乳腺癌保乳术后放射治疗-张秋宁

乳腺癌保乳术后放射治疗-张秋宁第一页，共77页。中国肿瘤发病与状况2012年报恶性肿瘤死亡第7位恶性肿瘤发病排名第6位第二页，共77页。中国肿瘤发病与状况2012年报女性恶性肿瘤发病第1位第三页，共77页。中国肿瘤发病与状况2012年报女性恶性肿瘤第5位死亡第四页，共77页。乳腺癌的治疗手术放射治疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗全身性疾病综合治疗第五页，共77页。放射治疗保乳术后的放射治疗全乳腺照射部分乳腺照射局部晚期乳腺癌的放射治疗根治术后放射治疗根治性放射治疗局部复发乳腺癌的放射治疗姑息放射治疗第六页，共77页。早期乳腺癌保乳治疗与根治手术的

随机对照研究1973~May1980N=701分期:T1,N0随机分组:

根治术(Halstedmastectomy)(349)

保乳手术+放疗(352)中位随访时间:20年Veronesinetal.EnglJMed，2002第七页，共77页。局部复发率生存率Veronesinetal.EnglJMed，2002第八页，共77页。两组不同事件发生率Veronesinetal.EnglJMed，2002早期乳腺癌的治疗保乳治疗第九页，共77页。NSABPB-04studyAugust8,1976-January27,1984N=2163浸润性乳腺癌;分期：IorII随机分为三组:

根治术区段切除术区段切除术+术后全乳腺放疗放疗:全乳腺放疗50Gy+瘤床补量中位随访时间：20yearsNEnglJMed，2002第十页，共77页。同侧乳腺局部复发率

NEnglJMed，2002术后放疗明显降低局部复发第十一页，共77页。NEnglJMed，2002无疾病进展生存率无远处转移生存率总生存率可获得同根治术后同等生存率第十二页，共77页。乳腺癌保乳治疗和根治性手术

Ⅲ期随机对照研究第十三页，共77页。保乳术后放疗的地位--ameta-analysis10801例乳腺癌；17个临床研究Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716第十四页，共77页。Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716降低了10年局部复发率，提高了15年生存率第十五页，共77页。Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716与淋巴结未转移比较，淋巴结转移患者保乳术后放疗降低10年局部复发率、提高15年生存率方面更能获益第十六页，共77页。保乳治疗是早期乳腺癌的标准治疗保乳治疗：保乳手术+术后放疗保乳术后放疗全乳腺照射大分割方案放疗常规分割方案放疗部分乳腺照射第十七页，共77页。EfficacyofHypofractionatedBreastRadiotherapyTheBreast20(2011)S3,S116–S127大分割照射局部控制率高，治疗时间明显缩短第十八页，共77页。HypofractionatedBreastRadiotherapyRandomizedTrialsTheBreast20(2011)S3,S116–S127大分割照射同常规分割照射比较，局部控制，生存率无差异第十九页，共77页。OngoingorrecentlycompletedPhaseIIIclinicaltrialsTheBreast20(2011)S3,S116–S127第二十页，共77页。全乳腺大分割放疗同步瘤床补量

I/II期临床研究RadiotherapyandOncology106(2013)15–20乳腺内复发率：0%-4.1%第二十一页，共77页。第35届圣安东尼奥乳腺癌研讨会

第二十二页，共77页。保乳术后调强放疗乳腺CTV勾画第二十三页，共77页。乳腺CTV勾画第二十四页，共77页。瘤床补充照射的依据如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高第二十五页，共77页。瘤床追加野的确定方法常用方法超声探查术腔确定法CT/MRI扫描术腔确定法：术后渗出的血清肿范围确定模拟机定位银夹范围确定法CT扫描银夹范围确定法其他方法术后切口确定法临床检查确定法依据术前钼靶片确定法依据手术描述及术后病理报告确定法第二十六页，共77页。依据血肿范围勾画GTV第二十七页，共77页。依据银夹勾画GTV第二十八页，共77页。保乳术后靶区勾画第二十九页，共77页。保乳术后靶区勾画第三十页，共77页。不同医生靶区勾画差别差别最大：乳腺内外、上下区域LNs差别最小：瘤床乳腺腹背方向第三十一页，共77页。靶区勾画差异对组织剂量的影响第三十二页，共77页。靶区勾画差异对剂量的影响第三十三页，共77页。靶区勾画指南的作用

