豆丁精选麻醉工作中的临床思维

豆丁精选麻醉工作中的临床思维第一页，共60页。传统医学模式以经验医学为主，处理病人依据医师的经验直觉（经验）病理生理学原理（生物学知识）知识来源于阅读教科书请教专家阅读杂志第二页，共60页。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据根据证据解决临床问题制定疾病的预防措施和治疗措施第三页，共60页。为什么要开展EBM新的证据产生特别快有些已被证明有用的方法没有被采用有的已被证明有害的方法仍在使用我们每天需要新的知识和证据但不一定能够顺利获得根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展第四页，共60页。ThrombolyticTherapy

CumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations611585221173184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned第五页，共60页。在上一星期，针对自己病人问题

阅读资料情况的调查(美国)医生阅读时间（分）没有阅读人数的比例（％）医学生60~1200实习医生0~2075%住院医生10~3015%高年住院医生10~9040%专科住院医生10~4515%主治医生15~6030%第六页，共60页。为什么要开展EBM3.随着时间进展，知识陈旧化毕业时间越长，对新药应用越生疏4.常规的继续教育项目对临床实践帮助不够大，有些内容并非所需5.加强学习，跟上时代的步伐学会自己实施EBM寻找和应用由他人所做总结的证据接受其他人应用EBM的结果第七页，共60页。实施EMB的步骤提出临床要解决的问题收集有关资料评价资料的准确性和有用性在临床上应用这些有用的结果第八页，共60页。循证医学系统评价（证据之一）非Cochrane系统评价Cochrane系统评价Meta-分析的系统评价非meta-分析的系统评价其他证据来源第九页，共60页。EMB最重要的方法系统评价（系统综述，Systematicreview）是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究筛选出符合质量标准的文章定量综合，得出可靠的结论随新的试验结果出现随时更新为临床治疗实践提供可靠的依据第十页，共60页。Meta-Analysis由Glass在1976年首次命名 Meta分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果是一种对已有的资料最佳利用的方法第十一页，共60页。系统评价和Meta-分析两个要素全面收集所有相关的临床研究（包括发表的和未发表的）应用恰当的统计学方法对所收集起来的研究进行处理分析，从而对某种疗法的治疗效果作出最佳评定在系统评价和Meta-分析中，应当全面收集临床研究–特别是临床随机对照研究（RCT）第十二页，共60页。EvidenceBasedMedicine

证据分级根据试验设计分五级

I.大型随机对照研究(n>100pergroup) II.系统综述（又称为系统评价）

III.小规模随机对照研究(n<100pergroup) IV.非随机对照研究或病例报道

V.专家意见专家对此项证据的推荐程度

A.有足够的证据推荐

B.恰当的证据支持推荐

C.支持或反对均缺乏足够的证据如何解读EBM结果第十三页，共60页。治疗效果的评价RelativeRiskReduction（相对危险度下降）Thereductionofadverseeventsachievedbyatreatment,expressedasaproportionofthecontrolrateOddsRatio（比值比）ThetraditionalexpressionoftherelativelikelihoodofanoutcomeexpressedasP/(1-P)whereP=probabilityAbsoluteRiskReduction（绝对危险度下降）ThedifferenceineventratesbetweenthecontrolandtreatmentgroupsNumbersNeededtobeTreated(需要治疗的病人数)Thenumberofpatientswhomustbetreatedinordertopreventoneadverseevent.Itismathematicallyequivalenttothereciprocaloftheabsoluteriskreduction.Laupacisetal.NEJM1988;318:1728-1733第十四页，共60页。MeasuresofTreatmentConsequencesLaupacisetal.NEJM1988;318:1728-1733第十五页，共60页。冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组在手术之前至少7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5~10mg/d），调整剂量使心率维持在50~60次/分，围手术期的心率控制在<80次/分，术后继续使用比索洛尔30天主要观察终点为心原性死亡或非致死心肌梗死主要终点事件：2例（3.4%）vs18例（34%）死亡：2例vs9例（）非致死心肌梗死：0例vs9例（）

PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789受体阻滞剂能够预防围手术期心肌缺血－循证医学证据第十六页，共60页。-受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效标准治疗+β受体阻滞剂标准治疗组P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心原性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789第十七页，共60页。PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITY第十八页，共60页。围术期－阻滞剂对长期生存率的影响200例冠心病高危病人，非心脏外科手术前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713第十九页，共60页。围术期－阻滞剂对长期生存率的影响-受体阻滞剂组n=99安慰剂组n=101P值总死亡率6个月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713第二十页，共60页。MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713第二十一页，共60页。有关心肌保护药物的一项系统综述

