癌症姑息治疗

癌症姑息治疗癌症姑息治疗第1页WHO攻克肿瘤四大战略任务肿瘤预防肿瘤早诊综合治疗姑息治疗癌症姑息治疗第2页发展姑息医学是全社会需要癌症发病率及死亡率增加社会老年化进程加速可治愈性肿瘤百分比仍很低晚癌患者怎样办癌症姑息治疗第3页我国恶性肿瘤发病及死亡情况回顾与预测预计在，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。癌症姑息治疗第4页肿瘤四大任务在各肿瘤病种中作用癌早诊手术放疗化疗/内分泌辅助新辅助姑息治疗口、咽＋++++++－+++食道－+++－－+++胃++－－－+++结/直肠++++++++++－+++肝－+－－－+++肺－+++－－+++乳腺+++++++++++－+++子宫++++++++－－+++癌症姑息治疗第5页世界老年化进程加速2050中国人平均预期寿命为85岁－－二十一世纪论坛－－－癌症姑息治疗第6页5年生存率之比癌症姑息治疗第7页我国晚期肿瘤患者治疗情况问题回答人数百分率收治Ⅲ-Ⅳ病人占≥40%33993.7%全部住院病人≥80%21450%患者治疗目标抗肿瘤治疗112.6%控制症状8419.6%二者都有32976.9%平均住院时间≦2周6114.3%2周—2个月29568.9%当前提供服务方法急诊室38890.7%临终关心18849.9%止痛服务35983.9%心理社会治疗13332%家庭关心服务7617.8%科室协作17340.4%癌症姑息治疗第8页Assessmentofstrategiesforeightcommoncancers癌症姑息治疗第9页医疗资源合理利用美国Arizona：HospiceUSD130/人.天.家庭护理USD464/人.天.医院USD2112/人.天.癌症姑息治疗第10页患者选择企盼治疗连续性放、化疗无效，有限财力耗之将尽，这种无助与无望怎么办？当了解到缓解疼痛及提升生活质量是他们权力时又会发生什么？癌症姑息治疗第11页WHO姑息治疗定义姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病患者及其家眷，全方面提升他们生活质量，经过早期认识，准确地评定以及对疾病及其它躯体、社会、心理及精神等各种问题治疗来到达预防和缓解这些痛苦目标。癌症姑息治疗第12页WHO姑息治疗标准缓解疼痛及其它造成痛苦症状必定生命并把死亡看成一个正常过程对死亡既不延长也不促进对患者全身心关顾，使其尽可能主动生活给家眷提供一个支持系统，妥善地照料患者，正确处理后事提升生活质量可能对疾病过程起到正面影响姑息治疗应尽早地用于疾病早期，与放疗、化疗相结合为了更加好了解和处理一切痛苦临床并发症所需要调查及研究癌症姑息治疗第13页癌症治疗延续该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后丧居服务均为姑息治疗领域同等主要内容。癌症姑息治疗第14页姑息治疗生活质量范围癌症姑息治疗第15页早期规范化处理癌痛及其它症状----改进生活质量、延长生存时间终末期疾病源于疾病早期早期疼痛不处理，造成神经和中枢敏化，使疼痛信息传导增强，静止通道活化，使疼痛不停增强，甚至无害刺激也可诱发痛苦未处理症状造成慢性痛苦，造成抑郁、自杀、恶液质癌症姑息治疗第16页什么时候开始姑息治疗？三种概念不论患者疾病情况或阶段，姑息治疗标准是不可缺，专业性，非专业性减轻疼痛和症状方法：各种形式治疗，造痿术，支架，穿刺术，矫形术，姑息性化疗专业姑息治疗定位于活动性，进展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大贡献癌症姑息治疗第17页非专业性姑息治疗。诊疗-死亡。不论患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者都有权力要求他们医生关心他们生活质量专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太严重，太困难，专业医生没有更多治疗伎俩时癌症姑息治疗第18页姑息治疗工作向题及探索

