追踪方法学在护理质量管理中的应用蒋文春

追踪方法学在护理

质量评价中的应用

Tracermethodologyfornursingquilitymanagement第一页，共五十八页。1.整体性2.系统性

重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况第二页，共五十八页。3.随机性4.全面性每个条款一追到底，难以弄虚作假保证每一个病房都达标检查科室随机选取第三页，共五十八页。

1.重点是分析、整改、体现效果和落实

2.60%

项目应有数据说明有改进5.持续改进有成效——（达到A）PDCA在检查中充分体现第四页，共五十八页。6、检查反应医院系统的整体运作情况（追踪方法学）第五页，共五十八页。追踪方法学（Tracemethodology）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）2004年引入医疗机构评价中，2006年正式成为JCI新的评价方法，并取得很好效果。《医疗机构评审办法（修订稿）》（征求意见稿）提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。追踪方法学——1、运用背景第六页，共五十八页。是追踪发生事件根源的方法观察整个管理环节是否形成了闭环管理是对多个部门管理工作的检查能够更加客观地评定医院整体的管理水平评价第一天，先从医院当日实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者，评审专家再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法学--2、实施思路顺藤摸瓜微服私访第七页，共五十八页。

交互追踪系统追踪个案追踪追踪方法学----3、主要形式第八页，共五十八页。个案追踪(individualpatienttracer)

常被追踪的病人类型有心脏置管病人；肿瘤化疗病人；内窥镜检查病人；血液透析病人；各类急诊病人、ICU病人；各类手术病人、康复治疗患者等。

追踪选择患者的标准1.处于诊治的前五类患者；2.与系统追踪相关的患者；3.跨院、跨科诊疗患者；5.即将出院的患者等。第九页，共五十八页。个案追踪的重点内容1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。2.追踪科室或部门履行职责的情况。3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。4.发现各相关环节中潜在的问题。第十页，共五十八页。个案追综---通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者感染控制InfectionControl

药物管理MedicationManagement

数据应用DateUse

环境安全EnvironmentofCare

其他Other评价者Surveyor病人CareRecipient个案追踪的标准评估机会第十一页，共五十八页。患者个案追踪地图

2.急诊室分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告第十二页，共五十八页。急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU第十三页，共五十八页。系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。第十四页，共五十八页。系统追踪(systemtracer)系统追踪(systemtracer)是指通过选择整个医疗机构的高风险流程或项目进行追查，在个案追踪的基础上，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况，从而发现各环节中存在的问题。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为

药物管理追踪

感染控制追踪

改进患者安全与医疗质量追踪

设施管理和安全系统追踪

第十五页，共五十八页。感染控制InfectionControl药物管理MedicationManagement数据应用DateUse环境安全EnvironmentofCare其他Other评价者Surveyor系统追踪既定的系统要素

探测系统既定的评估机会第十六页，共五十八页。

追踪方法——个案追踪与系统追踪结合强调以患者为中心的追踪概念。通过患者就医过程，评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准要求，患者最终是否获得优质的医疗护理服务。是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。本次评审采用的追踪方法第十七页，共五十八页。追踪方法——个案追踪与系统追踪相结合18系统追踪个案追踪第十八页，共五十八页。持续性追求更好

持续改进从病人的角度“听”服务从评审者角度“看”服务真正体现“以患者为中心”

灵活性受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路径，因而无从准备

双重性

现场性评价者用超过60%的时间到现场听、看、问

追踪方法学---4、主要特点

第十九页，共五十八页。追踪方法学—5、实施

由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。评审重点在医疗安全，尽量减少由人为疏忽和制度不完善造成对患者生命健康的损害。2012-10Tracermethodology第二十页，共五十八页。追踪方法学步骤11.收集资料，主要包括询问患者初诊情况、观察规章制度落实情况、查看医护人员的记录、提问护士对患者信息的知晓情况、熟悉医院环境与布局情况、访问家属的感受及建议等；2.确定优先关注流程（PriorityFocusProcesses，PFP）和优先关注区域或内容（PriorityFocusAreas，PFA）；3.绘制路线图，绘图前应首先确定追踪活动需最先访问的区域、科室、服务项目等，避免临时性、盲目性。第二十一页，共五十八页。追踪方法学步骤24.确定要考评的临床项目或服务团队(Clinical/ServiceGroups，CSGs)；5.深入现场进行实地考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；6.对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。7.召开总结会，反馈调查结果。第二十二页，共五十八页。第二十三页，共五十八页。追踪法同工同酬规划计划药品基数不良事件弹性接班绩效考核输血反应应用第二十四页，共五十八页。追踪方法学---6、应用工具追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表第二十五页，共五十八页。下列矩阵是一个扫描工具，用于追踪

