颅脑损伤概述

颅脑损伤概述第1页，共34页，2023年，2月20日，星期四颅脑损伤（headinjury）颅脑损伤居全身损伤的首位或仅次于四肢损伤居第二位。随着交通、建筑业的发展以及运动、意外事故和自然灾害等，颅脑损伤的发生率逐渐增多。颅脑损伤发病率高、病情急、变化快、常需急诊手术。颅脑损伤往往病情严重，死亡率和致残率高，居各种损伤的首位。因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要地位，应积极预防和治疗。第2页，共34页，2023年，2月20日，星期四一、颅脑损伤的分类第3页，共34页，2023年，2月20日，星期四（一）临床应用分类法..1.开放性颅脑损伤火器性颅脑伤头皮损伤颅脑非穿透性伤颅脑穿透性伤：a盲管伤；b贯通伤；c切线伤（反跳伤）非火器性颅脑伤锐器伤钝器伤：a头皮开放伤；b颅骨开放伤；c颅脑开放伤第4页，共34页，2023年，2月20日，星期四（一）临床应用分类法.2.闭合性颅脑损伤头皮伤a头皮挫伤；b头皮血肿颅骨骨折a线性骨折；b凹陷骨折；c粉碎骨折脑损伤a脑震荡；b脑挫裂伤；c脑干损伤；d弥漫性轴索损伤颅内血肿a硬膜外血肿；b硬膜下血肿；c脑内血肿；d多发性血肿第5页，共34页，2023年，2月20日，星期四（二）伤情轻重分类法第6页，共34页，2023年，2月20日，星期四1.轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）：①昏迷0~30分钟。②仅有轻度头昏、头痛等症状。③神经系统和脑脊液检查无明显改变。第7页，共34页，2023年，2月20日，星期四2.中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）：①昏迷2小时之内。②有轻度神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。第8页，共34页，2023年，2月20日，星期四3.重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）：①深昏迷，昏迷在2小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。第9页，共34页，2023年，2月20日，星期四4.特重型（重型中更急更重者）①脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等。②已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。第10页，共34页，2023年，2月20日，星期四（三）昏迷程度分类法第11页，共34页，2023年，2月20日，星期四GCS分级轻型：13～15分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9～12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：3～8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中3～5分为特重型）第12页，共34页，2023年，2月20日，星期四GOS分级：一级：死亡。二级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。三级：重残，需他人照顾。四级：中残，生活能自理。五级：良好，成人能工作、学习。第13页，共34页，2023年，2月20日，星期四二、颅脑损伤的致伤机理颅脑损伤是因外界暴力作用于头部而引发。颅脑损伤在原发性损伤的基础上，可引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。第14页，共34页，2023年，2月20日，星期四三、颅脑损伤的临床表现...意识障碍：伤后大多有出现意识障碍，由轻到重的表现：嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷及深昏迷。头痛：头皮、颅骨创伤，蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅内压过高过低或脑血管的异常舒缩引起。第15页，共34页，2023年，2月20日，星期四三、颅脑损伤的临床表现..呕吐：早期呕吐多因迷走或前庭神经等结构受影响所致，后期频繁呕吐有可能因颅内压进行性增高而引起的。眼部征象：颅神经许多与眼部功能相关，眼部症状的变化对颅脑损伤的伤情判断和预后估计有重要意义：瞳孔变化、眼球运动障碍以及眼底改变等。第16页，共34页，2023年，2月20日，星期四三、颅脑损伤的临床表现.锥体束征及相应运动、感觉、反射异常：偏瘫，失语，运动或感觉障碍，锥体束征，肌张力异常，腱反射、病理反射异常，去大脑强直等。