癌症姑息治疗第19页姑息治疗在肿瘤学中位置姑息治疗应尽早地落实到肿瘤治疗一直癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势80%以上患者需姑息治疗发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家眷选择癌症姑息治疗第20页癌症处理中姑息治疗整合作用癌症患者及其家眷企盼整个治疗连续性疾病进展不能再进行放、化疗时，医患之间对下一步治疗思索中障碍会促使患者感到无望，而要求安乐死，要求医生助杀或自杀在姑息治疗政策、知识技能、伦理、标准已初步具备，发生这些迷惑或悲伤应该说是肿瘤工作者渎职肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己工作中，将抗肿瘤治疗与姑息治疗融为一体，将会预防患者长久生存时痛苦肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击姑息治疗癌症姑息治疗第21页癌症处理中姑息治疗整合作用-未治愈癌症

治愈可能性怎样根治性抗癌治疗治愈抗癌治疗是否延长生命抗癌治疗是否能显著改进症状或生活质量主动抗癌治疗加多学科症状处理及支持性姑息治疗多学科症状控制及支持性姑息治疗主动抗癌治疗加多学科症状控制及支持性姑息治疗进展性疾病和死亡-++++--癌症姑息治疗第22页肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中作用科室由临床、科研、教学医务人员参加，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗需求制订出公认、循证、规范化诊疗指导标准，广泛推广在姑息性放疗、化疗及手术治疗过程中确保患者生活质量提升，防止过渡治疗或治疗不足给患者造成伤害指导肿瘤伴随或治疗所致并发症诊疗、评定、预防和治疗经过药品I、II、III期临床试验推进肿瘤学知识进展及治疗规范化逆转恶性细胞表型，诱导分化，促进凋亡一个新思绪。一样表达了一个姑息治疗延长生存或无病生存目标。如维甲酸、格列卫、三氧化二砷、IRRESA等作用

癌症姑息治疗第23页肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中作用肿瘤专业医院姑息治疗也应效仿肿瘤学研究，多中心指导研究合作模式，如基础临床协作可能对肿瘤一些尚未得以控制症状提出必要病理、生理学信息。统计学医师参加会深入指导各种症状、生活质量调查表制定，肿瘤医生与心理学医生协作会对患者、家眷及工作人员心理学异常流行病学调查、正确诊疗及干预提出正确指导意见加强本科生、硕士、进修生教育同时定时组织国家级继续教育工作中心有责任确保肿瘤患者医疗连续性。发展综合性姑息治疗服务，或利用本身资源或影响确保小区计划到位

癌症姑息治疗第24页癌症患者症状及生活质量评定关于症状控制，我国缺乏自己循证资料需要发觉困扰我国癌症患者最需处理症状（躯体、心理、精神、社会）是什么组织多中心协作，制订我国中西医结合治疗办法建立公认生活质量表，并证实在中国可信性及有效性癌症姑息治疗第25页较为规范症状处理标准：早诊、早治症状处理（1）高钙血症（水化、双磷酸盐、降钙素）肿瘤贫血（除原因、EPO）骨转移疼痛（双磷酸盐、化疗、内分泌治疗、放疗、三阶梯止痛）疼痛（规范化三阶梯止痛）脑转移（放疗、皮质激素、脱水）

癌症姑息治疗第26页症状处理（2）脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗）深静脉血栓（低分子肝素）上腔静脉压迫（皮质激素、化疗、放疗）便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶）腹泻（易蒙停、思密达）恶心、呕吐（胃复安、小量地米、恩丹西酮）粒细胞降低（合理用集落刺激因子）抑郁（三环类药品或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）癌症姑息治疗第27页姑息医学发展滞后原因(1)

社会对姑息治疗定义、伦理、标准、内容缺乏认识政府国家癌症控制项目欠详细对受伤害脆弱群体缺乏来自各方面精神及经济支持政策制订者、执行者、专业人员研讨应加强如：怎样落实与整合肿瘤工作四项任务？怎样确定优先？怎样消除现实医疗实践中浪费、开拓有效医疗服务？了解地域差异、基金确保与重视程度区分癌症姑息治疗第28页姑息医学发展滞后原因(2)

