社区获得性肺炎

社区获得性肺炎第1页/共79页2004、1、262004、1、28为何要经验治疗？第2页/共79页所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断。许多诊断检查的结果都需要一定时间。经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。为何要经验治疗？第3页/共79页肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染。急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺部感染第4页/共79页肺炎的分类解剖部位分类病因分类临床分类第5页/共79页解剖部位分类大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）。第6页/共79页病因分类感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎第7页/共79页病原学分类细菌性肺炎

G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌

G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌第8页/共79页病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫

第9页/共79页临床分类德国Code分类

社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎第10页/共79页临床分类美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎第11页/共79页什么是社区获得性肺炎?医院外获得的感染性肺实质的炎症。第12页/共79页CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病第13页/共79页社区获得性肺炎的病原学第14页/共79页2007年一项全球CAP病原学研究门诊和住院患者：肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。入住重症监护病房(ICU)的CAP患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌。非典型病原体的发病率为20%~28%,平均为22%。第15页/共79页美国胸科学会制定的CAP指南中CAP病原体分布情况

门诊病人非ICU住院病人ICU住院病人肺炎球菌20%肺炎支原体37%肺炎衣原体17%军团菌属13%病毒36%革兰阴性杆菌难以确定肺炎链球菌20-60%流感嗜血杆菌3-10%金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌军团菌属肺炎支原体肺炎衣原体病毒肺炎球菌军团菌属流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎支原体第16页/共79页

MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30第17页/共79页德国Cologne行政区1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺链40％流感嗜血杆菌20％其他11％不明原因29％

（2000年40thICAAC)第18页/共79页（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）肺链32.7％流感嗜血杆菌10.6％肺炎衣原体10.1％嗜肺军团菌8.3％无病原体23.0％单一“典型”：病原体33.6％单一：“非典型”病原体14.8％多种：“典型”病原体4.6％多种：“非典型”病原体24.0％第19页/共79页美国路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）无病原学诊断46％化脓性细菌23.4％肺链21.2％流感1.6％非典型病原体21.2％肺炎支原体13%

肺炎衣原体5%

军团菌1%

病毒13.6%

Medicine2001:80(2):75-87第20页/共79页全国7个城市12家医院610例CAP病原体构成(北京)46.89%20.98%20.65%11.48%第21页/共79页610例CAP中单一病原体构成第22页/共79页非典型病原体的分布31.31%62.88%19.9%14.14%3.14%第23页/共79页Guangdong(4)ParticipatingCAPHospitalsinChinaJiangsu(4)Hunan(2)Zhoujiang(4)Shanghai(5)Beijing(3)Shanxi(1)Yunnan(1)():No.ofhospitalsTianjin(1)Anhui(1)Liaoning(2)Jiangxi(1)Shandong(2)Henan(1)Hubei(2)34家医院2004年的研究第24页/共79页Bacterianame,#strains,proportion%全国15个城市34家医院CAP患者中259株典型病原体构成(上海)第25页/共79页全国15个城市34家医院CAP患者中非典型病原体构成(上海)第26页/共79页四川地区380例CAP病原学分布肺炎链球菌7.63%流感嗜血杆菌属8.68%克雷伯菌属7.37%肺炎支原体18.32%肺炎衣原体4.76%嗜肺军团菌2.19%混合感染8.05%未找到病原菌51.64%第27页/共79页病原体检测阳性的CAP患者常见病原体的构成第28页/共79页注：成都地区与其周边地区相比较★p＞0.05,▲p＞0.05,◆p＞0.05第29页/共79页社区获得性肺炎的病原体趋势非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位;多种病原体的混合感染不容忽视;肺炎链球菌及流杆嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌。第30页/共79页细菌的耐药现状

