呼吸系统疾病的临床用药

第24章呼吸系统疾病的临床用药南通大学医学院陈霞咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染药。平喘药祛痰药镇咳药呼吸兴奋药第1节平喘药支气管哮喘定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支气管慢性炎症性病变，导致气道反应性增加，以呼吸困难为主要表现，以可逆性气道狭窄为特征的闭塞性肺部疾患。

免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业粉尘非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发临床表现：

为发作性，起病迅速，出现胸闷、紧迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣音，患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，可有干咳，严重时出现口唇和指甲发紫。多在夜间或晨起时发病，发作可持续几十分钟、几小时甚至几天不等，可自然或经治疗而缓解。发作后全身乏力。哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性支气管哮喘平滑肌痉挛治标：舒张支气管平滑肌治本：抑制气道炎症与炎症介质气道扩张药抗炎平喘药药物治疗气道扩张药气管平滑肌交感神经（NA）抑制副交感神经（ACh）兴奋肾上腺素受体激动药M胆碱受体阻断药舒张ROC受体VDCCa2+Ca2+ACh、组胺PIP2PLCIP3＋DG激活钙储库Ca2+Ca2+（Ca）n-钙调蛋白复合物MLCK激活肌动蛋白＋肌球蛋白肌动蛋白＋肌球蛋白-P松弛收缩β2受体Ad激活ACATPcAMP激活PKA减少抑制MLCK失活β受体激动药茶碱类抗胆碱药气道扩张药

非选择性β受体激动药异丙肾上腺素肾上腺素麻黄碱

选择性β2受体激动药短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗一、β受体激动药1、选择性β2受体激动药兴奋β2受体腺苷酸环化酶胞内cAMP作用机制减少钙内流平滑肌松弛目前，临床多以β2受体激动药与吸入性的糖皮质激素类药配伍作为一线药。沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)

对ß2受体作用强于ß1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的1／10。对呼吸道的选择性高。达峰时间1－3h,半衰期2.7－5h，经肝代谢，肾排出。【药理作用】【药动学】临床应用与评价哮喘急性发作——气雾吸入频发性与慢性哮喘——口服给药注意：静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、起效快、持续时间长、对心脏作用小）不良反应骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的ß2受体有关心脏反应：窦性心动过速，少见代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高克仑特罗(clenbuterol，克喘素)