医务人员误区

肿瘤专业工作者错误认为停顿化疗＝不能提供其它，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展＝肿瘤医生失败，形成自责；支持治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够姑息治疗现象专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围支持，忽略了自己正在从事真正人文关心，真心贡献爱心事业专业医院考虑出结果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家眷最关心经济问题，而患者急于缓解痛苦，怎样将四者统一将是人文关心及友好社会表达初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习条件。面对本应多中心协作躯体、心理、精神全方面关顾弱势群体感到无能为力负罪感癌症姑息治疗第29页世界第一个姑息治疗和临终关心日－－-10-08世界镇痛日（第二届）－－-10-11癌症姑息治疗第30页WHO癌痛及姑息治疗项目实施指征教育药品取得可能性公众及专业人员教育(医生、护士、药师)其它(政策制订者、执行者及协调者)教育卫生部门调整立法确保药品供给(尤其是吗啡)对处方分配、实施、药品使用等方面改进政府政策国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解癌症姑息治疗第31页WHO癌痛及姑息治疗项目实施指征

实施进展标准>80%肿瘤教授在癌痛缓解指南方面进行指导或任教>50%普通医生了解癌痛缓解指南>50%癌症病人和家眷知道癌痛是能够缓解影响标准初级保健系统有口服吗啡>80%肿瘤医院采取WHO止痛标准>50%普通医院采取WHO止痛标准实施结果标准短期：50%癌痛患者接收口服吗啡中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱长久：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱癌症姑息治疗第32页WHO癌痛及姑息治疗项目实施指征姑息治疗项目执行者和患者满意度吗啡及其它阿片类药品销售水平接收姑息治疗服务晚期患者百分比接收依据指南治疗患者百分比初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务人员百分比患者在小区接收卫生人员培训百分比晚期患者症状和生活质量改进情况降低有创治疗伎俩，降低住院日建立衡量标准防止阿片类药品滥用癌症姑息治疗第33页依据资源水平姑息治疗优先

实施（1）目标：改进癌症或其它致命性疾病患者及其家眷生活质量内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持全部国家公众及专业人员都应知道癌痛是能够防止，而且在各健康保健组织均可提供口服吗啡癌症姑息治疗第34页依据资源水平姑息治疗优先

实施（2）低资源国家：在所能到达目标地域各层次医疗保健机构都要采取最低标准疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理中等资源国家：全国范围内各层次医疗保健机构都要确保最低标准疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康保健工作者及家庭护理共同完成癌症姑息治疗第35页依据资源水平姑息治疗优先

实施（3）高水平资料国家：在全国范围内、各个层次医疗保健人员均应经过各种方式包含家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南实施。癌症姑息治疗第36页我国姑息医学发展史80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市癌症康复与姑息治疗专业委员会癌症姑息治疗第37页我国姑息医学发展史1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作通知，开发止痛药品，一系列供给方法，确保医疗之需并预防滥用由孙燕、顾慰平主编“癌症三阶梯止痛指导标准于1999年和年相继出了二版李同度主编“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版形成了国家级指南癌症姑息治疗第38页发达与发展中国家吗啡医疗消耗量量比较国家n人口医疗消耗量%百万%Kgmg/人A271049.70526.62541224.2192.8B672886.77073.319610.687.2C-1295.30032.92530.950.9A发达国家B发展中国家C中国A:B=35.6A:C=124.1B:C=3.5癌症姑息治疗第39页姑息治疗工作进展诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导标准及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范出版流行病调查：中国癌症疼痛现实状况调查、医生对癌痛知识调查、医生对姑息治疗态度调查、癌症患者焦虑抑郁发病调查、肿瘤患者知情权对疾病影响阿片类药品治疗中重度疼痛疗效及不良反应诊治生活质量表建立：肿瘤病人QOL量表，化学生物治疗量表，肺癌、鼻咽癌、宫颈癌化疗QOL量表中华癌症姑息医学杂志问世癌症姑息治疗第40页姑息治疗工作进展姑息治疗研究：恶液质研究，肿瘤患者营养状态评定，中医药在肿瘤姑息治疗中作用，肿瘤性贫血诊治，肿瘤康复工作经验，肿瘤患者心理关心，医患沟通经验，姑息性放化疗、手术治疗、基因治疗，晚期癌症关顾，老年肿瘤特点，骨破坏机理及生化指标对骨转移中临床意义，化疗毒性防治，骨髓抑制、神经毒性、肾毒性、消化系统毒性等。癌症姑息治疗第41页上海经验1986-年上海市推出恶性肿瘤防治规划1995-年规划要求晚癌照料率达85%-年上海市把晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目要求年三阶梯止痛规范防治率达95%癌症姑息治疗第42页辽宁省肿瘤医院创建‘无痛医院’经验1999年始“创建无痛医院”四年来应用阿片类药品折合成吗啡达7.8Kg，其中吗啡针剂2.16Kg，芬太尼针剂量达5600mg18000名术后用阿片类镇痛药，4000名患者应用PCA治疗，3000名患者用阿片类药品镇痛癌症姑息治疗第43页我院创建“无痛医院”“全程服务”