第31页/共79页左氧氟沙星阿齐霉素青霉素中国中国香港韩国泰国法国德国意大利西班牙英国墨西哥巴西阿根廷南非SusceptibilityisbasedonCLSIstandardsGLOBAL研究：全球范围内肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性监测（2001-2005数据）第32页/共79页抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性监测(2001-2005US)Study(yr)NPenEryCtraxaLevoReferenceTRUST(2003)4,45666.371.996.199.1Sahm.Clin.Corner2003;S3:S4-S11TRUST(2005)4,95865.170.697.399.2Draghi.ICAAC05;posterC2-245PROTEKT(2001)10,10361.268.8NT99.1DoernandBrownJInfect2004;48:56ABC(2003)(invasive)3,21580.082.696.8b99.6CDC

website,2004bABC(2004)(invasive)3,05178.782.595.9b99.5CDC

website,2005bInvitroresultsdonotnecessarilycorrelatewithclinicalresults.a:ceftriaxonenonmeningitisbreakpointsusedtodetermine%S.b:cefotaximenonmeningitisbreakpoints;/abcs第33页/共79页71株肺炎链球菌的敏感性(2004)第34页/共79页59株流杆嗜血杆菌的敏感性(2004)第35页/共79页38株肺炎克雷伯杆菌的敏感性(2004)第36页/共79页29株肺炎链球菌的敏感性

(四川地区2005）nameR%I%S%青霉素

010.3489.66阿莫西林/棒酸00100头孢噻腭3.45096.55头孢曲松00100红霉素79.31020.69克林霉素75.86024.14氧氟沙星10.3417.2472.41SMZ55.17044.83万古霉素00100第37页/共79页24株流感嗜血杆菌的敏感性(四川地区2005）

nameR%I%S%氨苄青16.67083.33阿莫西林/棒酸00100头孢噻腭20.83079.17头孢噻吩8.33091.67阿奇霉素12.50087.50氯霉素20.83079.17环丙沙星75.00025.00左氧沙星04.1795.83ß－内酰胺酶12.50087.50第38页/共79页28株肺炎克雷伯菌的敏感菌

(四川地区2005）nameR%I%S%氨苄青34.521.244.3氨苄/舒巴坦3.514.082.5SMZ57.17.135.8阿奇霉素82.13.514.4环丙沙星21.47.071.6头孢噻吩010.589.5头孢曲松00100头孢他定00100泰能00100第39页/共79页肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整肺炎链球菌肺炎抗菌治疗失败的病例数远少于实验室基于耐药水平的预测数——体内-体外背离

敏感（S）中介（I）耐药（R)调整前

0.06mg/L0.12-1mg/L2mg/L调整后2mg/L

4mg/L8mg/L第40页/共79页肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整的意义及问题改善体内-体外背离肺炎链球菌对青霉素的耐受及异质性耐药被掩盖耐受：细菌在含青霉素的培养基中不生长但仍存活；第41页/共79页小结社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。肺炎链球菌对大环内酯类耐药较高。流杆嗜血杆菌的耐药较少。第42页/共79页

CAP病原学诊断第43页/共79页痰细菌性检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰送检：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎链球菌不可保留）实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养第44页/共79页检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：

细菌>105cfu/ml(2+)BALF:细菌>104cfu/ml（1－2＋）

PSB、PBALF：细菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原体抗体滴度升高>4倍军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高第45页/共79页检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌>3＋细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高>1：32军团菌抗体升高>1：320（ELISA),或间接荧光抗体>1：512第46页/共79页检测结果判定：无意义痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款第47页/共79页病原学诊断方法的选择门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查。第48页/共79页侵袭性诊断技术适应症经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时;需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。第49页/共79页耐药肺炎链球菌的危险因素年龄<65岁;近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗);接触日托中心的儿童第50页/共79页军团菌病的危险因素男性新近吸烟;糖尿病;血液恶性肿瘤癌症终末期肾病;HIV感染；新近住游船或旅馆第51页/共79页肠道革兰阴性杆菌的危险因素吸入最近住院近期应用过抗生素治疗支气管扩张中性粒细胞减少多种临床合并症;第52页/共79页铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数<1×109/L第53页/共79页关于病原体及诊断检查1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。3、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义第54页/共79页社区获得性肺炎的分级第55页/共79页ATS对CAP诊断的分层（2006）组别判定因素Ⅰ门诊患者，无心肺疾病，无修正因子Ⅱ门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情况：

a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）

b.无心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情况

a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素

b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素第56页/共79页中国2006年对CAP诊断的分层青壮年、无基础疾病老年人或有基础疾病患者需要住院者,不必收入ICU需要入住ICUA组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素第57页/共79页重症CAP的诊断标准意识障碍。呼吸频率>30次/min。PaO2:<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg;并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大>50%。少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。第58页/共79页