特点:口服体内过程不清楚。气雾吸入，5分钟起效，作用维持2～4h。强效：气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。特布他林撇(ter撕buta副line脖)特点：口服吸收黄，生物利无用度1烂0％，T陡max为云1～4h讯，半衰期示为3～4挥h，血浆努蛋白结合风率20%跌.作用较伙沙丁胺胜醇稍弱肠，可口费服、注悦射和气肃雾吸入咏，是选择性食ß2受赔体药中竭唯一能章作皮下滥注射的奥药物。福摩特议罗(f体orm涝ote坊rol乐)特点:新型长效选择性β2受体激页动药，斥作用强而持久。雾化吸入唤，1.7分碧钟起效，慎2h达许峰，作盗用维持粒12h刻。用于慢贿性哮喘讨、慢性艺阻塞性舌肺病缓障解症状雨。对夜间哮腥喘患者效抢果更好，葡临睡前使忠用。沙美特罗肝(sal玻mete旋rol)长效选择性晋ß2受鞋体激动载药。雾涌化吸入记后13缘瑞～17酸min解起效，降作用维广持12姻h以上鹊。除了气师管扩张叠作用外浪，还有毛抑制炎冬症浸润任和炎性桃介质的集释放的豪作用。疗效优于苗沙丁胺醇肥、特布他色林及茶碱登，适用于欲需长期用忙药的慢性抽病人。2、非选胡择性β2受体激蔬动药这类药选站择性低，姻除对β2受体作妨用外，联还有α题作用和会β1作用。ɑ受体植激动可侧使支气缎管粘膜徐血管收兰缩，减辣轻水肿部，有利恐气道畅责通。但宁ɑ受体锯激动也座收缩气陵道平滑改肌，并近使肥大甜细胞释波放活性安物质，弹减弱平抖喘效应布。β1作用导致煤心脏不良陡反应，心逮脏兴奋性拜增加、心核率增快、考心肌耗氧仿量增加，别易出现心酒率失常。不良反短应多见巡寿，此类药仅册适用于控剪制哮喘急兄性发作。异丙肾上痛腺素(i查sopr缺enal店ine，奴喘息定)选择作用迁于ß受体缠，对ß1锤和ß2受岭体无选择壶性。平喘京作用强大蒙，同时有蔽明显心脏矩副作用。【药理摸作用】【药动学吃】口服易董吸收，盐但首过尘消除显纲著。半扭衰期为葱2.5推h.【临床阿应用】【不良拳反应】气雾吸鸦入给药遇，主要贤用于控受制哮喘哈急性发县作。一次20狮ug，3倾0～60甲s起效，氧维持1－贩2h。盲目增调加吸入树量并不误能相应仙增加疗继效。心率增快颤、心悸等区不良反应耽较多。对有严寺重缺氧童或剂量弊太大的毒易致心耐律失常肥，甚至妖心室颤桥动、突氧然死亡航，已逐哑渐被取坡代。对ɑ和ß助受体都有站强大激动辣作用。肾上腺素射(adr骗enal紧ine)本药仅作牧皮下注射缴，以缓解恢支气管哮带喘急性发圆作。作用于β2受体支气管舒坛张，平喘作用于析α受闯体收缩气束道平滑边肌，使涛肥大细华胞释放景活性物灯质，减贷弱平喘济效应作用于β途1受体心脏不巾良反应支气管虹粘膜血立管收缩肯，减轻费水肿，喘有利气态道畅通其作用与我肾上腺素词相似，但呜缓慢、温郊、持久。中枢兴奋羡作用显著及。易产生快染速耐受性蹈。适用于轻唱症哮喘和吃预防哮喘法发作，对阻重症急虚性发作疗义效较差。麻黄碱(现ephe填drin英e)二、茶碱衣类复盐类：球氨茶碱、胶胆茶碱衍生物：传喘定(二立羟丙茶碱讲)、羟丙展茶碱缓释剂成：Th地eo－茶Dur水溶性潜增强，宁但并不范增加生李物利用祖度。胃肠道嫩刺激小政，但药纽奉理作用本减弱。血药浓度随波动小，糠每日给药时两次。第2次固给药普通制凡剂口服第2次流给药缓释制券剂口服Theo闪－Dur扶，每片含鬼茶碱30涂0mg，极12h口店服一次，煌可维持恒绝定血浓度药理作用松弛气筋道平滑稿肌的作斯用呼吸兴街奋强心作坏用茶碱类抑制磷耻酸二脂歉酶（P惠DE）工（仅抑扑制5%糠-20雹%）1.松弛秆气道平滑锯肌作用cAM皂PcGMPPKAPKG气管平滑锄肌松弛PDE降裤解茶皮碱－促进内源性儿枕茶酚胺释疤放，但不讨足以引起饺支气管的丽舒张拮抗腺裂苷受体干扰气酱道平滑贤肌的钙致离子转蚊运腺苷受体腺苷肥大细胞释放组胺与白三烯气道高反应性加重哮喘茶碱拮抗增加慢灰阻肺患肌者呼吸皂深度，充但不增摩加呼吸蜓频率增加膈肌骄收缩力2.呼吸剧兴奋作用3.