生命体征：脑损伤严重时可伴有生命体征的改变。呼吸、脉搏、血压的紊乱。脑疝：颅内压增高后，由于颅内各腔室间压力不均衡，以致推压某些部分的脑组织向邻近的解剖间隙移位，并危及病人生命。第17页，共34页，2023年，2月20日，星期四四、颅脑损伤的诊断力争在较短时间内了解一般情况：意识、生命体征、眼部、运动感觉障碍、合并伤等。分析颅脑损伤机理有利于诊断定性和定位。注意影响伤情判断的因素：酒后受伤、服用镇静剂、脑脊液漏、强力脱水之后、休克等。颅内不同部位的血肿常有不同的临床表现。X线，CT，MR等辅助检查。第18页，共34页，2023年，2月20日，星期四五、颅脑损伤的救治原则与措施第19页，共34页，2023年，2月20日，星期四（一）急救与转送1、急救：重点了解病情，系统而简要检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场转送医院进一步诊治和复苏。2、转送：病人转送上级医院时，有呼吸、循环系统障碍及脑疝可能者不宜立即转运，应就地抢救；转运途中应备有必要的抢救器材及药品；运输工具要求迅速平稳；开放性颅脑损伤高空转送时，高度不宜超过4000米，以免发生脑膨出。第20页，共34页，2023年，2月20日，星期四（二）手术治疗：1、术前准备：理全发，术前抗生素预防感染，开放伤者注射破伤风抗毒素。必要时可给予适当的镇静药物。2、麻醉选择：急性颅脑损伤病人麻醉的要求，主要是快速、平稳，尽量较少影响颅内压。3、基本手术方式：↓第21页，共34页，2023年，2月20日，星期四钻孔探查：伤情迅速恶化，而需要紧急钻孔，解救病人于危命、探查、清除颅内血肿。钻孔方法，常用锥孔或钻孔两种，前者为细孔，操作简单快速，可在现场、床旁施行，孔径较小；后者系用颅钻钻孔，一般都在手术室施行，孔径较大，可作为进一步开颅术的孔位。第22页，共34页，2023年，2月20日，星期四骨瓣开颅：用于诊断和定位较明确者，可在术前预计好骨瓣的位置和大小，显露较好，操作有序、方便。第23页，共34页，2023年，2月20日，星期四开放伤清创：颅脑开放伤清创时限可延长至伤后72小时，除非有特殊污染，一般较少发生感染，清创缝合后常能一期愈合。清创的成败在相当程度上取决于清创的彻底与否。第24页，共34页，2023年，2月20日，星期四（三）非手术治疗：颅脑损伤病人需要手术治疗者约占15％左右，绝大部分的轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。手术病人在术后仍需进行较手术更为复杂的非手术治疗。非手术治疗应考虑的问题：水电及酸碱失衡、颅内高压、感染、镇静及抗癫痫、呼吸系统消化道泌尿系统的处理、促神经机能恢复药物的应用、摄入与营养等。↓第25页，共34页，2023年，2月20日，星期四1、营养支持：全胃肠外营养(TPN)与全胃肠内营养(TEN)。前者适于颅脑损伤急性期，后者适于康复期。第26页，共34页，2023年，2月20日，星期四2、脱水利尿和水电平衡：高渗性脱水：20％甘露醇，25％山梨醇溶液，50％葡萄糖溶液，50％甘油溶液，20％白蛋白溶液。利尿性脱水：速尿（呋喃苯胺酸）、双氢克尿噻、醋氮酰胺。颅脑外伤病人极易发生水电解质失衡，导致难以克服的脑水肿和颅内高压以及电解质的紊乱。必需高度的重视，及时防止和处理水电解质紊乱。第27页，共34页，2023年，2月20日，星期四3、抗菌药物治疗：切忌滥用，控制感染应有针对性。对颅内炎症需选用能透过血脑屏障的抗生素。对肺、尿路和软组织感染则以β内酰胺类和氨基糖甙类为佳；多种广谱抗生素同时应用易致菌群失调，应尽量避免。抗菌药物剂量宜大，以提高其在脑脊液和脑组织中的浓度。第28页，共34页，2023年，2月20日，星期四4、激素治疗：利用肾上腺糖皮质激素辅助防治脑水肿，利用性激素以促进蛋白质合成。替代或补充生理的不足需要量,如抗利尿激素、甲状腺素等。第29页，共34页，2023年，2月20日，星期四5、高压氧治疗：可提高组织氧含量，中断因脑缺血、缺氧所致脑水肿的恶性循环，对防治颅脑外伤后脑水肿的发展和减轻颅脑外伤后遗症有重要作用，但对疑有颅内活动性出血的病人，不宜采用高压氧治疗。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期四6、亚低温治疗：控制高热以降低脑代谢率和脑耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受性、减少脑血容量、降低颅内静脉压，改善细胞膜的通透性，防止脑水肿的发展。第31页，共34页，2023年，2月20日，星期四7、巴比妥治疗：大剂量巴比妥类药物可以从血液动力学稳定方面救治严重脑外伤伴有药物及手术均无法控制的高颅压。第32页，共34页，2023年，2月20日，星期四8、促神经机能恢复药