新模式癌症姑息治疗第44页

主动落实WHO癌症三阶梯止痛标准（1）建立全院止痛委员会及北京市癌症止痛协作组开展多学科协作内科、康复科协作，开展13万人口癌症与癌痛调查及癌症三阶梯止痛培训组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次建立“李嘉诚先生宁养院”，推进送医药上门服务癌症姑息治疗第45页主动落实WHO癌症三阶梯止痛标准（2）麻醉科负责全院诊治过程急性疼痛防治，慢性难治性疼痛治疗；老年人吗啡血药浓度与代谢物研究；不一样麻醉方法对免疫功效影响癌痛对生活质量影响；吗啡代谢研究；吗啡、多瑞吉初始剂量滴定方法探讨；即释吗啡使用安全性有效性研究；NMDA受体抑制剂临床研究；癌痛态度治疗流调癌症姑息治疗第46页主动落实WHO癌症三阶梯止痛标准（3）推进无痛过年给患者献爱心活动，推进全国规范化疼痛治疗参加编写癌症三阶梯止痛指导标准（1999年1、2次印刷，年二版）全院吗啡用量1997年782.6g到年4123.1g癌症姑息治疗第47页全程服务提升患者生活质量（1）创建姑息治疗专业，建立综合病房：开展新药临床试验同时强调姑息治疗标准，院内、外多学科协作进行癌症及癌痛综合治疗及对患者及家眷心身个体化治疗。成为我院首个北医大“青年文明岗”开展肿瘤营养、骨破坏、生活质量、癌痛、心理关心、癌症相关贫血、老年肿瘤等临床及试验室研究内科系统主动开展新药临床试验，制订最正确姑息性化疗规范；化疗不良反应处理规范；开展生物治疗、靶向治疗、造血干细胞支持。建立多学科协作，以提升患者生存期及QOL癌症姑息治疗第48页全程服务提升患者生活质量（2）外科系统：400例乳腺癌患者做了保乳手术，年局部复发率<1％；胃癌、结肠癌导向药品开发研究；卵巢癌单抗放免显像诊疗研究，大肠癌肝转移综合治疗等介入医学：超声引导肝肿瘤射频治疗，高强度聚焦超声治疗，肝癌早期诊疗超声造影研究；经皮隔离肝灌注化疗在晚期应用，可切除肝癌术前肝A化疗；内镜下脏器狭窄支架、镜下注射、微波、激光、化疗等癌症姑息治疗第49页全程服务提升患者生活质量（3）放疗科：腺病毒介导P53基因辅助放疗治疗鼻咽癌；放疗＋热疗提升疗效康复科：肿瘤康复及晚期中医治疗；心理咨询；海斯曼心理CT诊疗仪应用；上肢水肿、肩关节理疗、功效锻炼及按摩治疗。QRS仪进行亚健康状态检测中医科：晚癌患者症状处理癌症姑息治疗第50页循证医学在姑息治疗中应用癌症姑息治疗第51页FreedomfromcancerpainmustberegardedasahumanrightissueWHO1998.癌症姑息治疗第52页“unrelivedpainincancerpatientsisunacceptablebecauseitisgenerallyavoidable”.Natonalcancercontrolprogrammespoliciesandmanagrialquidelines.2ndEditionWHO.1998.癌症姑息治疗第53页WHO对终末期生命看法