强哄心作用增加心步肌收缩录力、心匙输出量连和冠脉毙流量较弱的圆利尿作揉用也适用届于心源踢性哮喘急、慢性幸支气管哮德喘喘息型茫慢性支纯气管炎心源性哮残喘适应症1、急搭性哮喘槐发作：罪首选β匙2受体斜激动药疲吸入，倍同时可岔以氨茶召碱静滴临床应腹用及评芳价稳态血柄浓Cs踪蝶s稳态血碎浓Cs羽s负荷剂亿量恒速给药恒速给药负荷剂距量：首启次剂量慢即可使世血药浓赠度达到世稳态的努剂量，驴称为负酱荷剂量方（mg联）负荷剂量售＝Css刻×LCss锄，稳态滨血浓，圣指有效柄血浓，炕即达到酒治疗效西应的目身标浓度招，10史～20合ug/炉ml，早Vd为怖0.5情L/k榜g维持剂量苹：静滴时催，使血药忽浓度维持走在稳态水峡平的给药董速度（m暴g/h）维持剂量掩＝Css开×CLCL即为趁清除率，隙CL＝K造×L，K娇为消除速台率常数K＝0耍.69吸3/t1/2例如：渡一哮喘拼患者，席体重8兆0kg闹，采取豪氨茶碱抢静脉滴夫注，已群知氨茶梨碱半衰笔期为3宪小时，返表观分隐布容积蕉Vd为此0.5穴L/k活g，若本在给药开始农就欲维持损恒定的稿有效血窑浓（10～2有0ug/呜ml），应该仪如何设问计给药涝方案负荷剂泊量＝C恩ss×充L=1苗5ug/m蜡l×0.5L骂/kg×80k挖g＝600流mg维持剂量算＝Cs场s×CL锤=15ug/活ml×0.69北3/3×0.5L蓄/kg×80k遇g＝138微mg/h具体方窃案：给历予负荷蹦剂量6活00m租g注射木后，然哄后以1涌40m艇g/h为的维持阶给药速鹿度静脉瓜滴注2、慢性买喘息治疗楚与预防：后口服给药页，小剂量皱开始逐渐势增加每日给药密量（mg转）＝Cs厕s/F貌×CL×态24hF即为涨生物利酿用度，艳近似等性于1此为总量膨，可分3渡～4次给草药不良反应胃肠道反穗应多尿、头艳痛中枢神经槽毒性心律失常安全范扮围小必须T王DM剂量增储加注意茶碱90谊％在肝脏昆代谢，无暴首过消除忧。影响肝药肯酶活性就析能影响茶偏碱的代谢志，配伍给印药时，注鹿意药物相筋互作用，风并需进行业TDM，授实行个体轧化给药。茶碱在肾介脏大部分即以代谢型非排泄，原览型占10哭％，肾功察能对其影仔响不大。惯但新生儿桂需注意，白原型以5娱0％排出救。三、M胆倒碱受体阻桑断药代表药异丙基阿悄托品(i陵prat罩opiu台m)药理作用舒张支复气管平帖滑肌临床应用※COP孟D（疗效较朽好）※喘息型慢烘性支气管盒炎※支气管呼哮喘（辅助紫用药)抗炎弱平谈喘穴药哮喘病理令学基础支气管粘导膜慢性非狸特异炎症抗原刺激抗原和肥软大细胞I剖gE结合肥大细返胞与嗜肺酸性粒缠细胞浸祥润释放过敏介质组胺缓激肽白三烯（议LTs）血小板帜活化因军子（P纺AF）前列腺缓素（P桌Gs）平滑肌收缩，毛细血管扩张，通透性增加，腺体分泌增多色甘酸棉钠糖皮质激肥素－糖皮质激素－糖皮质激成素抗过敏平喘药－扎鲁司渠特－肾上腺皮质激素:抗炎症抗过敏平喘药：拮抗炎症介质的释放和作用抗炎药代表药倍氯米松抹（bec须lome拖thas欧one）氟尼缩访松（f验lun失iso勇lid症e）布地萘者德（b蹈ude瓣son疗ide尸，布地看松）药理作识用抗炎症贷：抗炎蛋吗白;抗胖炎性细越胞浸润抗过敏逐：抑制过怕敏介质羽产生松弛气庭道平滑抖肌：增强N雨A作用愉；增加辞cAM析P肾上腺皮阁质激素临床应用券：吸入给姨药支气管猜哮喘（淡一线治留疗药物赌）哮喘持检续状态救或危重屈发作依赖激素等治疗的支气管哮喘不良反应肾上腺喷皮质激炉素鹅口疮声音嘶哑临床应用乡丰：全身给豪药倍氯米繁松控制多凳次反复赌发作的浩哮喘，曾但不宜篇用于哮新喘的持御续状态探。起效慢身，不适祖用于急讽性发作萌的抢救在。布地萘杜德用于控游制和预辨防哮喘寻的发作歇，对糖段皮质依吉赖型哮暮喘病人驼有效。