第三十四页，共77页。保乳术后加速部分乳腺照射第三十五页，共77页。保乳治疗后同侧乳腺肿瘤复发的位置大多在原发肿瘤位点以及邻近区域针对瘤床照射即可达到良好的局部控制部分乳腺照射

(partialbreastirradiation，PBI)第三十六页，共77页。PBI发展历史1980s:InitialBritishandHungariantrialusingexternalphotonbeam.Mid-1990:ReportofPBIusingmulti-catheterimplantwithLDRfromU.S.A,CanadaandEuropeEarly2000:BegancontroversiesMay2002:FDAapprovedmammositeinclinicaluseOct.2002:ASTROPaneldiscussiononPBIDec.2002:WorkshopofNCIAug.2004:InitiationofRTOG0413/NSABPB-39III第三十七页，共77页。APBI与WBI的随机对照临床研究BENJAMIND.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,2009第三十八页，共77页。部分乳腺照射技术PBI大多采用加速超分割方式进行，即加速部分乳腺照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)技术。组织间插植放疗（IBT）

MammSite腔内放疗术中放疗(IORT)三维适形、调强放疗(3DCRT、IMRT)第三十九页，共77页。部分乳腺照射技术第四十页，共77页。加速部分乳腺照射随机对照研究第四十一页，共77页。加速部分乳腺放疗患者筛选标准美国近距离治疗协会制定的筛选标准年龄≥45岁浸润性导管癌肿瘤≤3cm手术切缘阴性（定义为在墨水标记的区域没有肿瘤细胞以及无腋窝淋巴结转移。

美国乳腺外科医生协会制定的筛选标准年龄≥50岁浸润性导管癌或导管原位癌肿瘤大小≤2㎝手术切缘在肿瘤外各个方向上2㎝均阴性以及无腋窝淋巴结转移。第四十二页，共77页。SelectionCriteria

ASTROandGEC-ESTRO适合或低危组慎重或中危组不适合或高危组第四十三页，共77页。APBI患者筛选标准（2009年共识）ASTROESTRONjehetal.RadiationOncology2010该标准仅限于临床研究之外的患者第四十四页，共77页。第四十五页，共77页。第四十六页，共77页。APBIASTRO共识研究：2127例IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-11855年乳腺内复发率：2.8%第四十七页，共77页。IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-1185APBIASTRO共识研究：2127例3组局部或区域复发无明显区别，“Unsuitable”:远处转移为主要失败原因第四十八页，共77页。年龄、激素受体状态为局部复发的高危因素IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-1185APBIASTRO共识研究：2127例第四十九页，共77页。早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺放疗的Meta分析

王小虎等，肿瘤学杂志，2011Vol．17第五十页，共77页。保乳术后部分乳腺照射

UPDATE截止2013年6月：纳入5个RCT,1177例患者第五十一页，共77页。部分乳腺照射有较好的美容效果；总生存率、复发率、远处转移率方面与WBRT无差异；APBI为早期乳腺癌保乳术后治疗有效的选择；第五十二页，共77页。部分乳腺照射短程治疗的优点解决了放化疗的衔接难题。方便病人。提高了设备的利用率。合理利用医疗卫生资源，降低医疗费用。第五十三页，共77页。目前存在的问题加速部分乳腺放疗筛选标准。适合APBI的病例的临床生物学特性的研究。不同照射技术在部分乳腺加速放疗的有效性及安全性还有待进一步研究。放射治疗靶区、剂量、分割模式的确定等。第五十四页，共77页。RTOG外照射靶区勾画第五十五页，共77页。

复旦大学附属肿瘤医院APBI入组标准年龄≥45岁病期：T1N0M0或Tis切缘阴性（>2mm）接受乳房保留手术一般情况好，ECOG身体状况评分0－1无其他严重内科系统疾病及精神方面疾病取得知情同意书第五十六页，共77页。

