呼气试验及HP感染诊疗新进展

呼气试验及HP感染诊疗新进展第一页，共54页。14C-尿素呼气试验

专业诊断胃部

幽门螺杆菌(Hp)感染第二页，共54页。什么是呼气试验(UBT)？人体呼出的气体含有3000多种杂质成分，这些杂质成分的种类和含量可以反应人的身体健康状况。呼气试验就是通过测定呼出气体的种类和含量来检测疾病的一门多学科、交叉的新兴技术。所有呼气诊断都统称为呼气试验。目前国内外应用得比较广泛的有：13C、14C尿素呼气试验、14C氨基比林呼气试验、呼气氢试验等。第三页，共54页。第一部分

幽门螺杆菌

2005年诺贝尔奖获得者：马歇尔、沃伦第四页，共54页。幽门螺杆菌的发现BarryJ.MarshallJ.RobinWarren1983年B.J.Marshallll和R.J.Warren首次发现幽门螺杆菌,并发现其与消化性溃疡和胃炎相关,从而获得2005年诺贝尔奖第五页，共54页。1983年,澳大利亚学者马歇尔和沃仑成功分离幽门螺杆菌,并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指溃疡。这一研究成果打破当时流行的医学教条，并最终帮助两位科学家赢取了2005年诺贝尔医学奖。诺贝尔奖评审委员会评价说，马歇尔\奥伦先驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成一种“短疗程的抗生素和采用酸分泌抑制剂就可治愈的疾病”。第六页，共54页。一、生物学特性幽门螺杆菌

a、革兰氏阴性菌

b、生长在胃粘膜粘液层底层

c、微需氧生长

d、产生丰富的尿素酶

第七页，共54页。

二、Hp与胃病密切相关a、慢性活动性胃炎（60%以上的慢性胃炎）b、消化性溃疡(90%以上的十二指肠溃疡、70%的胃溃疡）c、胃癌（WHO认定的第一类致病因子）d、MALT（胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）e、GERD(胃食管反流病)f、FD(部分功能性消化不良)g、非消化道疾病。原因不明的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜冠心病荨麻疹酒渣鼻小儿发育迟缓

第八页，共54页。

三、我国Hp感染情况

现代医学和研究证明：HP感染和生活质量密切相关。20多年的临床研究，多数学者认为“口—口”“粪—口”是主要的传播方式和途径，也可通过接触性和医源性传染。我国人群感染率高达60%城市50%农村68.8%

每年新感染病例超过1200万人

——

摘自《幽门螺杆菌感染的基础与临床》

胡伏莲周殿元主编第九页，共54页。四、Hp根除指征Hp阳性的疾病必须支持不明确消化性溃疡√

早期胃癌术后√

胃粘膜相关淋巴组织（MALT)淋巴瘤√

慢性胃炎伴胃黏膜萎缩\糜烂√

计划长期使用非淄体抗炎药（NSAID）

√

慢性胃炎伴消化不良症状

√

胃癌家族史

√

不明原因缺铁性贫血

√

特发性血小板减少性紫癜(ITP)

√其他HP相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎\胃增生性息肉\menetrier病）

√（摘自2007Hp专家共识意见）个人要求治疗者

√

第十页，共54页。Hp检查适应症★Hp感染几乎与常见的胃十二指肠病都有关系。上消化道疾病患者应常规检查Hp。★常规人群的健康体检！第十一页，共54页。Hp治疗适应症整理归纳Hp治疗适应症共识意见1、上消化道疾病为主要诊断者，无论器质性消化不良或功能性消化不良，根除Hp将使患者获益，“胃病需除菌”。2.胃癌亲属感染者应予根除。3.胃肠外疾病的主要诊断者，阳性者尽可能清除，推荐治疗的疾病是特发性血小板减少症和特发性缺铁性贫血。第十二页，共54页。幽门螺杆菌与胃肠外疾病近年来发现它与许多胃肠道外疾病也有一定关系。Hp感染在冠心病、高血压、脑血管疾病、免疫性疾病、营养代谢性疾病和皮肤病等疾病的发病中可能起一定作用。

