解读《中国良性前列腺增生症防治指南》

主要内容基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访目前一页\总数四十二页\编于十八点

前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量<20g，临床描述为“栗子大小”。前列腺的解剖基本知识目前二页\总数四十二页\编于十八点

是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。11-正常的前列腺腺体2-增生的前列腺腺体3-狭窄的尿道基本知识良性前列腺增生概念（BPH）1.那彦群等，《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》2006版第一卷正常前列腺增生的前列腺压迫尿道目前三页\总数四十二页\编于十八点下尿路症状的临床意义储尿期症状排尿期症状逼尿肌机制尿道机制梗阻机制逼尿肌机制提示老年男性出现症状，不仅仅与前列腺增生有关!基本知识下尿路症状病理生理目前四页\总数四十二页\编于十八点主要内容基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访目前五页\总数四十二页\编于十八点进展性高发性影响生活质量为什么要关注良性前列腺增生？目前六页\总数四十二页\编于十八点进展性的定义BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的增加而进行性加重，并出现相应并发症。

进展性内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。目前七页\总数四十二页\编于十八点进展性的评价指标指标内容下尿路症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价，BPH患者的评分逐年增加，年平均增幅０．２９～２分不等。最大尿流率进行性下降尿流率是评判进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。实验研究：所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，年均降２％相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害为进展的主要表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是进展性的标志。急性尿潴留是手术治疗的首要原因。目前八页\总数四十二页\编于十八点前列腺体积（PV）

是疾病进展强效预测因子相对危险度基线前列腺体积(ml)基线前列腺体积增大，患者发生AUR的相对危险度↑3参考资料3.JacobsenSJ,JacobsonDJ,GimnanCJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JVrd.1997;158(2):481-7.目前九页\总数四十二页\编于十八点控制PSA组（n=1513）基线PSA血清前列腺特异性抗原（PSA）

是疾病进展强效预测因子4４年自发性ＡＵＲ发生率（％）参考文献4.RoehrbornCG,McConnellJD,LieberM,etal.

Serumprostate-specificantigenconcentrationisapowerfulpredictorofacuteurinaryretentionandneedforsurgeryinmenwithclinicalbenignprostatichyperplasia.PLESSStudyGroup.Urology.1999;53(3):473-80.目前十页\总数四十二页\编于十八点良性前列腺增生的高发性青春期至30岁，前列腺增长较快，可每年增长1.6g；31~90岁每年增长0.4g50岁以上男性约有50%患BPH80岁以上患病者达到80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一目前十一页\总数四十二页\编于十八点良性前列腺增生影响患者生活质量受累患者的百分比27.1%32.4%34.7%29.9%05101520253035不去无厕所的地方缺少睡眠睡前限制饮水出行前限制饮水目前十二页\总数四十二页\编于十八点主要内容基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访目前十三页\总数四十二页\编于十八点初始评估病史询问推荐症状、既往史、IPSS评分、生活质量评分QOL体格检查推荐直肠指诊、局部神经系统检查（运动和感觉）尿常规推荐是否血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等血清PSA推荐前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺……PSA都↑超声检查推荐前列腺大小、形态、异常回声……尿流率推荐最大尿流率、平均尿流率。根据初始评估结果，部分患者需要进一步检查排尿日记可选择可鉴别夜间多尿和饮水过量。血肌酐可选择疑肾功能不全时，建议检查。静脉尿路造影可选择疑肾积水、输尿管扩张、结石，可查尿道造影可选择疑尿道狭窄时，可查尿动力学检查可选择对膀胱出口梗阻查因，评估膀胱功能尿道膀胱镜可选择疑合并尿道狭窄、膀胱内占位，可查不推荐检查项目CT,MRI不推荐费用高，一般不建议检查。诊断依据

总表（重点介绍）目前十四页\总数四十二页\编于十八点下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；患者的一般状况；国际前列腺症状评分：病史询问（6个方面）I-PSS的评分范围是0～35分轻度症状:0～7分中度症状:8～19分重度症状:20～35分目前十五页\总数四十二页\编于十八点国际前列腺症状（I-PSS）评分表

在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感？0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时？0123453.是否曾经有间断性排尿？0123454.是否有排尿不能等待现象（憋尿困难）？0123455.是否有尿线变细现象？0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿？0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？没有1次2次3次4次5次012345症状总评分=目前十六页\总数四十二页\编于十八点生活质量评分（QOL）：０～６分，是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，是否能够忍受，因此叫困扰评分。

高兴满意大致满意

还可以不太满意

苦恼很糟如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何？0123456生活质量评分(QoL)=

生活质量指数QOL评分表目前十七页\总数四十二页\编于十八点直肠指诊：在排空膀胱后检查，可触到增大的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失或隆起。（指诊为鉴别良恶性提供依据）局部神经系统检查（包括运动和感觉）体格检查目前十八页\总数四十二页\编于十八点尿常规：可以确定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml。PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界点PSA≥４ng/ml。作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。化验检查目前十九页\总数四十二页\编于十八点了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或占位性病变。B超检查目前二十页\总数四十二页\编于十八点最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在150-200ml时进行检查较准确。平均尿流率(averageflowrate,Qave)尿流率检查目前二十一页\总数四十二页\编于十八点诊断方法小结凡50岁以上的男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿困难、尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道的手术与外伤。近期有无应用影响膀胱功能的药物，如丁溴东茛菪碱等