环节中选择探讨某一管理流程和风险类别追踪流程安全保卫有害物质和废物消防安全医疗/实验室设备设施急救管理计划教育执行反馈监测改进2012-10第二十六页，共五十八页。访谈人员：患者和家属护士评审要点：制度、常规、规程，岗位职责与考核，人力搭配与调配，绩效考核，培训，分级护理，优护，护理计划，出入院，教育与随访。供应室评审要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评审要点：药品管理（抢救、特殊、冰箱、基数药等），静配规，查对，感染控制。访谈人员：护士，清洁工评审要点：废弃物分类与处理，针刺处理，清洁工具管理。访谈人员：护士，医师护士长评审要点：医嘱处理，危急值，控烟、合法权益，参与医疗，仪器、设备，应急培训和演练，危险品管理，护理病历（用药记录，输血）。ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评审要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评审要点：急救布局、流程、标示，多发群体外伤处置应急流程，患者评估、交接，培训（传）与演练、、隐私、三无，腕带，医嘱处置，院感，药品与设施，人员资质，质量分析，指标统计，传染病上报。访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评审要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图第二十七页，共五十八页。医院服务患者安全质量安全护理管理医院管理质量指标质量管理125123451234512345123451234512345

追踪方法学---7、设计（流程式的设计）5.3.2；5.3.3；5.3.4；5.3.5；5.3.6；5.3.105.3.112.6.12.6.24.8.434我国医院等级评审细则有7大章第二十八页，共五十八页。追踪方法学—7、设计（描述式的设计）

患者信息

72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊科，后被送到心导管室，次日行冠状动脉搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病房。追踪过程为1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过程。病人的评估：与病人的沟通；药物治疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及人员配置。2、病人从急诊转入心导管室的过程。

3、病人被送入手术室前、中、后，手术准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。

4、患者在复苏室的生命体征等情况。

5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外营养等。

6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情况、健康教育、出院后康复计划等。

第二十九页，共五十八页。追踪方法学—7、设计（表格式的设计）追踪方法学项目具体描述追踪类型个案追踪机构类型医院临床/服务团队心脏外科优先关注内容感控、用药情况、病情评估、人员配置、服务能力重点项目急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科讨论内容1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告之，与介入室交接流程及记录。2、手术前中后的准备与告之，身份识别情况。3、ICU如何对病人评估和监护，如何感控？医护人员对呼吸机使用技能。4、心外科护士如何观察病情？人员配置情况？健康教育与出院康复计划等。第三十页，共五十八页。心外科复苏室ICU手术室放射科介入急诊《手术安全核查制度》《医疗技术临床应用管理办法》《放射诊疗管理规定》《急诊科建设与管理指南（试行）》复苏患者转入、转出标准《重症医学科建设与管理指南》；《重症医学科医护人员基本技能要求》；《重症医学科基本设备》《综合医院分级护理指导原则》；《常用临床护理技术服务规范》追踪方法学—7、设计地图式的设计第三十一页，共五十八页。追踪检查—8、方法（调查访谈）科主任及医生护士长护士患者及家属医院优质护理工作开展情况？对护理工作满意程度？优质护理服务给科室带来的变化？……病床总数、护士人数、护士资质情况？科室工作计划护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等护士长如何进行科室质控？……岗位职责、工作流程、护理核心制度等分管患者情况岗位培训实施、绩效考核等发生针刺伤怎么办？火灾等应急程序。满意度就诊感受医院陪护情况……第三十二页，共五十八页。

追踪检查---8、方法（实地访视）建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与状态等患者分级护理标准落实情况如何保护患者隐私护士发药流程查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好扁平化分工仪器设备：维修记录、运行记录检查治疗室：备用药、毒麻药、抢救药、冰箱用药等检查疫苗的运送与储存，存放疫苗冰箱的温度监测制度及检测档案第三十三页，共五十八页。追踪检查—8、方法（查阅资料）工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料第三十四页，共五十八页。追踪检查—8、方法（查阅资料）护理部五年工作规划、发展纲要、工作计划，如何落实？护理部护士人力资源的配置，护士调配方案、名单、人数等。护理部各级人员职责？如何开展优质护理服务？培训、考核、实施？如何进行护士分层次使用？护理部每年对全院护士的培训与考核：护理核心制度、安全制度、护理技术操作等。护理继续教育开展情况。第三十五页，共五十八页。不良事件管理：抽查病人的原始资料（护理记录、科室评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及全年汇总表等）。护理部不良事件的总结分析、改进措施。护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题，如何体现PDCA循环，并查看具体实例。患者投诉原始资料。查看护理部对护士绩效考核资料。不良事件管理是检查重点，贯穿于检查始终。追踪检查—8、方法（查阅资料）第三十六页，共五十八页。

