课件高血压患者健康管理服务规范及细则

高血压患者管理实施细则

云南省疾控中心第一页，共六十八页。投入很多时间和精力，但效果却不尽人意？？怎么管？第二页，共六十八页。

高血压患者管理患者发现

健康体检

随访评估分类干预健康指导随访表体检表转诊单高血压患者管理台账其他第三页，共六十八页。

高血压患者管理第四页，共六十八页。高血压患者管理细则相关表格填写说明（随访表、管理台账）第五页，共六十八页。说明该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的目的是规范全省高血压患者服务管理工作不妥之处还有待修改第六页，共六十八页。强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；“考核指标”改为“工作指标”；强调规范管理率、管理控制率。填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。规范（第三版）修订主要变化第七页，共六十八页。主要内容服务对象服务内容服务流程工作指标随访表填写第八页，共六十八页。辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：35岁及以上常住居民原发性高血压一、服一、服务务对对象象第九页，共六十八页。患者发现健康体检随访评估分类干预健康指导第十页，共六十八页。患者发现发现渠道为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；从高危人群中发现患者；居民建档或家访时发现既往确诊原发性高血压患者；其他渠道发现，如各类健康体检、监测等。二、服务内容第十一页，共六十八页。患者发现高危人群血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。二、服务内容第十二页，共六十八页。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平≥90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。高血压诊断二、服务内容患者发现第十三页，共六十八页。诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。二、服务内容患者发现第十四页，共六十八页。在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项二、服务内容患者发现第十五页，共六十八页。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。二、服务内容患者发现第十六页，共六十八页。患者发现超重或肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2二、服务内容BMI<1818-23.924-27.9BMI≥28第十七页，共六十八页。患者发现腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）二、服务内容第十八页，共六十八页。测量血压的方法1.水银柱式2.电子血压计3.气压表式二、服务内容患者发现第十九页，共六十八页。血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。二、服务内容患者发现第二十页，共六十八页。第二十一页，共六十八页。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。二、服务内容患者发现第二十二页，共六十八页。对确诊患者建立健康档案并开展管理工作签《高血压患者管理知情同意书》为患者建立居民健康档案并填写（或补充）《个人基本信息表》进行体检并填写《健康体检表》对患者进行全面评估和健康指导并填写《高血压患者随访服务记录表》将患者登入《高血压患者管理台账》。二、服务内容第二十三页，共六十八页。

高血压患者管理知情同意书尊敬的患者：

您好！根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，高血压患者有权利享受以下免费服务：1.建立居民健康档案；2.每年体检1次；3.每年接受至少4次随访和测血压服务；4.接受健康指导。

通过以上服务，您可能获得以下益处：1.定期了解自己的健康状况；2.动态了解自己的血压控制情况；3.定期获得较专业的健康指导；4.定期获得较专业的诊疗建议。

以上服务将由以社区卫生服务站（村卫生室）为主的医疗机构为您提供，我们需要征得您的同意并签字确认。

患者姓名：

性别：

出生年月（公历）：

年

月

日诊断：

知情同意书签字人姓名：

与患者关系：患者本人监护人

亲属

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：1.建立居民健康档案。2.接受每年1次的健康体检。3.接受随访和测血压服务。

签字人（签名）：

签字时间：

年

月

日第二十四页，共六十八页。健康体检纳入管理的高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查；（体检表填写与老年人体检要求一致）可与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。二、服务内容第二十五页，共六十八页。随访评估对在管高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写《随访表》。危急情况(需紧急转诊）收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；出现意识改变、剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等症状之一；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；存在不能处理的其他疾病。二、服务内容第二十六页，共六十八页。随访评估对不需要紧急转诊者，常规随访测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高的平方（m²）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。

二、服务内容第二十七页，共六十八页。高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下≥65岁高血压患者血压降至150/90mmHg以下糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下二、服务内容分类干预第二十八页，共六十八页。分类干预二、服务内容分类分类结果