（包括Beta－受体阻滞剂和2受体激动剂等4种药物）资料来源：（1980~2000）Medline,Embase,Cochranedatabases比较内容四种药物：-受体阻滞剂，2受体激动剂，Ca通道阻断药和硝酸脂类药物观察终点：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心原性死亡21项研究，3646病人纳入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33第二十二页，共60页。受体阻滞剂减少术中心肌缺血的发生（7.6%versus20.2%withplacebo,OR0.32[95%CI,0.17-0.58];NNT8）和术后心肌缺血的发生（15.2%versus27.9%withcontrol;OR0.46[95%CI,0.26-0.81];NNT8)。2受体激动剂只能减少术中心肌缺血的发生（19.4%versus32.8%;OR0.47[95%CI,0.33-0.68],NNT7）。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33阻滞剂钙阻滞剂阻滞剂钙阻滞剂2激动剂术中术后2激动剂第二十三页，共60页。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33受体阻滞剂可以减少非致死性心肌梗死的发生率（％

versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23）。而2受体激动剂并未显示有益阻滞剂钙阻滞剂硝酸酯类2激动剂第二十四页，共60页。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33-受体阻滞剂可以显著降低心原性死亡的危险（％

versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32）。2受体激动剂也可以显著降低心原性死亡的危险（2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83）阻滞剂2激动剂第二十五页，共60页。－受体阻滞剂减少术中和术后心肌缺血的发生率减少非致死性心肌梗死的发生率显著降低围手术期心原性死亡率2－受体激动剂减少术中心肌缺血的发生率显著降低围手术期心原性死亡率钙通道阻滞剂和硝酸脂类药物缺乏任何有益作用的证据RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有关心肌保护药物的一项系统综述：结论

（包括Beta－受体阻滞剂和2受体激动剂等4种药物）第二十六页，共60页。ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE-Blockade第二十七页，共60页。近40年来在此领域的主要研究成果90年术后心肌缺血对不良结局的预示91年常规DT（双密达莫－铊201）检查92年术后心肌缺血对长期存活的预示95年受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年围术期受体阻滞剂改善长期存活率96年临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药2002年心脏病人非心脏手术指南修订第二十八页，共60页。病人需要做冠状动脉造影吗？男性，48岁，因特发性肺纤维化，呼衰而入院，拟行肺移植术患者无心血管疾病和糖尿病病史。入院后检查血糖8.5mmol/L患者口服肾上腺皮质激素术前内科、胸外科和麻醉科大会诊第二十九页，共60页。术前心血管无创检查ECG超声心动图检查动态心电图检查以上检查均为阴性。该病员需要行左、右心导管检查吗？第三十页，共60页。放射性核素扫描201铊扫描有两种方式运动201铊扫描药物激发201铊扫描静脉注射201铊后即刻扫描，4小时后再次扫描。阳性者开始有充盈缺损，4小时后有201铊再分布，表示心肌缺血无201铊再分布，可能是梗死病灶放射性核素扫描对冠心病的诊断有帮助，但不能根据其结果评估心脏功能状况，判断是否存在心肌缺血第三十一页，共60页。放射性核素扫描的价值阳性预示价值4～20％，阴性预示价值98～100％准确性不高（误诊率较高）是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明放射性核素扫描能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间第三十二页，共60页。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511第三十三页，共60页。超声心动图检查检查方式常规超声心动图应激超声心动图运动应激试验药物应激试验（多巴酚丁胺）第三十四页，共60页。常规超声心动图心脏的基本解剖结构了解心室壁的运动情况了解心瓣膜的活动情况测量压力测量心脏射血分数第三十五页，共60页。超声心动图应激试验利用药物或运动使心脏应激多巴酚丁胺、阿托品或双密达莫均可使用可以发现心脏应激后心肌缺血的表现出现心室壁活动异常或原有心室壁活动异常加重第三十六页，共60页。超声心动图检查的价值阳性预示价值7～25％，阴性预示价值93～100％准确性不高（误诊率较高）阳性似然比低，阴性似然比高。低、中危病人无额外价值是否能够改变治疗方案目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改变原有的治疗方案利弊权衡结果是否利大于弊不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加花费，还不必要的拖延手术时间第三十七页，共60页。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511多巴酚丁胺应激超声心动图的价值第三十八页，共60页。冠状动脉造影是诊断冠心病的“黄金标准”冠状动脉造影的指征药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重近期心绞痛症状加重运动试验心电图阳性双密达莫-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损超声心动图应激试验有异常的心室壁活动第三十九页，共60页。有关进行冠状动脉造影的建议除非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。第四十页，共60页。手术后恶心呕吐（PONV）发生率住院病人20~37%门诊病人20~80%Watcha&White.Anesthesiology,77:164-184(1992)Quinnetal.Anaesthesia,49:62-65(1994)术后恶心呕吐（PONV）的防治第四十一页，共60页。PONV–病人因素1.性别（特别是女性病人）2.年龄（11-14岁高发）3.肥胖4.偏头痛5.术前进食方式6.有PONV既往史或晕动病7.焦虑症8.胃瘫1.妇科手术2.腹部，特别是胃肠道手术3.腹腔镜手术PONV–外科因素4.耳、鼻和咽喉部手术5.眼科手术第四十二页，共60页。PONV–麻醉因素1.术前用药2.使用阿片类药物3.静脉麻醉药Etomidate,Methohexital,Barbiturates4.使用笑气和强效吸入全麻药5.抗胆碱酯酶药物6.麻醉时间长短和麻醉深度PONV-术后因素1.术后疼痛2.头晕3.早期走动4.阿片类药物5.脱水6.体位性低血压7.不适当的饮食第四十三页，共60页。RiskFactors