第十三页，共54页。Hp仅定植于胃黏膜，对其他系统疾病的致病基于以下特点：Hp感染是一种慢性持续性感染；局部感染可能引起系统性反应；持续感染可诱导慢性炎症和免疫反应，导致原位和远处损伤。它还可引起自身免疫反应和营养物质的吸收及代谢障碍。Hp感染特别是毒力菌株感染可通过引起胃的局部炎症、释放内毒素入血、诱导炎性因子增多、增加氧自由基生成及与人体形成交叉免疫反应等途径参与致病。

第十四页，共54页。冠状动脉粥样硬化性心脏病目前大多数研究还是认为Hp感染是缺血性心脏病的独立危险因子。其介导的系统性炎症可能通过C反应蛋白、细胞激酶、热休克蛋白60、菌体抗原的交叉免疫反应和较高的纤维蛋白原水平实现。Hp感染可导致高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血清HDL和血清载脂蛋白(APOA1)水平降低，血清载脂蛋白B(apoB)水平增高，促进粥样斑块形成。Hp感染时氧自由基生成增加、抗氧化剂减少和炎性物质的增多、继发于Hp相关性慢性胃炎的维生素B12吸收障碍造成的高同型半胱氨酸血症亦有可能参与冠心病发生第十五页，共54页。脑血管疾病与冠心病相类似的，中风的发生与脑动脉和锥基底动脉的粥样硬化及管腔狭窄有关。1995年马库斯发现中风的发生与Hp感染有关。通过超声波检查，发现Hp感染者颈动脉狭窄程度较非感染者重。目前认为Hp可能单独或通过影响其危险因子的方式参与脑血管疾病的发生。

第十六页，共54页。偏头痛和原发雷诺现象Hp的慢性持续性感染导致的炎性反应可能影响血管活性物质如细胞激酶、前列腺素、白细胞趋化因子、氧自由基、血小板激活因子、纤维蛋白原等的释放，对血管舒缩起一定调节作用。偏头痛及雷诺现象的发生可能与血管张力失调有关。有数个研究报道偏头痛及原发雷诺现象的患者Hp感染率特别是高毒力菌株感染率较高，成功根除后部分患者症状获得改善。第十七页，共54页。血液系统疾病

缺铁性贫血目前认为与Hp感染关系最为肯定的是缺铁性贫血。有作者对严重缺铁性贫血的儿童患者，单纯补充铁剂治疗效果欠佳。检查发现Hp感染者进行根除Hp治疗。Hp根除后患者的血红蛋白均有不同程度的提高，贫血症状有所改善。而对于部分感染Hp的严重贫血患者单纯进行Hp根除治疗而无需补充铁剂，其效果好于单纯补铁治疗。有统计表明大约18％的难治性贫血与Hp感染相关。

第十八页，共54页。特发性血小板减少性紫癜（ITP）和过敏性紫癜有报道感染Hp的ITP患者根除治疗后血小板水平增加到正常，并有部分患者血清血小板抗体消失；而无Hp感染及未成功根除患者随访期间上述两项指标无明显改变。有个案报道合并Hp感染的过敏性紫癜患者在根除Hp后症状消失，随访10月后又复发者，检测Hp再次阳性，成功根除后症状再次消失。当然目前二者之间的关系尚未明确，Hp在发病中的作用机制也未阐明，但上述疾病患者如合并Hp感染进行根除治疗，对部分患者可能有效。

第十九页，共54页。慢性荨麻疹Hp感染可能与多种皮肤病包括慢性荨麻疹、表皮瘙痒、多形性红斑等有关，根除Hp的治疗可以改善皮肤病症状。有报道在慢性荨麻疹患者中Hp感染率高于健康者。感染Hp的患者在成功根除细菌后大部分获得临床症状的缓解或消失，而无Hp感染或未获得根除的患者症状无缓解。有学者认为Hp慢性持续性感染可通过炎性介质的作用，导致皮肤血管的通透性增加，形成荨麻疹样皮疹。而Hp感染是否会引起血清IgE水平增高尚须更多的研究证实。

第二十页，共54页。酒糟鼻有研究对290名皮肤科患者进行酒糟鼻诊断并进行Hp检测，结果发现酒糟鼻患者Hp感染率远高于非酒糟鼻患者。对感染的53名患者治疗后51人获得Hp根除，2-4周后51人症状消失，1人明显改善，1人无变化；而未感染者无自发症状减轻。根除治疗使酒糟鼻症状有了戏剧性的改善，另有许多的研究取得了类似的结果。