判断标准/依据处理1控制满意同时满足以下2条：①＜65岁普通高血压患者、糖尿病、肾病高血压患者，血压＜140/90mmHg；≥65岁老年高血压患者的血压＜150/90mmHg；②无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。维持原有治疗和用药方案，间隔3个月随访1次，每年面对面随访4次。2控制不满意（第一次）第一次出现血压控制不满意：＜65岁患者，140mmHg≤收缩压＜180mmHg或（和）90≤舒张压＜110mmHg；≥65岁老年高血压患者，150mmHg≤收缩压＜180mmHg或（和）90≤舒张压＜110mmHg；结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访，并将随访情况记录到随访表上。第二十九页，共六十八页。分类干预二、服务内容分类分类结果判断标准/依据处理3控制不满意满足下述其一者：①连续两次血压控制不满意，标准同上；②收缩压≥180mmHg，和（或）舒张压≥110mmHg，或者存在不能处理的其他疾病。建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。4不良反应①出现药物不良反应②药物不良反应难以控制对于①，调整药物，于2周随访1次，并将随访情况记录到随访表。对于②，建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。5并发症出现新的并发症或并发症加重建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。第三十页，共六十八页。注意对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。对于存在危急情况患者，每发现一次，均需开具转诊单，并要求2周主动随访转诊情况，同时填写随访表。二、服务内容分类干预第三十一页，共六十八页。结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。二、服务内容健康指导第三十二页，共六十八页。

膳食：减少食盐的摄入：具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；控制总热量的摄入；控制脂肪摄入量：具体措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：具体参见《中国居民膳食指南》2016年版；二、服务内容健康指导第三十三页，共六十八页。

膳食：限制饮酒：有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。二、服务内容健康指导第三十四页，共六十八页。进行有规律的体育锻炼锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170-年龄（岁）。注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。二、服务内容健康指导第三十五页，共六十八页。维持健康体重保持体质指数（BMI）＜24（kg/m²），腰围男性＜90cm（相当于2.7尺），女性＜85cm（相当于2.6尺）。二、服务内容健康指导第三十六页，共六十八页。

戒烟对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。二、服务内容健康指导第三十七页，共六十八页。

特别告知：健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一种及以上异常时应立即就诊：头晕头痛；恶心呕吐；心悸胸闷；夜间憋醒；心前区疼痛；视物模糊、眼痛；四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。二、服务内容健康指导第三十八页，共六十八页。辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压高血压筛查（患者发现）流程图第三十九页，共六十八页。高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检测结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查第四十页，共六十八页。高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。高血压患者健康管理率=年内接受过1次及以上随访的高血压患者人数/年内应管理的高血压患者人数×100％。四、工作指标第四十一页，共六十八页。高血压患者管理细则相关表格填写说明（随访表、管理台账）第四十二页，共六十八页。高血压患者随访表填写第四十三页，共六十八页。一、随访日期必填项，不能为空！填写原则：两次随访时间间隔，①正常随访间隔是3个月；②存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在2周。时间格式：年份4位数，月和日2位数。若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。第四十四页，共六十八页。二、随访方式必填项，不能为空！填写原则：①按照随访方式选填；②要求全年至少要有4次面对面随访（门诊、家庭）第四十五页，共六十八页。三、症状

必填项，不能为空！填写原则：①“症状”指患者自上次随访后至本次随访期间，是否有表中所述的8种症状，若有，则按序号填录；尚若有除8种症状之外的症状，则填在“其他

”栏；②如果患者在此期间并无症状，统一在第一个□内填“1”即可。第四十六页，共六十八页。四、体征①血压：必填项，不能为空！填写原则：是随访当日当时为患者测量所得实际血压；若年度体检和随访在同一天做的，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目的一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。第四十七页，共六十八页。四、体征②体重：必填项，不能为空！斜线前填本次随访测得的体重，斜线后填至下次随访时建议的目标体重，注意此处的目标体重与《健康体检表》中“危险因素控制”栏的“5减体重（目标