PatientSpecific女性不吸烟晕动病或PONV的病史术后使用阿片类药物简化的评分系统IncidenceofPONVRiskFactorsIncidence010%121%239%361%479%ApfelCCetal.Anesthesiology1999;91:693-700.第四十四页，共60页。RiskFactors

AnestheticRelatedRiskFactorsOR*CIVolatileanestheticsisoflurane3.412.18;5.37sevoflurane2.781.79;4.31enflurane3.111.98;4.88Apfeletal.BJA2002;88:659-668*与丙泊酚相比吸入全麻药第四十五页，共60页。PreventionofPONV:

昂丹司琼和氟哌利多的比较Fortneyetal.AnesthAnalg1998;86:731-738CompleteResponse******†*p<0.05comparedtoplacebo†p<0.05comparedtoondansetron4mg‡p,<0.05comparedtodroperidol0.625mg‡I-A第四十六页，共60页。Fortneyetal.AnesthAnalg1998;86:731-738NoNausea†*p<0.05comparedtoplacebo†p<0.05comparedtodroperidol0.625mg andondansetron4mgI-APreventionofPONV:

昂丹司琼和氟哌利多的比较第四十七页，共60页。EvidenceRatingforAntiemeticsStrengthofEvidenceTreatmentConsequences*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron4mgI-AI-A5.5–6.53.2–3.9Ondansetron1mg-I-A-3.8–4.8Dolasetron12.5mgI-AI-A4.0–5.03.6–4.2Granisetron1mgI-AI-A3.1–4.23.1–3.8DroperidolI-A-4.3–5.0?DexamethasoneII-A-4.3–7.1-*NNT第四十八页，共60页。DroperidolAdverseEventsReports273

“reports”from1997-2001127seriousadverseevents89totaldeathsDroperidol2.5mgorless6deaths5TorsadesorVT(1fatality)Nortonetal.Anesthesiology2002:A-1196第四十九页，共60页。Droperidol

FDABlackBoxWarningNocasedetailsprovidedDroperidolhasbeenusedforover40yearsWhyaproblemnow?NoevidenceofadverseeventsinpublishedtrialsNopublishedcasereportsAnassociationdoesnotprovecauseandeffectIfprolongedQTcisanissuethen5HT3antagonistsshouldalsocarrythesamewarningAtleast3casesofVTassociatedwith5HT3administrationNo“denominator”provided(oravailable)第五十页，共60页。应该用胶体吗??

晶体与胶体的选择-1998Meta－分析Schierhout&Roberts

BMJ1998;316:961.总之:胶体-增加4%的绝对死亡风险胶体:•

不能提高存活率•

价格昂贵很难继续使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.•

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的病例6例死亡）•

迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况•

应停止使用白蛋白，至少在高质量的大规模临床研究得出结果以前应停止使用。这是循证医学的错吗？第五十一页，共60页。“

1998之争”