代表药色甘酸钠素（sod郊ium阴crom物ogli比cate瓜，咽泰）奈多罗米暗(ned肤ocro鞭mil)酮替芬（花keto叛tife怜n）扎鲁司替特临床应居用预防支气横管哮喘抗过敏识平喘药无松弛支露气管及其欺他平滑肌撒的作用，板也没有对蜘抗组胺或霞白三烯等框过敏介质吓的作用。册但在接触抗租原前用饶药，可预凑防I型遮变态反棚应所致端的哮喘卷，也能销预防运束动或其峡他刺激士所致的直哮喘。色甘酸乔钠(so颈diu府mc径rom根ogl诱ica末te)【药理恼作用】【体内过程妹】口服吸收腰仅1％，淡主要用其气微粒粉末跳吸入给药话。【临床应场用及评价附】主要用于通支气管哮冒喘的预防性治士疗。能防掌止变态轮反应或脚运动引绕起的速劈燕发和迟党发性哮张喘反应执。起效慢，盆连用数天害后才能见饮效。【不良汁反应】毒性很低刷。少数患压者因粉末族的刺激可效引起咳咳漠、气急，竹甚至诱发伟哮喘。酮替芬木（ke贞tot含ife欧n）抑制肥潜大细胞淡和嗜碱窑性粒细突胞释放犹的过敏顶介质抗组胺作钳用（阻断败H1受体哑）加强β勺2受体零激动药抓的作用可口服特，长效砌，预防互哮喘发将作白三烯受定体拮抗剂扎鲁司盖特（安仅可来）孟鲁司仔特（顺静尔宁）白三烯率合成酶宗（5-宣脂氧酶加）抑制笔剂齐流通其它抗炎果症介质平开喘药平喘药登的临床渡应用1．哮喘缺急性发作密期：对于轻、中度辛患者，每日标定时吸疗入激素编，短效傍β2受丹体激动聚剂吸入纷作急性拘发作抢阁救治疗糟，若无寸效，可岸考虑加销用口服卧长效β姜2受体登激动剂脆或茶碱洪缓释剂廉，或与蝇异丙基俘阿托品蔬联合吸酷入，可酸起协同杯作用。对重度急性发作自，持续吸鼓入β2受恶体激动剂闭，并全身侦应用糖皮导质激素。颂或合并异莲丙基阿托资品，或静丢脉滴注氨污茶碱，可描加用LT活拮抗剂，派常可缓解耀病情。2．对刑慢性哮凉喘的处链理：轻度者谋应选吸兽入小剂消量糖皮就质激素膏，或吸悬入色甘搅酸钠，霸口服L糠T拮抗消剂等。眯吸入短响效β2扶受体激栽动剂控逮制症状功。中度者的佳基本治疗田是每天吸淋入小剂量怕糖皮质激件素或色甘柴酸钠。并冲吸入长效姓β2受体顷激动剂或敏口服缓释屋茶碱。对严重酬慢性哮需喘，在民吸入高惰剂量糖骨皮质激么素和口海服缓释嗓茶碱同西时，吸秩入长效念β2受汤体激动血剂以及异丙基秒阿托品勿，或加弹用口服著LT拮宝抗剂。第2节窝祛齐痰爹药作用机制使痰液普中粘液侄分解或蝇粘度下潜降，使科痰易于幸排出。代表药溴己新抗（br悄omh序exi浇ne巾必嗽平今）乙酰半胱挠氨酸（a称cety闯lcys粥tein桐e痰易脆净）氨溴索DNA章酶胰蛋白章酶高渗碳酸恩氢钠溶液粘痰溶解腿药作用机制溴己新丝式：溶酶娘体酶增意多，解误聚粘多强糖乙酰半岛胱氨酸旱：连接肝粘蛋白伪的二硫墨键断裂氨溴索隶：增加半痰量，夺降低痰绳粘度DNA酶恭：DNA敏解聚胰蛋白酶烤：裂解粘债蛋白、纤羡维蛋白与彻坏死组织高渗碳娱酸氢钠损溶液：术碱化呼误吸道，色降低粘叨性痰的彩吸附力粘痰溶氏解药作用机制刺激胃粘漏膜感受器膜引起恶心互，通过胃穿肺迷走神剩经反射，筑引起支气茄管腺体分慨泌增加。代表药氯化铵(棚ammo丧nium险chl票orid后e)恶心（堤刺激）久性祛痰慕药药物作用机制用法临床应用氯化铵增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎症痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠难于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白雾化吸入气管滴入粘痰阻塞气道祛痰药作化用比较表第3节辰镇咳故药物理、化学刺激感受器珍（刺激锤感受器骗、牵张消感受器词等）传入神狡经(迷大走、喉落上神经锦)咳嗽中叉枢(延垦髓)传出神经迷(迷走、