第二十一页，共54页。儿童的发育生长迟缓通常情况下，Hp感染亦与社会经济地位和生活环境、拥挤状况有关，这些也可影响儿童发育。有研究报道在随访7岁儿童的4年时间里，感染Hp的儿童身高增长程度明显较少，在女孩中尤为明显。Hp感染亦与女孩初潮较晚有关第二十二页，共54页。有报道分别研究了Hp感染与肺结核、支气管哮喘和肺癌的关系，但目前没有一致意见及明确结论。

第二十三页，共54页。其他消化系统疾病

消化道MALT淋巴瘤Hp与胃MALT淋巴瘤的关系已被公认，有报道根除Hp后胃MALT淋巴瘤消退。最近有研究发现胃内Hp感染亦与某些胃外MALT淋巴瘤如唾液腺、小肠和直肠的MALT淋巴瘤有关，而且在根除Hp后，这些部位的肿瘤消散。

第二十四页，共54页。从来未曾有一种致病菌象Hp这样被发现与如此多的疾病相关，而根除治疗的有效性更令人鼓舞。进一步的研究必将推动对Hp及胃肠外疾病致病机理和治疗方式的深刻理解。

第二十五页，共54页。五、Hp的检测方法有两大类第一类：侵入性的方法第二类：非侵入性的方法第二十六页，共54页。第一类：侵入性方法

①

快速尿素酶试验 ②

病理 ③

细菌培养 ④

分子生物学第二十七页，共54页。

①

血清学方法 ②

粪便抗原测定 ③

尿素呼气试验

第二类：非侵入性方法第二十八页，共54页。其中临床常用方法的比较快速尿素酶试验粪便抗原检测尿素呼气试验第二十九页，共54页。五、几种Hp检测方法的比较

（摘自2007年庐山Hp大会共识意见）方法敏感性（％）特异性（％）现症感染细菌培养70-92100组织学检查93-9995-99尿素呼气试验

90-9989-99快速尿素酶试验

75-9870-98粪便抗原检测

89-9687-94曾经感染血清Hp抗体88-9986-99第三十页，共54页。

检测HP的方法的比较

1、内窥镜组织学活检：准确但属有创性，一般人尤其是儿童难易接受，可能存在取样误差。

2、血清抗HP抗体测定：简单、方便，但HP抗体的上升及下降存在时效性，假阴性和假阳性率较高，不能用于疗效判断。

3、13C,14C-尿素呼气试验：准确、方便、快速、无创。

第三十一页，共54页。六、幽门螺杆菌治疗三联或四联1~2周 质子抑制剂/铋剂选1种 抗生素选2种奥美拉唑(20mg,bid) 甲硝唑(0.4g,bid)

②潘妥拉唑(40mg,bid) 阿莫西林(1.0g,bid)兰索拉唑(30mg,bid) 克拉霉素(0.5g,bid)

②雷贝拉唑(10mg,bid)① 呋喃唑酮(0.1g,bid)枸缘酸铋钾(240mg,bid) 左氧氟沙星(0.5g,qd)

③雷贝啦唑(20mg,qd)+呋喃唑酮(0.2g,qd)+左氧氟沙星(0.5g,qd)，治疗10天；

第三十二页，共54页。H.pylori根除治疗方案

一线治疗PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC(标准剂量+C(0.5g)+M(0.4g)PPI(标准剂量)+B(标准剂量))+C(0.5g)+A(1.0g)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5g)+M(0.4g)

首次将四联疗法列入一线治疗方案第三十三页，共54页。为提高H.pylori根除率，避免继发耐药，可将四联疗法作为一线治疗方案呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类（如左氧氟沙星和莫西沙星）可作为初次治疗方案的选择各方案均为1日2次，疗程7d或10d，对于耐药严重地区，可以考虑适当延长到14d，但不要超过14dH.pylori根除治疗方案

一线治疗第三十四页，共54页。补救治疗各方案均为1日2次（除表中个别标明者），疗程7d或10d，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14d以增加H.pylori根除率，但不要超过14d

