康复评定第一章总论-2

第三节康复评定的内容

第四节康复评定的实施第一章总论第一节概述

第二节康复评定的类型和方法第1页，共19页。第一页，共19页。第三节：康复评定的内容1、熟悉病史、体格检查2、掌握功能评定和制定康复计划第2页，共19页。第二页，共19页。第三节康复评定的内容

康复评定的内容包括主观资料、客观资料、功能评定和制订康复治疗计划四个部分。即目前普遍采用的SOAP法1.主观资料S：主要指患者详细的病史，包括患者个人的主诉及其他的临床症状。2.客观资料O：体格检查发现的客观体征和功能表现。3.功能评定A：即评定，对上述资料进行整理和分析，并针对患者功能障碍问题作出客观的评价。4.制订康复计划P：指计划，拟定处理计划，包括有关的进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等。第3页，共19页。第三页，共19页。一、病史

在康复评定中，一般通过与患者或其家属、照顾者面谈来获得病史。病史的内容主要包括：主诉、现病史、功能史、既往史、个人史、家族史、社会史和职业史等。第4页，共19页。第四页，共19页。二、体格检查

康复医师所做的体格检查与一般的临床医学检查有很多都是相同的，但是，还应特别注意两点：

1.通过详细的检查获得的结果，以确定疾病引发的残疾和残障；

2.确定残存的躯体、心理和智力上的能力，以此作为功能独立性的基础。

康复医学体格检查的范围包括：生命体征和一般情况、皮肤和淋巴、头和五官、颈、胸、心脏和外周血管系统、腹部、泌尿生殖系统和直肠肛门、肌肉骨骼系统、神经系统检查等。第5页，共19页。第五页，共19页。三、功能评定

（一）确定障碍情况

第6页，共19页。第六页，共19页。（一）功能的四个方面1.躯体功能评定：包括姿势反射与原始反射评定、关节功能评定、感觉与知觉评定、肌力与肌张力评定、上肢功能评定、下肢功能评定、脊柱功能评定、步态分析、神经电生理评定、协调与平衡功能评定、上、下肢穿戴假肢或矫形器后功能评定、脊柱矫形器评定等。2.精神（心理）功能评定：包括情绪评定、残疾后心理状态评定、痴呆评定、认知功能评定、智力测定、性格评定等。第7页，共19页。第七页，共19页。3.言语功能评定：一般包括失语症评定、构音障碍评定、言语失用评定、言语错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓的评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。4.社会功能评定：一般包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力的医学评定等。第8页，共19页。第八页，共19页。（二）障碍的三个层次

通过对损伤、活动受限和参与限制三个层次全面的评定，制订出个性化、整体性的康复治疗计划。

1.损伤的评定：包括人体形态、关节功能（活动度、灵活性和稳定性）、肌肉功能（肌力、耐力）、运动功能的发育、运动控制（肌张力、反射姿势、平衡与协调、运动模式、步态）、感觉障碍、循环和呼吸功能、认知功能、言语功能、情绪、行为评定等。第9页，共19页。第九页，共19页。2.活动受限的评定：包括日常生活活动（衣、食、住、行、个人卫生）、生产性活动（工作、家务管理、学生学习、和发育期婴幼儿玩耍）、休闲、娱乐活动评定等。3.参与限制：包括居住环境、社区环境、社会人文环境、生活质量评定等。第10页，共19页。第十页，共19页。第四节：康复评定的实施1、熟悉康复评定的场所2、熟悉康复评定的时期3、了解康复评定的流程4、熟悉康复评定的描述5、熟悉康复评定记录6、熟悉康复评定注意事项第11页，共19页。第十一页，共19页。四、制订康复治疗计划

康复治疗计划是康复医师向康复治疗人员下达的详细的有关治疗的指令性医疗文件，拟定完善、详细、明确的康复治疗计划对于有效地利用各种治疗是十分重要的。

反之，如何根据需要，尽可能详细地制订康复计划、写出康复治疗方案处方是测试康复医师能力的一项重要内容。第12页，共19页。第十二页，共19页。（一）康复治疗计划及其内容

一个完整的康复治疗计划应包括：诊断、主要功能障碍、康复目标、康复措施（治疗部位、方法、时间、频度）和治疗过程中的注意事项等。康复治疗计划应根据康复目标的完成情况进行动态的变化。在治疗过程中可产生和确定新的目标，也可删除一些无关紧要和不可能实现的目标。

具体康复方案的制订可由康复医师或治疗师主持，也可以由康复协作组交流后共同制订。第13页，共19页。第十三页，共19页。（二）康复治疗计划的制订方法1.设定康复目标：由于患者的年龄、职业、文化背景、家庭经济状况不同，其康复欲望和要求也不同，因此，应根据患者的具体情况制订个性化的康复目标。一个将要实施的康复目标应包括：

①有可测量的结果；

②可用具体的方法进行检查；

③希望实现这一目标的时间。

康复目标：包括长期（远期）目标和短期（近期）目标。长期目标是在康复治疗结束或出院时所期望的功能水平。短期目标是实现长期目标的基础和具体步骤，是实现长期目标过程中的一个又一个的阶段性目标。第14页，共19页。第十四页，共19页。

2.写出康复治疗方案处方内容包括：①患者的一般情况（如姓名、性别、年龄、住院号等）；②疾病诊断和残疾状态；③病历和康复评定摘要（含体检和目前主要存在的问题）；④预期的康复目标；⑤治疗措施（包括治疗种类或方法、治疗部位、时间、频度和所用的设备或用品用具等）；⑥注意事项（包括禁忌症或妨碍治疗的其他问题、治疗安全问题等）；⑦医师或治疗师签名和日期。第15页，共19页。第十五页，共19页。第四节康复评定实施的注意事项一、选择合适的评定方法在临床康复中，目前有许多用于评定功能障碍的方法和设备，但不同的方法和设备评定的目的各有不同，在选择使用时，应注意鉴别。并应根据患者的实际情况，选择信度、效度高的评定方法。

如中枢性瘫痪引起的四肢运动障碍不宜选用徒手肌力检查法；小儿脑瘫的运动功能应重点评定神经反射发育和运动发育等方面。第16页，共19页。第十六页，共19页。注意事项二、掌握恰当的评定时间

无论是急性期患者还是恢复期患者，都应尽快地进行功能评定。

评定时，所用时间合理，操作宜简单，避免时间过长，患者不宜接受。

患者在康复过程中，应反复多次地进行康复评定，及时掌握患者的功能状态，不断地完善、修正康复治疗计划。第17页，共19页。第十七页，共19页。注意事项三、重视与患者和家属的交流与沟通

只有良好的沟通，才可取得患者与家属的配合，获得更多、更准确的资料。一般评定前要向患者及家属说明评定的目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。四、防止意外