嘉喉返、膈饶神经)效应器（诞声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射自示意图中枢性镇咳药－外周性镇咳药－－代表药可待因楚(co聋dei鞠ne)右美沙龙芬(d埋ext获rom仙eth鉴orp按han能)喷托维林扬（pen泛toxy妈veri磨ne需咳必清）作用机制抑制延髓跳的咳嗽中饱枢中枢性丹镇咳药为阿片贵生物碱端之一，补与吗啡咸相似，息有镇咳麦、镇痛贯作用，馅选择作联用于咳健嗽中枢骆，作用粉强且迅处速，为鸦最常用梅镇咳药杂之一。削治疗剂徐量不抑据制呼吸娘。临床主要梨用于剧烈旋的刺激性爬干咳，尤嫂其适用于饮胸膜炎伴慎胸痛。可待因稀(co鹊dei选ne，抚甲基吗啦啡)注意：滤痰多且辣粘稠的演咳嗽患踢者，不氧宜使用约；反复应楚用，易须成瘾；互大剂量源有呼吸暮抑制。右美沙任芬de磨xtr霉ome鸭tho情rph虫an，牛右甲吗柏南)为中枢性鹿镇咳药，吼强度与可至待因相等砌．无镇痛块作用，故归对伴有疼盾痛的咳嗽药疗效不佳俭。喷托维棒林(p尸ent瓣oxy精ver滤ine茧，咳必曲清)为人工合饶成的非成瘾售性中枢性瓦镇咳药椅。选择弹性抑制撑咳嗽中徒枢，强剧度为可佳待因的掠1／3杜，并有州阿托品呀样作用么和局部零麻醉作优用，能码松弛支氧气管平晨滑肌和窗抑制呼缸吸道感睬受器。【代表蚕药】苯丙哌林禽(ben蔽prop册erin棵e，咳快破好)苯佐那剑酯(b胳enz悠ona修tat迈e，退探嗽露)那可汀（蓬narc植otin遣e）【作用遣机理】抑制咳嗽键反射弧中位的感受器胖和传入神价经末梢。外周性镇月咳药苯丙哌兼林(b夺enp谋rop匪eri百ne)非成瘾性鹿镇咳药。裹能抑制咳放嗽中枢，梯也能抑制狸肺及胸膜世牵张感受矿器引起神玻经反射，劣且有平滑季肌解痉作造用。是中余枢性和末砍梢性双重槐作用的强记效镇咳药呢。镇咳作醉用比可待尿因强2～您4倍，不滚良反应少冬见。药物药效镇痛解痉成瘾性临床应用可待因1++剧烈干咳，尤适用于胸膜炎干咳伴胸痛者右美沙芬1干咳喷托维林1/3+上呼吸道炎症引起的干咳尤适用于小儿百日咳苯丙哌林3+刺激性干咳常用镇咳帖药比较表镇咳药见适应症哀——病因明劲确，无箭痰且剧允烈咳嗽治疗：对寇因治疗同帜时可给予甜镇咳药注意：当病因未豆明，或轻威度咳嗽，雀或痰多粘麻稠患者，弱一般不予还镇咳药，意对于多痰旋且粘的患给者，应先侦使用祛痰爪药，再考芒虑是否使梦用镇咳药叛。思考题1、掌辫握各类榆平喘药狠的代表啊药及其鹿作用机单制？2、掌握啄茶碱药的暴给药方案需的设计以增及临床应脖用的不良骆反应和注迹意事项。3、了解尺平哮药的戒临床治疗扇原则。4、名遵词解释届：恶心袜（刺激幼）性祛府痰药5、熟悉旬祛痰药的翅分类、代觉表药物并惠了解其主膨要机制。6、了解烈镇咳药的乐适应症，贱以及分类依与代表药搏?兼有速贝效与长北效特点爆的选择敢性β2受体激动动药是：（婶）A．特留布它林B．沙丁恼胺醇C．沙美吴特罗D．福莫裳特罗对于一登支气管盘哮喘患罗者急性肌发作，昏下列治停疗措施垒不当的武是：（路）A．气溪雾吸入撤舒喘灵B．气雾判吸入异丙奴肾上腺素C．粉无末吸入帆色甘酸声钠D．气坑雾吸入星糖皮质原激素类里药在抗炎平井喘药中，早下列哪种凳药物是白石三烯受体梁拮抗剂：耻（）Ａ．酮拿替芬Ｂ．萘多付罗米Ｃ．扎鲁遣司特Ｄ．布地需松患者，五女，4润7岁，催60K芹g，因拦反复气辨喘8个颂月于2你007秘年4月松18日博就诊。餐患者膀在20过06年从8月初略受凉感唱冒后,疏服用退竟热药(挂不详)条后突发是气喘，辟紧急送创当地县搭医院抢犹救，以抗“支气债管哮喘肾急性发蝴作”给船予激素倦和氨茶嗓碱等药蝇物治疗绵。住院免1周后宪痊愈出惨院,未苦再用药垂治疗。务200塞7年1条月11夫日,患啊者