靶区定义（CTV）指由金属标记和术腔范围加上10－15mm的边界加上10mm边界为PTVPTV边界除外表皮以下5mm的区域，后界不超过胸壁PTV_EVAL：在PTV基础上做相应调整，不超过同侧乳腺，不超过皮下5mm，不超过乳腺组织后缘第五十七页，共77页。入组情况我院放疗科收治符合上述入组标准的共39例，所有患者顺利完成计划的治疗•接受辅助化疗者7例，末次化疗日期至放疗开始的中位时间为34天（28-52天）•未接受化疗者32例，手术日期至放疗开始的中位时间为41天（33-54天）第五十八页，共77页。与ASTRO、GEC-ESTRO共识的符合*：14例年龄50-59岁，4例DCIS（其中3例年龄50-59岁，（共5例DCIS，还有1例DCIS年龄<50）），1例脉管+，1例ER-，1例EIC；**：7例年龄<50岁；***：8例年龄45-50岁；1例EIC；5例DCIS（其中2例年龄45-50岁）；****：1例脉管少量+。第五十九页，共77页。近期疗效和不良反应随访率为100%中位随访时间为28个月（10-40个月）随访期间无一例复发及转移皮肤反应：1度：38例2度：1例乳房疼痛：1度：9例2度：3例第六十页，共77页。早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射的临床研究2011年甘肃省科技厅科技发展规划项目资助早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的Ⅲ期临床研究第六十一页，共77页。早期乳腺癌保乳术后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、随机对照、多中心的Ⅲ期临床研究CSWOG-RTOG2011/2版本号：No.1版本日期：2012年12月10日甘肃省肿瘤医院王小虎张秋宁西部放射治疗协会第六十二页，共77页。研究概况前瞻性、随机对照、多中心的Ⅲ期临床研究负责单位：甘肃省肿瘤医院负责人：王小虎张秋宁参加单位四川省肿瘤医院贵阳医学院附属肿瘤医院重庆市肿瘤医院云南省肿瘤医院陕西省肿瘤医院宁夏医科大学附属肿瘤医院新疆肿瘤医院内蒙古医学院附属医院青海大学附属医院第六十三页，共77页。研究目的

主要目的与全乳腺照射比较，探讨部分乳腺照射对早起期乳腺癌保乳术后局部控制率。次要目的比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI患者的总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DFS）。比较早期乳腺癌保乳术后接受PBI后生活质量优势，包括美容效果、接受治疗的便利性、治疗相关症状等。比较早期乳腺癌保乳术后接受WBI或PBI后急性和晚期反应差异。第六十四页，共77页。入选标准患者同意参加本实验研究并签署知情同意书年龄45～70岁，身体状况评分ECOG0～2或KPS≥70患者预计生存≥5年，评估时应考虑合并其他影响生存期的疾病0（DCIS）、Ⅰ、Ⅱ（肿瘤大小≤3㎝）期乳腺癌患者经病理或细胞学确诊的DCIS或浸润性乳腺癌患者；保乳手术为区段切除术并且手术切缘阴性，允许首次手术切缘阳性二次手术切缘阴性的患者腋窝淋巴结清扫术后腋窝淋巴结阴性手术距离随机入组时间≤42周术后病理必须进行ER、PR状态检测第六十五页，共77页。入选标准保乳术后术腔必须清晰可见，必要时保乳手术术中置放银价标记手术瘤床，术腔/全乳腺体积≤30%随机入组前患者必须具有6月内的乳腺X线照片无放疗、化疗禁忌症；无主要器官的功能障碍，血常规、肺、肝、肾功能及心脏功能正常，实验室化验指标必须符合下列要求：血液学：白细胞≥4.0×109/L、中性粒细胞≥2.0×109/L、血小板计数≥100×109/L、血红蛋白≥100g/L。肝功能：正常范围。肾功能：正常范围患者对接受的治疗和随访有良好的依从性

第六十六页，共77页。排除标准

男性乳腺癌临床分期超过Ⅱ期内肿瘤大小≥3㎝腋窝淋巴结阳性可触及或影像学检查可疑的乳腺肿物无病理学诊断的患者非上皮来源的恶性肿瘤如肉瘤、淋巴瘤乳腺内多中心肿瘤超过一个象限或单独病灶≥4㎝乳头Paget'sdisease双侧乳腺癌有乳腺癌病史（小叶原位癌单独手术治疗者除外）手术切缘不能达到镜下切缘阴性术腔不能清晰可见第六十七页，共77页。排除标准随机分组前接受放疗、化疗、内分泌治疗或生物靶向治疗乳腺假体植入的患者乳腺、胸部接受过放疗的患者合并血管胶原病、特发性皮肌炎、活动性皮肤红斑、系统性红斑狼疮、硬皮病患者妊娠或泌乳期患者有精神疾病或神经系统病变、不能清楚诉说治疗反应者随机分组前四周内参加过其它新药临床试验者或正在参与其他临床试验者；依从性差的患者；研究者认为不宜参加本试验者。第六十八页，共77页。观察终点主要观察终点乳腺内复发（IBTR）时间次要观察终点：总生存期（OS）、无复发生存期（RFS）、无远处转移生存期（DF