kg）”相区别，《健康体检表》中的减重目标是指至下年度体检时应达到的目标体重；目标体重的设定主要根据患者的体质指数（BMI）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后的数值应小于斜线前，减重速度按3～6个月减2.5～5kg进行指导。第四十八页，共六十八页。四、体征③体质指数：必填项，不能为空！斜线前填根据本次随访测量的体重计算出来的体质指数，斜线后填入根据目标体重计算出来的数值。④心率：必填项，以实测为准。⑤其他：如有其他阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。第四十九页，共六十八页。五、生活方式指导必填项，不能为空！①日吸烟量（支）：斜线前填目前吸烟量，斜线后填至下次随访时建议的吸烟量；若不吸烟者前后均填“0”。②日饮酒量（两）：斜线前填目前饮酒量，斜线后填至下次随访时建议的饮酒量；若不饮酒者前后均填“0”，饮酒者每天的饮酒量相当于白酒“××两”，具体折算：1两白酒=4两葡萄酒，2.5两黄酒，4两果酒，1瓶啤酒。第五十页，共六十八页。五、生活方式指导必填项，不能为空！③运动：包括有意识地为强体健身而进行的运动，也包括因工作或其他需要而必须进行的活动，比如为了上班骑自行车、做强体力劳动和工作等。填写每周几次，每次多少分钟，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。第五十一页，共六十八页。五、生活方式指导④摄盐情况：斜线前填目前摄盐的咸淡情况，根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填至下次随访时建议的摄盐目标。⑤心理调整：根据医生印象选择对应的选项。⑤遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。第五十二页，共六十八页。六、辅助检查选填项！若无允许合理空项。自上次随访至本次随访期间，如有到医疗机构做过辅助检查，则填上检查结果。第五十三页，共六十八页。七、服药依从性必填项，不能为空！“规律“为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。第五十四页，共六十八页。八、药物不良反应必填项，不能为空！如果患者服用的降压药物有明显的不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。第五十五页，共六十八页。九、此次随访分类必填项，不能为空！①控制满意：＜65岁患者血压＜

140/90mmHg；≥65岁患者血压＜

150/90mmHg；无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在□内填“1”。第五十六页，共六十八页。九、此次随访分类②控制不满意：＜65岁患者血压≥140/90mmHg；≥65岁患者血压≥150/90mmHg，且无其他异常，则在□内填“2”。③不良反应：若存在药物不良反应，则在□内填“3”。④并发症：若出现新的并发症或并发症出现异常，则在□内填“4”。

⑤如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。第五十七页，共六十八页。十、用药情况必填项，不能为空！根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，如果开具的药物是西药，要填写其化学名称（通用名），不能填商品名称，如果是中/成药要填写药品名称或中药汤剂的名称，写明用法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）、用量（如一日几次，一次多少量）。若无需用药者，则在“药物名称1”处填写“无”即可。第五十八页，共六十八页。十一、转诊选填项！若无允许合理空项。转诊条件：①

连续两次出现血压控制不满意；②

药物不良反应难以控制；③

出现新的并发症，或原有并发症加重；④出现任何一项高血压危急情况。第五十九页，共六十八页。十一、转诊符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高级别医疗机构，此时需在“原因”栏写明转诊原因（如连续两次血压控制不满意或存在危急情况），在“机构及科别”栏写明转诊至“××医院××科”，同时填写“转诊单”。若无需转诊允许合理空项。第六十页，共六十八页。十二、下次随访日期必填项，不能为空！根据“本次随访分类”结果及“转诊”情况综合考虑确定下次随访时间。例如，本次随访时间是2017年6月1日，若“本次随访分类”选“1”者，则下次随访时间为2017年9月1日（或左右几天均可），若“本次随访分类”选为2或3或4者，或需“转诊”者，则下次随访时间为2017年6月15日。第六十一页，共六十八页。十三、随访医生签名必填项，不能为空！随访完毕，核查无误后随访医生必须签名。第六十二页，共六十八页。关键细节首诊测血压非同日三次，首次纳入管理当年健康体检需要测量左右手血压；尤其关注6类高危人群及筛查时间（半年一次）；掌握超重或肥胖的界定标准、体质指数的计算方法和指导原则；随访表除合理空项外，必填项不能为空，不能涂改；确保每年有4次面对面的随访（门诊或家庭）；掌握分类