疾病早期症状得不处处理，晚期处理则很困难症状不但影响生活质量，也影响整个疾病进程癌症姑息治疗第54页癌痛NCCN肿瘤临床实践指南NCCN（NationalComprehenciveCancerNetwork）循证医学水平分类1级：NCCN一致经过，基于高水平证据，适于推荐2A级：NCCN一致经过，基于低水平证据，包含临床经验，适于推荐2B级：NCCN不完全同意（但没有大分歧），基于低水平证据，包含临床经验，适于推荐3级：有主要分歧，但适于推荐本文全部推荐均为2A级

癌症姑息治疗第55页癌痛NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）NumericalRatingScaleNRS首选为疼痛强度评定标准

012345678910

无痛酷痛

0无痛1-3轻度痛4-6中度痛7-10重度痛癌症姑息治疗第56页癌痛NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）疼痛综合评定：疼痛综合评定不足以及病程中缺乏重复评定往往是癌痛治疗失败主要原因病史：

*疼痛强度：采取NRS或Wong-Baker脸评分方法

*疼痛部位：

*疼痛性质：躯体疼痛（皮肤、肌肉、骨骼）--刺痛，压痛内脏痛（器官、组织）--绞痛，痉挛痛，钝痛，锐痛神经病理性疼痛神经损伤致）--锐痛，麻刺痛，灼痛，放射痛

*病史：出现时间，连续时间，病程，疼痛加剧，缓解相关症状相关原因

*治疗评价：治疗史，疗效，副作用，患者对治疗方案依从性

癌症姑息治疗第57页癌痛NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）疼痛综合评定：疼痛综合评定不足以及病程中缺乏重复评定往往是癌痛治疗失败主要原因病史：

*治疗原因：当前治疗伎俩—处方药，OTC，辅助用药，替换用药，肿瘤治疗史及其它疾病治疗史

*心理原因：患者；家庭及其它方面支持；精神、宗教原因；心理疾病史；药品滥用史对疼痛知识及信念了解

*治疗不足危险原因：儿童，老年，交流障碍，药品滥用史，神经病理性疼痛，文化原因，女性等

*物理检验：

*相关试验室和影像学检验：

癌症姑息治疗第58页癌痛-NCCN肿瘤临床实践

指南（2A级）疼痛强度定量指标中，NRS是治疗决议依据必须进行正式疼病评定必须重复评定疼痛，以确保治疗可监控性及最正确预想效果，并可发觉潜在病因必须进行社会心理学支持治疗，确保提供给患者特殊教材癌症姑息治疗第59页癌痛-NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）提出疼痛治疗复杂综合评价与治疗伎俩提出了NSAID、阿片类药、辅助用药剂量提供阿片类药品剂量滴定提议，阿片类药品不良反应予防和处理；口服药品无效时，更换其它治疗技术时机癌症姑息治疗第60页癌痛-NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）不推荐使用右丙氧芬、哌替啶、激动剂拮抗剂合剂、部分激动剂及抚慰剂。左啡诺和美沙酮半衰期长极难含有效性和安全性，应慎重使用缓、控释吗啡及芬太尼透皮贴剂不宜快速滴定，当患者疼痛很好控制，所需剂量稳定时才推荐使用癌症姑息治疗第61页癌痛-NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）对疼痛强度>7时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，24小时疼痛控制，即释吗啡剂量稳定，改用控缓释剂型阿片类药品疼痛强度4-6，应用快速或迟缓滴定，4小时一次评定，24-48小时重复综合评价癌症姑息治疗第62页即释吗啡滴定时间达24小时，疼痛仍>6，应重新考虑诊疗。需考虑胃肠道外给药，并重新评价癌痛-NCCN肿瘤临床实践

指南（2A级）

癌症姑息治疗第63页癌痛-NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）依据24小时前阿片药品总量按时、按需调整药品剂量。疼痛7-10可增加50-100%剂量疼痛4-6可增加25-50%剂量疼痛2-3可增加25%剂量乙酰氨基酚>4g/d，改为单一阿片类药品。不可控制不良反应、疼痛<4，下调25%药品剂量，继续滴定和评价。大约在5个半衰期内到达平衡。癌症姑息治疗第64页癌痛-NCCN肿瘤临床实践指南（2A级）专业咨询用于药品治疗效差疼痛干予-非药品治疗身体调整（按摩-物理治疗）认知功效调整（催眠、放松）麻醉/镇痛，外科手术治疗癌症姑息治疗第65页癌痛NCCN肿瘤临床实践指南疼痛特殊问题：与炎症相关疼痛：NSAIDS或糖皮质激素骨痛：NSAIDS或糖皮质激素