追踪方法学—9、应用（个案追踪）

选择患者：大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。

选择起点：门诊、急诊、病房。

选择关注内容：

（1）患者就医体验

（2）护理职责落实情况

（3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况

（4）质量持续改进情况

（5）设备维护、使用和保养执行情况

（6）护理人力资源情况第三十七页，共五十八页。追踪方法学—9、应用（个案追踪）

追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。

基本步骤：

1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。

2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、医师、护士长；陪护、工人等相关人员。

3、查阅病历、资料等。

具体做法：

1、看：环境、病人；

2、问：病人/家属、当班护士、医师、护士长；陪护、工人等相关人员。

3、追踪：（1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况；（2）优先关注的内容是否落实。第三十八页，共五十八页。

追踪方法学—9、应用（个案追踪）患者的角度

患者信息：

女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。

2/7因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2天。

4/7入住心内科。

18/7出现血尿转泌尿外科。

此前先后在两家医院住院治疗,也在本院的脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。第三十九页，共五十八页。

追踪听到病人的原话

1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房间门都打开。3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点忍不住。4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人告诉我，护士太忙了。8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。9、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水？护士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的，没想到又摔了。11、术后护士给我抹时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很尴尬。12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡不好，坐起来会好些。14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果，医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输液泵已换了第三台了，还是说不准。第四十页，共五十八页。

追踪时看到的现象--检查者角度

1、走廊加床，病人无屏风。

2、病历低钾危急值处理后无记录。

3、无健康教育（防跌倒）记录。如何展开追踪追踪方法学—9、应用（个案追踪）第四十一页，共五十八页。从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类

一、就诊环境管理问题

1、急诊住了2天，环境太差。

2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着

二、门诊流程管理

1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。

2、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。

三、患者安全问题

1、病历低钾危急值处理后无记录。

四、责任整体护理问题护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我

五、规范的护理服务问题

有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？六、隐私问题

走廊无屏风七、护理设备问题输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。第四十二页，共五十八页。将主要问题绘制追踪地图/路线/流程急诊科1、环境管理2、优质护理护士长1、环境管理2、优质护理落实3、防跌倒4、设备保养5、患者隐私制度

总务部1、配送人员管理2、工人管理检查科室1、环境管理2、流程管理责任护士1、护理职责落实2、配药、导尿术3、危急值报告制度4、防跌倒5、患者隐私制度工人1、工作职责2、怎样抹台、拖地问题第四十三页，共五十八页。药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物人员访谈—制度与流程、管理、改进数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论——A/B/C/D追踪方法学—9、应用（系统追踪--药物管理）第四十四页，共五十八页。病房病历用药历史清单用药记录药物宣教知情同意电子病历医嘱显示及传递超量警示系统药物相互作用过敏史患者自备药管理用药知识与食物的相互作用试验药品护士站药物储存发药核对药物不良反应急救药品可及性退药程序第四十五页，共五十八页。药房管理文件药师资格用药目录库存短缺/紧急用药流程药物储存标识、登记相似药品感控、防盗特殊药物制剂配药环境流程废弃物/过期/污染药品管制指导监管审方病区备用药药品召回药物不良反应第四十六页，共五十八页。药事管理与药物治疗学委员会人员构成药剂、医疗、护理、质管、医务、后勤等相关人员审批用药目录药品使用监控准确性、及时性转运安全性不良反应处理新增药品反应药品受损或失窃组织改进明确目标支持改进结果发布制定流程第四十七页，共五十八页。发现内科1病房——8床口服药自服！药品管理案例追踪询问护士长——了解病房口服药发放护士长回答——有些药物可整盒或整瓶发放评审专家——查看清单了解护理部和药房——查口服药发放制度询问药剂科主任——制度来源？有无指导和监督？询问护士——这类药是嘱托药（医生开局医嘱），病人自服，护士督促护理部无制度，有流程药房有制度与评审标准不一致！！问题！！口服药未分次发放，口服药发放制度有缺陷，职能部门缺乏督导和指导。判断为“D”！！第四十八页，共五十八页。人员资质案例追踪发现心电图1人值班，为主管技师，出具心电图诊断报告，无危急值项目报告。询问科主任（是）人事部查职称类别（技师）医务部是否授权（无）超范围执业判断为“D”第四十九页，共五十八页。追踪方法学—---10、效果用患者/家人的原话持续改进护理质量

——听服务举例：膀胱全切的病人第五十页，共五十八页。引出下列追踪：1.执业范围2.隐私保护3.核心制度4.操作规程5.并发症及处理6.健康教育7.仪器维修保养……追踪方法学—---10、效果例：一个外科护士推着一部治疗仪到病人床边说“23床阿姨，照灯了”，然后掀开病人衣服开始照下腹部。从检查者的角度持续改进护理质量—看服务第五十一页，共五十八页。追踪方法学—---10、效果突破部门壁垒逐步实现多科协作