直肠指诊是简单而有价值的诊断方法尿常规,PSA（判断疾病进展、指导用药）及B超等

总体依照前述评估步骤进行诊断。目前二十二页\总数四十二页\编于十八点前列腺增生前列腺癌病理发生于移形带多发生于外周带临床表现夜尿增多、尿频、排尿困难、尿急、尿痛等下尿路刺激症状多无明显临床症状；癌转移可引起骨痛、病理性骨折等；晚期有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难等诊断直肠指检：触到增大的前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失直肠指检：可触到前列腺有结节，质地坚硬PSA升高鉴别诊断——良恶性鉴别目前二十三页\总数四十二页\编于十八点急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室，膀胱结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气如不及时治疗/治疗不当，可能导致严重的并发症目前二十四页\总数四十二页\编于十八点主要内容基本知识关注良性前列腺增生良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的随访目前二十五页\总数四十二页\编于十八点药物治疗是首选！大夫，前列腺增生是不是只能做手术？目前二十六页\总数四十二页\编于十八点缩小前列腺体积缓解症状,减轻梗阻预防远期合并症的发生治疗目标目前二十七页\总数四十二页\编于十八点患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程

症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（ＩＰＳＳ评分≤７）的患者，以及中度以上症状（ＩＰＳＳ评分≥８）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。等待观察≠放任自流适应证内容（一）等待观察目前二十八页\总数四十二页\编于十八点5-还原酶抑制剂受体阻滞剂

短期目标：缓解患者的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。（二）药物治疗目前二十九页\总数四十二页\编于十八点α-阻滞剂5α-还原酶抑制剂

阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌→改善症状，增加尿流率

通过激素调节机制缩小前列腺体积→改善症状，增加尿流率，预防BPH进展药理参考文献5.MichaelMarberger.TheMTOPSstudy:newfindings,newinsights,andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH.EruopeanUrology,2006:Supp5;628-633.目前三十页\总数四十二页\编于十八点作用松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。连续使用1个月无明显症状改善则停用。受体阻滞剂概述分类选择性α1受体阻滞剂，如：特拉唑嗪2mg/日高选择性α1受体阻滞剂，如：盐酸坦索罗辛0.2mg/日不能缩小前列腺体积，也不能降低发生急性尿潴留及需要手术的危险性。目前三十一页\总数四十二页\编于十八点头晕头痛无力、困倦体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）逆行射精受体阻滞剂的副作用目前三十二页\总数四十二页\编于十八点

不仅要控制症状，更重要的是使体积缩小及预防远期并发症。目前三十三页\总数四十二页\编于十八点针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程睾酮双氢睾酮↓5还原酶缩小BPH患者前列腺体积

降低BPH患者的膀胱出口梗阻的静力性因素缓解BPH患者的下尿路症状改善排尿困难5-还原酶抑制剂(保列治)机理预防远期并发症目前三十四页\总数四十二页\编于十八点前列腺大小与疗效的相关性前列腺越大因前列腺所致梗阻的可能性越大非那雄胺对较大的前列腺疗效更显著治疗时间与疗效相关（超过1年后疗效显现并稳定）IPSS>7,前列腺体积较大的BPH患者长期服用非那雄胺即可得到益处有适应症者，建议长期服用维持治疗。首都医科大学泌尿外科研究所，杨勇，BPH治疗目标与药物治疗的选择目前三十五页\总数四十二页\编于十八点AUA指南对于前列腺体积增大患者9对于伴有LUTS症状的BPH患者，5αRI是合适并有效的治疗方案对于无症状困扰的BPH患者，5αRI可以预防疾病进展EAU指南对于伴中重度LUTS症状和前列腺体积增大(＞30ml~40ml)的BPH患者，5αRI是被认可的治疗方案85αRI可用于BPE患者预防疾病进展中国良性前列腺增生诊断治疗指南非那雄胺用于治疗有前列腺体积增大伴LUTS症状的BPH患者对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生AUR或需要接受手术治疗欧美及国内指南对5-还原酶抑制剂的评价8.MadersbacherSetal.EAU2004GuidelinesonAssessment,TherapyandFollow-UpofMenwithLowerUrinaryTractSymptomsSuggestiveofBenignProstaticObstruction(BPHGuidelines).EurUrol2004;46:547-54.9.AUAguidelineonmanagementofbenignprostatichyperplasia(2003)Charpter1:diagnosisandtreatmentrecommendations.目前三十六页\总数四十二页\编于十八点对部分患者可以暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚目前缺乏大型临床研究数据各国（美国、欧洲、中国等）的诊治指南均不推荐植物类药物：通尿灵、舍尼通、前列康、隆闭舒等

植物药目前三十七页\总数四十二页\编于十八点BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见

治疗手段推荐程度观察等待：轻度患者，或中度以上但不影响生活质量的患者

推荐药物治疗

α受体阻滞剂

坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔

可选择

5α还原酶抑制剂：非那雄胺推荐依立雄胺(仅中国上市)