糖尿病周围神经病变的中医治疗

糖尿病周围神经病变的中医治疗糖尿病周围神经病变的中医治疗糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropa—thy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。DPN发病机制尚未完全明了，但普遍认为其发生与高血糖引起的代谢障碍、微血管病变、氧化应激、神经营养因子缺乏、自由基损伤及基因表达异常等多种因素有关。西医治疗DPN除了严格控制血糖外，大多采用调节代谢及改善微循环，以纠正神经组织缺血缺氧，增加神经传导功能；另外尚有抗氧化、补充神经营养因子、使用免疫抑制剂以及理疗、高压氧等方法。近年来中医药对DPN的治疗显示了一定的优势。中医对DPN病名的认识古代医籍中没有糖尿病周围神经病变这一病名，但对其临床表现早有论述。宋代《卫生家宝》载肾消“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《兰室秘藏》记载消渴病人时有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿弱，前阴如冰”；《丹溪心法》有言“消渴，肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦痛”。《王旭高医案》云：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰。”糖尿病周围神经病变统称为“消渴病”、“痹痿病”，既表明了合并症的症状，还揭示了本病发展的规律即由消渴病到消渴病痹证，再到消渴病痹痿病。中医对DPN病因病机的认识1.古代医家对DPN病机的认识。DPN的基本病因是禀赋不足，饮食不节，劳欲太过，情志失调，本虚标实是基本病机，在中医学属“消渴”范畴。《素问·奇病论》日：“此人必数食甘美而肥也……转为消渴。”《素问·通评虚实论》日：“凡病消瘅，偏枯、痰、厥、气逆、发满，肥贵人则膏粱之疾也。”指出过食甘美厚味可引起消渴及并发症等疾病。《内经》载：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”朱丹溪指出：“麻为气虚，木为湿痰死血。”说明了DPN表现出的四肢酸软、四肢不温或发凉、麻木或疼痛等临床特征与气虚关系密切。《类证治裁·痹证》载：“诸痹……良由营卫先虚……正气为邪所阻不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出DPN是由阴阳气血虚弱而致血脉闭阻及痰浊阻络而发。《金匮要略》认识到：“病者如热伏，烦满、干燥而渴，其脉反而无热，此为阴伏，是瘀血也。”“病人胸满，唇萎舌青……脉微大来迟……口干而渴……是瘀血也。”而《血证论》认为：“瘀血发渴，脉中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津涸不能随气上升，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。”说明瘀血在糖尿病一开始就存在，与气虚病机一道构成了DPN发病的基础。叶天士提出“久病人络”、“久痛入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”，又说“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；“初为气结在经，有醛糖还原酶抑制活性；佩兰、黄芪、丹参有抑制血小板聚集作用。郭研1-113发现葛根素对早期DPN有治疗作用，其机制可能与抑制非酶糖基化反应及降低血液黏稠度有关。张炜等E123通过实验表明，红花注射液其有效成分红花黄色素、红花醌甙、红花素等，可明显改善神经传导速度，降低全血黏度、抑制血小板凝聚，从而改善血流变异常。2.复方制剂治疗。吴红铃等D33针对本病“因虚致瘀”的病理特征，筛选具有扶正、祛瘀、通络作用的中药如黄芪、太子参、枸杞子、鸡血藤、川芎、天麻、地龙、路路通、红花、桑寄生、威灵仙、丝瓜等，有利于改善糖尿病引起的代谢障碍和微血管病变。