*局部疼痛：局部放疗或神经阻断

*弥散性骨痛：双磷酸盐药品，抗肿瘤治疗

*难治性疼痛：多学科会诊神经压迫或炎性疼痛：皮质激素神经病理性疼痛：

*灼痛：抗抑郁药品，自小剂量增加，如去甲替林10-100mg/天，阿米替林10-100mg/天，多虑平10-100mg/天，去甲丙咪嗪10-100mg/天

*放射性痛：抗惊厥药—加巴喷丁100-1200mg/tid，卡马西平100-400mgBid

*难治性疼痛：多学科会诊

癌症姑息治疗第66页剂量个体化控制癌痛关键研究对象：Hospice住院癌痛患者651位Hospice家庭护理癌痛患者661位研究结果：研究大剂量吗啡300-599mg/天及》599mg/天使用影响原因*吗啡剂量与年纪，性别，种族，婚姻情况关系*原发肿瘤部位与大剂量吗啡关系*特殊部位与大剂量吗啡关系*疼痛性质，强度与大剂量吗啡关系*大剂量吗啡给药路径*大剂量吗啡治疗中“解救剂量”*辅助及联合治疗*治疗不良反应*大剂量吗啡治疗与患者生存时间癌症姑息治疗第67页剂量个体化控制癌痛关键特点：吗啡大剂量治疗相关原因细致而全方面联合治疗+不良反应处理规范吗啡治疗无效时多学科会诊

MichaelaBercovitchMDetal.Canerseptember1.1999.86(5):871-877Canerseptember1..101(6):1473-1477癌症姑息治疗第68页Nopainrelieffrommorphine?

IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal,London,English

186例癌痛患者入组(吗啡一线)138例满意控制(75%)48例转换(奥施康定一线转换)1例6例未成功41例转换成功(75%)37例1次转换成功2例2次转换成功2例3次转换成功癌症姑息治疗第69页Nopainrelieffrommorphine?

IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal,London,English186例癌痛患者入组(吗啡一线)总有效率:97%48例不良反应:困倦30,迷惑/幻觉17,噩梦11,恶心/呕吐17,肌痉挛7,瘙痒8

-----11届世界疼痛大会<展板>癌症姑息治疗第70页疼痛和姑息治疗需要评价每年死于癌症600万4千万人感染HIV/AIDS70%晚癌患者伴有疼痛50%晚期HIV/AIDS病人伴有疼痛全球18%慢性疼痛强度>5KathleenM.Foley-----11届世界疼痛大会癌症姑息治疗第71页疼痛专业和市场地位提供全部有效药品勉励循证为基础使用指南对止痛药品健康卫生部门支持要透明和负有责任政府部门发展国家药品治疗计划复习WHO对疼痛和姑息治疗所需药品支持药品政策优先性,勉励药品政策平衡

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KathleenM.Foley11届世界疼痛大会癌症姑息治疗第72页姑息治疗

NCCN(NationalComprehenciveCanerNetwork)ClinicalPractiveGudelinesinOncology癌症姑息治疗第73页姑息治疗人群筛查（1）2AⅢ、Ⅳ期癌症患者已接收过支持治疗而进展者生存期预计≤12月ECOG≥3，或KPS≤50伴显著预后不良原因：高血钙、脑或脑膜转移、上腔静脉压迫综合症、脊髓压迫、癌性体腔液、恶液质、Bil≥2.5Cr≥3严重伴随疾病家眷需求癌症姑息治疗第74页接收姑息治疗人群评定(2)2A抗癌治疗利弊患者或家眷目标期望症状社会支持早期转入综合姑息治疗条件癌症姑息治疗第75页不一样预计生存时间治疗策略（3）2A依据预测生存时间数月→年，数周→数月，数日→周来选择下述策略*抗肿瘤治疗*症状控制*晚期护理计划*社会心理，习俗，精神支持*资源，对策，社会支持*转入临床关心病区*频死前需求*临终关心癌症姑息治疗第76页常见症状处理2A疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、胃肠系统*（Failgue,weakness,Asthania）疲劳、虚弱、衰弱,失眠，嗜睡，谵妄，◊抑郁、◊焦虑、◊其它社会心理、◊精神困扰*见NCCNCancer-relatedfatigueguidelines