社区获得性肺炎的经验治疗第59页/共79页CAP经验性抗菌治疗的基本原则明确诊断和确定抗菌治疗指征,抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎;根据病情严重度评估进行分级治疗;尽早开始最初经验性抗菌治疗重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平;参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略,以求最佳疗效和最少耐药;运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药;参考药物经济学评价选择药物。第60页/共79页青壮年、无基础疾病1、常见病原体：肺球、肺支、流感杆菌、肺依等2、抗菌治疗选择：一代或二代头孢+新一代大环内酯类新氟喹诺酮类第61页/共79页老年人或有基础疾病患者1、常见病原体：

肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌2、抗菌治疗选择：二代头孢β－内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类第62页/共79页需要住院者：1、常见病原体肺球、流感、复合菌（包括厌氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺支、肺衣、病毒等2、抗菌治疗选择：（1）三代头孢（静脉）如头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类（2）β－内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类（3）新喹诺酮类（4）碳青霉烯类联合大环内酯类第63页/共79页重症肺炎患者（无铜绿）1、常见病原体：肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌、金葡2、抗菌治疗选择：（1）头孢三代联合大环内脂类（2）新喹诺酮类联合氨基糖苷类（3）青霉素类/抑酶剂、或头孢菌素/抑酶剂，联合大环内脂类（3）碳青霉烯类联合大环内脂类第64页/共79页重症肺炎患者（有铜绿）1、常见病原体：

肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌、金葡+铜绿2、抗菌治疗选择：（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类/抑酶剂联合大环内脂类（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类/抑酶剂联合新喹诺酮类（3）环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类第65页/共79页中国CAP新的指南重点内容第66页/共79页抗菌药物应用的疗程选择CAP传统的抗菌治疗疗程是7~14d,但一直缺乏临床循证医学证据来支持。可以引起肺实质坏死的细菌(如金葡菌、铜绿假单胞菌)所致肺炎,其疗程应>2周,非典型病原体肺炎疗程为10~14d。近年来,不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗,即短程治疗(≤5d)取得了与常规治疗(7~14d)相当的疗效。第67页/共79页Dunbar等：左氧氟沙星(750mg,每日1次，5d)与常规剂量(500mg,每日1次，10d)荷兰：应用阿莫西林治疗成人轻中度肺炎,疗程分别为3d和8d。多米尼加：高剂量短程阿莫西林[90mg/(kg·d),5d]比标准剂量疗程[40mg/(kg·d),10d]有更低的PRSP携带率。几项研究显示阿奇霉素(0·5g,3d)和克拉霉素(250mg,每日2次,10d)有同样的治疗效果。第68页/共79页不适于应用短程治疗的情况初始抗生素治疗失败的患者,由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌(如MR-SA)引起的感染合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎少见病原体引起的感染,。第69页/共79页基于近年来的多项研究成果,2003年IDSA和ATS推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48-72h,或疗程7-10d；对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素阿奇霉素最短疗程为5-7d,停药的前提条件是与肺炎相关的临床不稳定症状不超过一项。肺炎链球菌肺炎抗菌治疗时间第70页/共79页抗生素用药时机的选择目前大多数学者更多倾向于从就诊至首次用药时间为4h,甚至更短(0·5~1·0h)。第71页/共79页影响肺炎消散速度的因素第72页/共79页年龄≤50y4周内吸收90％

>50y4周内吸收30％严重程度轻中症CAP3－4周重症CAP10周第73页/共79页不同病原体肺炎X线的演变速度病原体最初的X线恶化X线消散残留异常阴影肺炎链球菌偶见1-3月罕见（无菌血症）肺炎链球菌多见3-5月25%-35%（伴菌血症）金葡菌多见3-5月常见流感嗜血杆菌偶见1-5月偶见其他G-杆菌偶见3-5月10%-20%卡他莫拉菌罕见