潘继兵采用化痰逐瘀法，以自拟方药通脉饮(黄芪、黄精、葛根、天花粉、黄连、桃仁、红花、川芎、穿山甲、威灵仙、地龙、土鳖虫、白芥子、胆南星，上肢重加桂枝，下肢重加牛膝)治疗DPN患者30例，总有效率93.3％。徐生生_1钉以益气祛瘀通脉汤(生黄芪、山药、元参、苍术、当归、赤芍、红花、桃仁、牡丹皮、鸡血藤、干地龙、苏木、怀牛膝、川续断、木瓜、三七、秦艽、水蛭)治疗DPN者86例，总有效率91.9％。冯建华以益气养阴活血方(黄芪、党参、五味子、山茱萸、生地黄、桑枝、川芎、红花、川牛膝、鸡血藤、路路通、水蛭粉[冲服]、蜈蚣[研末冲服])治疗DNP80例，总有效率为86.25％。以上各医家辨证立法方药中，使用药物频率较多的有黄芪、葛根、生地黄、当归、鸡血藤；其次是活血通络的全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭等虫类药。以奏益气养阴、活血通络之效。3.辨证分型治疗。根据《糖尿病中医防治指南》(2007年版)将糖尿病周围神经病变的中医辨证分型分4型：①气虚血瘀型，治以补阳还五汤加减；②阴虚血瘀型，治以芍药甘草汤合四物汤加减；③痰瘀阻络型，治以指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减；④肝肾亏虚型，治以壮骨丸加减。倪青D73将本病分为4型：①气血两虚、气虚血痹，方选黄芪桂枝五物汤加减；②肝肾两虚、血不荣经，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减；③脾胃虚弱、痰浊阻络，方选茯苓丸合补中益气汤加减；④气滞血瘀、脉络瘀阻，方选桃红四物汤加减。王灵霞分3型治疗本病：①气阴两虚、内寒阻痹型，治以益气养阴，散寒除痹；②肝肾两虚、血瘀阻络型，治以补肝益肾，活血通络；③脾肾阳虚、寒凝经脉者，治以温阳补肾，通经止痛。刘红英等以抑消通络汤为基本方，治疗DPN又分为4型：①胃热炽盛血瘀，加清热生津之品：黄连、黄芩、石膏；②阴虚燥热血瘀，加用滋阴清热之品：知母、地骨皮、女贞子；③阳虚寒凝血瘀，加用温阳散寒之品：淫羊藿、桑寄生；④气阴两虚血瘀，加用益气养阴之品：太子参或西洋参、山药、生地黄。吕仁和将糖尿病分为三期：早期气阴两伤、经脉不畅、络脉瘀阻；中期痰气瘀阻、经脉不畅、阴损及阳；晚期气血逆乱、血脉不行、气血阴阳俱伤。脏腑亏损，尤以肝肾不足多见，各期均出现不同程度的血脉不畅、瘀血阻络征象。治以补益肝肾、活血通络，创活络止消方(狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草)。4.中药外治及针灸治疗。李金花I-z03在常规治疗基础上予温经通络熏洗方(当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝各20g，鸡血藤30g，花椒5g)熏洗患肢。结果：治疗组显效率为65.O％，总有效率为92.5％。鲁铭等将62例DPN患者在常规治疗基础上给予熏洗方(艾叶、红花各30g，木瓜、当归、川牛膝、花椒各20g)沐足，结果显效36例，有效15例，无效11例，总有效率为82.3％。针灸治疗DPN的机理可能是：①针刺能防止Na’一K’一ATP酶活性的下降；②针刺、艾灸能改善机体抗氧化能力和抑制体内的活性氧损伤；③针刺能使血糖水平降低，血清胰岛素含量升高，同时对脂代谢紊乱及血液流变学的变化也有良性调整作用。赵建玲等温灸肾俞、涌泉、脾俞、足三里为主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外关；下肢麻木、疼痛较甚者加三阴交、太溪。赵慧玲等在基础治疗的同时，选取肾俞、脾俞、太溪、三阴交、肝俞、肺俞、胰俞、阳陵泉、曲池、合谷穴进行针刺治疗。王俊卿等报道针刺治疗50例DPN患者，治疗后神经症状及体征均有改善(P<O.01)，治疗后正中神经、胫神经McV、scV均有改善(P<0.01)。问题与展望西医虽然对DPN进行了深入研究，但因其发病机制十分复杂，故目前对其机制尚未完全了解，因而西医治疗DPN也仅仅是对症治疗，只能部分解决暂时性问题，对比之下，中医以其特有的整体辨证论治为基础，治疗上可对DPN致病因