第三十五页，共54页。第二部分

碳[13C\14C]尿素呼气试验的药理第三十六页，共54页。一、碳[14C]尿素呼气试验的药理

14c13c第三十七页，共54页。二、碳[14C]尿素呼气试验（使用液闪仪检测）

-国际公认的Hp检测金标准特异性------91.8%准确性------94.6%

敏感性------96.5%Ⅱ期临床参加者：中国医学科学院北京协和医院北京医院北京同仁医院广州中山医科大学附属中山医院上海第二医科大学附属瑞金医院中国医科大学第一临床学院第三十八页，共54页。三、操作步骤

试者应清晨空腹或餐后2小时接受测试。嘱受试者以约20ml凉开水送服14C-尿素胶囊一粒，静坐20分钟。向专用的集气瓶吹气，插放入机器测量，仪器自动给出检测结果。第三十九页，共54页。临床医生在接受液闪法HP测试第四十页，共54页。临床医生在接受卡式HP测试第四十一页，共54页。五、碳[14C]尿素呼气试验注意事项孕妇、哺乳期妇女不推荐做此试验!儿童学龄可以做此试验!第四十二页，共54页。六、碳13C[14C]尿素呼气试验的适应症消化不良初诊者复诊者拒绝做胃镜者不能耐受胃镜检查的高危人群胃镜检查者同时检测HP的患者健康体检人群第四十三页，共54页。八、碳[14C]尿素呼气试验

安全性一次检查剂量不及一天自然本底照射剂量14C-尿素不被人体所利用美国药品与食品监督管理局（FDA）批准碳[14C]尿素呼气试验可用于儿童美国核条例专业委员会（NRC）于1998年1月2日宣布碳[14C]尿素呼气试验（14C-UBT）免予放射药品管理中国国家环保总局2002年5月20日批准碳[14C]尿素呼气试验（14C-UBT）放射性豁免管理第四十四页，共54页。0.75微居14C-尿素胶囊其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7或者1/500次钡餐或者暴露于自然环境中24小时

第四十五页，共54页。尿素呼气试验

–14C尿素呼气试验安全性14C是天然产生和存在的同位素（12C、13C和14C）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人体内约含18kg碳，其中14C约30000dpm尿素形态的14C在体内能迅速排出体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为6小时

14C是纯β核素，0.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将14C的射线完全阻挡H.pylori检测仪中测到的CPM计数，是14C的β射线被样品瓶中闪烁液完全阻挡后，β射线能量转化成的光子计数，而非电离辐射。第四十六页，共54页。二.

14C知识及天然辐射水平

14C的应用主要有两个方面：一是在考古学中测定生物死亡年代，即放射性测年法；二是以14C标记化合物为示踪剂，探索化学和生命科学中的微观运动。由于碳是构成有机物三大重要元素之一，所以14C标记化合物产品应用范围广。至80年代，国际上以商品形式出售的14C标记化合物，包括了氨基酸、多肽、蛋白质、糖类、核酸类、类脂类、类固醇类及医学研究用的神经药物、受体、维生素和其他药物等，品种已达近千种，约占所有放射性标记化合物的一半。

第四十七页，共54页。第四十八页，共54页。国家环境保护总局办公厅深圳市中核海得威生物科技有限公司：你公司《关于C-14尿素胶囊使用的放射性豁免管理申请》收悉。我局已于2002年4月16日在北京召开专家审查会，并于5月11日赴深圳进行生产现场检查，完成了对上述申请的技术审查。鉴于含有0.75微居的C-14尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常小的，从辐射防护的角度判断都是安全的；在诊断过程中产生的废物可作为普通废物处理。因此，含有0.75微居的C-14尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，无须采取任何辐射防护措施。我局决定批准你公司关于0.75微居的C-14尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断的放射性豁免管理的申请。本批准不适用于C-14尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断之外的任何其他用途。特此复函。

二00二年五月十七日主题词：环保放射性药品批准函

抄送：国家药品监督管理局办公厅，广东省环境保护局国家环境保护总局办公厅2002年5月20日印发关于批准C-14尿素呼胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断放射性豁免管理申请的函环办函［2002］143号国家环境保护总局办公厅第四十九页，共54页。

“任何一个内科医生都可以在其办公室内对病人进行14C-尿素呼气试验检查。”美国核条例委员会（AmericanNuclearRegulationCommission）于1997年1