简明现代医学肺癌

简明现代医学肺癌第1页/共64页肺癌

LUNGCANCER

第2页/共64页一.发病率肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升.同时在男性和女性中，肺癌是最常见的致死性的恶性肿瘤.大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在55到65岁的患者中发病率最高.老年人.第3页/共64页第4页/共64页第5页/共64页2006EstimatedUSCancerDeaths*ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2006.Men

291,270Women

273,560

26% Lung&bronchus 15% Breast 10% Colon&rectum 6% Pancreas6% Ovary 4% Leukemia3% Non-Hodgkin

lymphoma 3% Uterinecorpus2% Multiplemyeloma2% Brain/ONS23%AllothersitesLung&bronchus 31%Colon&rectum10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%

bileductEsophagus 4% Non-Hodgkin3%lymphomaUrinarybladder 3%Kidney 3%Allothersites23%第6页/共64页二.病因学吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。肺癌病人中85％以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍；纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等；我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）第7页/共64页职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。第8页/共64页饮食与营养：VitE、B2缺乏；遗传因素：染色体缺失为13q14，17q13，失活的肿瘤抑制基因为P53等。慢性阻塞性肺病

(chronicobstructivepulmonarydisease

，COPD)：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。第9页/共64页第10页/共64页三.病理学从分期、评价预后和选择治疗的目的，肺癌被分为两类:小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma）腺癌（Adenocarcinoma）大细胞癌（Largecellcarcinoma）分类第11页/共64页腺癌腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约30%至50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。生长于外周肺组织的段以下的气道部位。生长迅速，通过血行转移，常见部位为脑和肾上腺。治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率可达50%。第12页/共64页鳞状细胞癌鳞状细胞癌曾经是最常见的细胞类型,现在约占肺癌的30%至40%。与吸烟密切相关，最好发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生，向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。一般生长缓慢，晚期发生转移，这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。第13页/共64页大细胞癌肺的大细胞癌高度恶性。它可以发生于周边肺实质。它迅速的侵犯肺实质，易于早期发生转移。通过电子显微镜（EM），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。第14页/共64页小细胞癌（SCLC）SCLC具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。40～50岁左右，多有吸烟史。它通常发生于中央部位，早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝22～28％、骨髓17～30％、中枢神经系统8～15％、骨40％、后腹膜11％。第15页/共64页小细胞癌对于联合化疗很良好的应答率。对于小细胞癌的一个重要的分别特征是在电镜下存在胞浆神经内分泌颗粒。第16页/共64页第17页/共64页四.分期分期基于术前评价、手术所见和病理结果。非小细胞肺癌的分期第18页/共64页四.分期在TNM分期中,T代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M表示有无肿瘤的远处转移。第19页/共64页TNM分期的重要性在疾病诊断时对解剖范围提供连续性描述。肺癌的统一分期标准是评价治疗的基础。可以确定病人的预后和治疗手段。美国联合癌症分类委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2002年制定的肺癌TNM分期。第20页/共64页肿瘤(T)Tx-潜在性肿瘤

*T0-没有原发肿瘤的证据Tis- 原位癌T1- 肿瘤直径<3cm.T2- 肿瘤直径>3cm.T3- 肿瘤侵犯临近结构T4-肿瘤侵犯纵隔和其他器官第21页/共64页潜在性肿瘤在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜检查中未发现肿瘤。第22页/共64页淋巴结(N)区域淋巴结不能评价N0-没有区域淋巴结转移N1-转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结N2-转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结N3-转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结第23页/共64页第24页/共64页远处转移(M)Mx-远处转移不能评价M0-无远处转移M1-有远处转移第25页/共64页小细胞肺癌分期当前，大多数肿瘤学家将小细胞肺癌分为主要两组：局限性疾病和扩展性疾病。局限性疾病表示肿瘤位于一侧胸腔，远处没有转移。扩展性疾病表示肿瘤已经侵犯对侧胸腔或者存在远处转移。第26页/共64页五.临床表现肺部症状包括刺激性咳嗽、胸闷、胸痛、发热、咳血丝痰等。第27页/共64页五.临床表现胸部侵犯症状

包括声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、心律失常或充血性心衰、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征。第28页/共64页第29页/共64页五.临床表现肺外症状由转移所致，例如体重减轻、乏力、中枢神经系统症状和骨痛。脑、中枢神经系统：颅内压增高；肝转移：骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨。第30页/共64页五.临床表现副肿瘤综合征*伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导的临床症状和表现。例如骨关节病综合征，重症肌无力，Cushing‘s综合征等。第31页/共64页第32页/共64页五.临床表现Pancoast肿瘤

*肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶(Pancoast)肿瘤综合征,以同侧肩臂疼痛为特征。椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致Horner’s综合征。第33页/共64页五.临床表现Horner’s综合征眼球内陷眼睑下垂瞳孔缩小同侧面部无汗第34页/共64页第35页/共64页五.临床表现大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有6%的患者在诊断时是无症状的。第36页/共64页第37页/共64页六.诊断技术胸片当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块,同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。第38页/共64页第39页/共64页第40页/共64页第41页/共64页六.诊断技术计算机断层扫描（CT）胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值.第42页/共64页第43页/共64页六.诊断技术其他影像学检查磁共振成像（MRI）放射性核素扫描第44页/共64页六.诊断技术支气管镜检查支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中心型局限性的肿瘤患者，支气管活检，刷片，冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可以明确诊断。第45页/共64页第46页/共64页六.诊断技术淋巴结活检当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，在众多病例中，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。第47页/共64页六.诊断技术经胸壁穿刺活组织检查（TransthoracicNeedleAspiration，TTNA）TTNA可以在超声或CT引导下实施，对于支气管镜下所不能看到的病变有诊断意义。

TTNA的指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象的患者。第48页/共64页七.鉴别诊断

鉴别诊断包括肺感染例如肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染。另外，其他部位的原发肿瘤的肺内转移可以产生影像学改变来与肺癌相鉴别。第49页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗每一个肺内的单独结节均应行手术切除，除非其已被证实为良性或者患者有禁忌症不适宜手术。一半的患者在被诊为肺癌时已不具手术机会。第50页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗禁忌症:(1)恶性胸膜渗出；(2)喉神经受累；(3)对侧纵隔淋巴结侵犯；(4)肺功能差(此为相对禁忌症)；(5)远处转移；(6)膈神经麻痹(7)上腔静脉综合征(8)高位气管旁淋巴结受累。第51页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗原则:

手术操作应该做到：完整切除整个肿瘤及其周边组织保留足量有功能的肺组织第52页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗对于I期和II期患者，手术切除是标准的治疗方案。此外，一部分III期患者经过手术治疗可以改善预后。第53页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切除术。第54页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包。扩大的肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。第55页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的辅助治疗虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治疗对那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。对于那些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗+化疗治疗。第56页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的辅助化疗大约60%的NSCLC患者在诊断时已经存在远处转移。有效的化疗可以显著的提高NSCLC患者的生存率。第57页/共64页八.治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗确定性放疗可以应用于IIIb期患者，IIIa期经选择的患者和那些开胸手术有