◊见NCCNDistiessmanagementguidelines癌症姑息治疗第77页终末期（预计生存期在数日到数周）

患者疼痛处理2A遵照NCCN癌痛指南不要因血压、呼吸或意识下降而降低吗啡用量维持止痛治疗剂量滴定适当舒适状态如应降低吗啡用量应每24小时降低≤50％以防止戒断症状或疼痛危象，不要使用阿片拮抗剂基于患者选择使止痛治疗和防止意识障碍之间维持平衡必要时可改换其它路径（p.o,iv,sc,舌下、经皮）对难治性疼痛可考虑镇静治疗癌症姑息治疗第78页厌食和恶液质处理(1)生存数月到一年可逆转原因给予治疗（药品、胃肠症状、高血钙）治疗抑郁给予刺激食欲药品或训练项目营养支持生存期数周或月者、频死患者预计患者及家眷对于该症状重视情况治疗抑郁生物伦理学家或牧师顾问都同意终止营养支持癌症姑息治疗第79页厌食和恶液质处理(2)了解患者及家眷相关疾病病史对频死患者不饥饿及口渴是正常过程营养支持对这些患者并不能被代谢营养支持和水化可能造成液体负荷过重、感染、促进死亡静脉水化可能促进药品代谢排出，可能对患者有利口干可用其它方法处理如局部处理、口腔护理、少许液体不采取静脉或非肠道营养伦理上是可接收，他不会造成症状恶化，也可改进一些症状鉴于患者要求给家眷提供其它关护方法癌症姑息治疗第80页早期转入姑息治疗单位指征患者特殊性精神病史、一些物质滥用史、高度困扰>5、认知障碍、严重合并症、交流障碍、重复要求结束生命、社会环境、医疗关心有限、社会支持不足、经济困难、家庭不合、对家庭幼儿影响关顾办法早期介绍到姑息治疗教授或组织与治疗患者其它内科医生合作与精神科、社会服务健康保健等其它专业医生咨询社会（小区）支持：宗教、学校、小区等尽快转入姑息关心队伍癌症姑息治疗第81页生活质量定义Campbell（1976）：QoL是个体从现实生活中所引出关于本身健康主观体验WHO（1993）：QoL是个体在不一样文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心事物相关生存情况体验癌症姑息治疗第82页QoL量表定义要求和内容定义：量表“Scale”表示数量等级概念。一个疾病与其它或健康人群做比较，或一个疾病不一样程度比较量表内容：生理功效、心理功效、角色功效、社会适应力、对健康状态总体感受癌症姑息治疗第83页QoL量表定义要求和内容要求：真实性（信度）（Validity）量表是否测定了你要说明问题（偏差、意义）可靠性（效度）（Reliblity）：能否区分你所关心问题不一样状态可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用癌症姑息治疗第84页癌症患者症状及生活质量评定功效状态评定：Karnofskyindex和ECOGPerformanceScale.简便、易行疼痛与症状困扰评定建立公认生活质量表，并进行信、效度检验中国肿瘤病人生活质量评分，中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-ccc）癌症姑息治疗第85页癌症患者症状及生活质量评定国外评定表功效状态评定：Katnofskyindex.ECOGPerformance疼痛与症状评定：

*McGill疼痛问卷疼痛金标准，包含了疼痛部位强度以及性质

*MemorialPainAssesmentCard(MPAC)被很多医院应用，BniefPainInventoly含有疼痛强度、疼痛缓解及疼痛治疗效果

*数字分级法（NRS），主诉疼痛程度分级法（VRS）和目测模拟法（VAS）

*M.DAnderson症状评定表，代表疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、困倦欲睡，气短，食欲、睡眠、健康感觉癌症姑息治疗第86页癌症患者症状及生活质量评定心理社会评定：Hosp