交换树脂（口服1-2小时起效，灌肠4-6小时起效，每50g降钾树脂使血钾下降0.5-10mmol/L）利尿剂急症透析—最有效（腹透2L/h，可交换5mmolK+,血透最有效）100第九十一页，共125页。一体化治疗●尽早发现进展的肾脏病变●干预治疗延缓CRF发生和进展●防治尿毒症并发症，减少合并症的发生●完善肾脏替代治疗前的准备工作●一体化治疗

101第九十二页，共125页。一体化治疗

完善肾脏替代治疗前的准备工作宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量建立通路：腹膜透析置管血液透析造瘘102第九十三页，共125页。一体化治疗

完善肾脏替代治疗前的准备工作★适时透析(timelydialysis)是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。美国的NKF-DOQI（Thenationalkidneyfoundationdialysisoutcomesqualityinitiative)的建议是：当残肾每周的尿素清除指数（KT/V）低于2.0时，即肌酐清除率9-14ml/min/1.73m2体表面积时，应考虑开始透析。103第九十四页，共125页。适时透析◆下列情况可暂缓透析⑴病人体重稳定或逐渐增加，但没有水肿⑵无尿毒症症状或体征⑶营养状况良好时（标化的蛋白质相当的总氮呈现率，nPNA)>0.8g/kg•d注：糖尿病患者宜早期开始透析。

104第九十五页，共125页。一体化治疗●尽早发现进展的肾脏病变●干预治疗延缓CRF发生和进展●防治尿毒症并发症，↓合并症的发生●完善肾脏替代治疗前的准备工作●一体化治疗105第九十六页，共125页。一体化治疗

一体化治疗◆常用替代治疗方法腹膜透析（PD）：腹膜半透膜血液透析（HD）：人工合成高分子半透膜肾移植（RT）：尸体肾，活体肾其它血液净化疗法：

连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD，连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD106第九十七页，共125页。一体化治疗

一体化治疗◆让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择◆根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。◆最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能（RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。PD→HD→RT；RT→HD107第九十八页，共125页。血透与腹透比较血透腹透疗效好好透析地点医院家费用6－8万／年4－6万／年对血压的控制较差较好对贫血的纠正较好好对残余肾功能的保护较差好108第九十九页，共125页。一体化治疗

一体化治疗透析治疗的指征：维持性透析SCr>707umol/LCcr<15ml/min双侧肾脏萎缩有下列情况之一者应尽早开始透析有明显尿毒症症状严重贫血原发病糖尿病肾病或结缔组织肾病年龄>60岁有明显周围神经病变109第一百页，共125页。一体化治疗

一体化治疗需要紧急透析的指征：高钾血症>6.5mmol/L难于控制的水钠储留或心功能衰竭难以纠正的代谢性酸中毒严重的尿毒症并发症心包炎、消化道出血、中枢神经症状110第一百零一页，共125页。谢谢！110第一百零二页，共125页。膜生物相容性的概念即透析过程中血液与生物材料之间发生的特异或非特异反应。广义的讲膜生物相容性不仅包括血/膜间的生物相容性，还包括透析液成分及透析方式对生物相容性的影响。狭义的讲，膜生物相容性是指血液和透析膜间的相互作用第一百零三页，共125页。膜生物相容性的影响因素决定生物相容性最重要的因素：血－膜反应其它影响生物相容性的因素：透析膜性状、通透性血液管路透析液温度、种类抗凝剂种类透析方式其它第一百零四页，共125页。透析膜的作用除了弥散和对流作用之外，透析膜还有其它复杂的效应激活血浆蛋白、血小板、白细胞激活凝血、补体系统的酶联反应PAN、PMMA等合成膜还可吸附大量的血浆蛋白第一百零五页，共125页。透析膜的材料再生纤维素膜包括铜仿膜、铜氨纤维纤维素表面有游离羟基团，可与血液成分反应，生物相容性差醋酸纤维素膜血仿膜表面纤维素先乙酰化再成膜，生物相容性有所改善替代纤维素膜血仿膜表面游离羟基团被第三级氨化合物覆盖，生物相容性较好合成纤维膜PAN、PMMA、PS、聚碳酸酯膜等生物相容性较好第一百零六页，共125页。聚砜膜（PS）材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，使之成为泡沫样聚合物，对中分子溶质清除率高与纤维素膜相比，不易引起补体活化，较少引起白细胞减少采用PS膜透析时血浆粒细胞弹性蛋白酶维持在较低水平，故几乎不激活中性粒细胞血浆中无缓激肽产生，故PS膜与ACEI间无相互作用PS膜能吸附血浆蛋白，但吸附作用弱于PAN及PMMA第一百零七页，共125页。聚酰胺膜（PA）一种不对称高通透性膜，材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，以减少与血浆蛋白的相互作用