《酸碱失常的判断》

忠诚Loyalty精业Conscientiousness厚德SocialCommitment卓越Excellence中国人民解放军第二六六医院急诊科耿立鹏2017年3月23日AFFILIATEDPLA266HOSPITALOFCHENGDEMEDICALUNIVERSITY酸碱失常判断酸碱失常的类型

代酸、代碱呼酸、呼碱呼酸＋代酸、呼碱＋代碱呼碱＋代酸、呼酸＋代碱

代酸＋代碱＋呼酸代酸＋代碱＋呼碱一、单纯性酸碱失常二、混合性酸碱失常三、三重酸碱失常血气分析正常值PH7.35-7.45Na+：135-145mmol/lK+：3.5-5.5mmol/lHCO3-：即AB或SB：22-27mmol/lPaCO2：35-45mmHgPaO2：80-100mmHgAG：8-16，平均12Cl-：98-107mmol/lBE：±3血气分析正常值酸碱失常的判断步骤看PH值定酸碱判断原发是呼吸性还是代谢性？是否在代偿范围内？计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。碱血症酸血症血pH低

7.4高1、酸中毒还是碱中毒注：①这通常是原发性紊乱②即使pH在正常范围内也可发生酸或碱中毒，需要检查PaCO2、HCO3-和AGPH<7.4,如果有酸碱失常，至少有一个原发的是酸中毒;PH>7.4,如果有酸碱失常，至少有一个原发的是碱中毒;判断步骤判断步骤2、判断原发是呼吸性还是代谢性

原发失衡的变化大于代偿变化，原发失衡的变化决定PH的偏向判断步骤3、是否在代偿范围内HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为（慢性）12～45mmol/L。HCO3-和PaCO2变化方向相反，必为混合型酸碱失衡。两者变化方向相同，可以使用代偿公式计算。4、代偿公式预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性碱中毒酸碱失衡类型代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5简记每升高1的Paco2，Hco3升高0.755、阴离子间隙（AG）

阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差根据电中性定律：阴阳离子电荷总数相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l平均值为12mmol/l异常：AG

>16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。减少见于低蛋白血症阴离子间隙（AG）是早期发现混合性酸碱中毒重要指标NaClClAGHCO3NaUCUA阳离子阴离子△AG潜在HCO3-即：无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在ΔAG=测量的AG-正常AG潜在的[HCO3-]=ΔAG+测得的[HCO3-]如果小于22，则AG正常代酸如果大于26，代碱HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于减少HCO3-△AG=△HCO3-6、潜在[HCO3-]病例分析pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。Bun14mmol/l，

血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶

是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Step1

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒该病例中pH=7.25＜7.35

酸中毒Step2

原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏碱↓

HCO3=4mmol/lpH偏酸↓

原发变化是代谢性酸中毒PCO2降低是代偿的，下一步看是否在代偿范围之内，引入公式Step3

代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5Step4

代偿情况如何？酸碱失衡类型预计代偿公式代谢性酸中毒

PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者Paco2为10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒Step5AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)即132–82–4=46

高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG

Step6如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系。计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）：△AG=46–12=34预计HCO3-=34+（测得的HCO3-）4=38

代谢性碱中毒NaClHCO3AGStep7–临床解释代谢性酸中毒的临床原因乳酸酸中毒酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒乙醇酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒诊断：代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒临床原因解释：乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.154945181402.99696女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体4+

酸碱数据是否一致？

是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Step1

是酸中毒还是碱中毒？pH＞7.45碱中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.15＜7.35酸中毒Step2

原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向

pH=7.15酸中毒

PCO2=49mmHgpH偏酸↑

HCO3=18mmol/lpH偏酸↓

呼吸性、代谢性酸中毒同时存在Step3

阴离子间隙（AG）：AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l

AG=140–96–18=26高AG代谢性酸中毒NaClHCO3AG

Step4△AG=26–12=14预计HCO3-=14+18=32

代谢性碱中毒NaClHCO3AGS