第六章手术前后病人的护理

【概述】

手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术本身又是一种创伤,引起人体的生理功能紊乱和心理压力，因此,术前应做好充分准备，术后进行精心护理，才能使手术病人顺利康复。围手术期：术前、术中和术后治疗时期。

目前一页\总数六十七页\编于九点第一节手术前病人的护理目前二页\总数六十七页\编于九点

手术前期：从病人决定接受手术至将病人送至手术台。护理重点：

1、评估和矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题。2、给予病人有关手术的健康教育。

3、指导适应术后变化的锻炼。目前三页\总数六十七页\编于九点手术分类：急症手术限期手术择期手术一、疾病种类、时限性、性质二、按彻底程度：根治姑息三、按细菌接触：无菌污染感染四、按程序计划：一期分期目前四页\总数六十七页\编于九点

【护理评估】一般资料：性别、年龄健康史：

1、现病史（诱因、主诉、症状、体征）2、既往史（系统疾病史、手术史、创伤

史、过敏史、家族史、遗传史、用药

史、生育史等）目前五页\总数六十七页\编于九点

【护理评估】身体状况：

1、生理状况（营养状态、体液平衡状况、有无感染、重要器官功能、各系统的状况）2、手术耐受性（良好、不良）

心理—社会状况（恐惧、脆弱）1、心理状况2、社会状况

目前六页\总数六十七页\编于九点辅助检查

1、实验室（血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验血液电解质，肝、肾功能，血糖）2、胸部X线3、心电图4、肺功能、血气分析重要器官功能）

【护理评估】目前七页\总数六十七页\编于九点【护理诊断】【护理目标】

焦虑、恐惧消除焦虑、恐惧心理知识缺乏具备术前准备方面知识疼痛病人疼痛减轻或缓解营养失调（低）营养失调得到改善睡眠型态紊乱术前充足睡眠和休息体液不足病人体液平衡得以维持有感染的危险未发生感染或感染得以控制目前八页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】一、心理护理，缓解焦虑

1、做好入院宣教、介绍病区及主管医护人员。

2、了解恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀、心理支持。3、做好术前宣教，讲解手术目的、方法、注意事项术前术后的常规护理等。目前九页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】二、生理准备（一）呼吸道准备：

A、前2周戒烟B、控制肺部感染、

C、痰液粘稠者，用糜蛋白酶化痰

D、哮喘用激素雾化吸入E、训练呼吸（深呼吸、胸式/腹式呼吸）F、有效排痰法训练目前十页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（二）胃肠道准备（目的）

1、择期手术：禁食12h，禁饮4h。2、胃肠道手术：术前1〜2日开始进流质饮食，常规放置胃管、幽门梗阻者术前3日每晚以生理盐水洗胃。

3、结直肠手术：术前3天开始口服肠道不吸收抗菌素，服缓泻剂或清洁灌肠。

目前十一页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（三）心血管系统准备：

1、治疗控制原发疾病，加强心功能监护；

2、血压＞160/100mmHg，降压药物稳定血压

3、心力衰竭者病情控制3-4周

4、急性心肌梗死发病后6个月内不宜做择期手术，6个月以上无心绞痛发作者严格监护下手术。目前十二页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（四）改善维持肝肾功能

1、肝肾功能检查，了解损害程度；

2、活动性肝炎、肝功能受损严重者，一般不宜手术（急症除外）；

3、重度肾功能损害者透析治疗后手术；

4、对症处理，改善肝肾功能。

目前十三页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（五）出凝血功能

1、术前检查出凝血功能

2、根据需要输注新鲜血或浓缩血小板

3、维生素C、K等，改善出凝血功能。目前十四页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（六）饮食休息：

1、加强营养，多摄入营养丰富、易消化的食物。（肠内外营养支持）

2、注意休息，减少体力消耗，必要时给予镇静安眠药物。

3、改善纠正营养不良，补充能量、蛋白质，输入血浆、白蛋白纠正低蛋白血症。目前十五页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（七）术前适应性训练：

1、使用便盆，训练床上排尿排便

2、练习手术体位，颈过伸体位。

目前十六页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（八）术区皮肤准备（备皮）：

目的：预防切口感染

时间：术前一天（颅脑、骨科连续三天）

范围：以切口为中心15〜20cm

操作：解说→遮挡→铺单→暴露→涂皂水→剃毛→照射检查→洗净→更衣

注意：防剃破、防感冒。

特殊部位（头部、脸部、骨科、会阴部)

目前十七页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（九）疼痛护理：

1、半卧位2、放松技巧：搓擦、按摩、深呼吸3、分散注意力：数数、念字、听音乐4、急腹症者，禁食、胃肠减压、止痛剂（诊断未明确前禁用）目前十八页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（十）手术日晨护理

1、四测，发热、月经来潮改期；

2、检查备皮、更衣和禁食、禁饮；3、遵医嘱灌肠或插胃管；4、排空膀胱或留置尿管；5、取假牙或首饰等（指甲油、口红）6、过敏试验和术前用药；7、备血；8、送病人及用物至手术室；9、准备床单位目前十九页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】

三、促进睡眠：

1、解除疼痛等不适；

2、安静舒适环境

3、必要时给予镇静药物

目前二十页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】

四、特殊病人的准备：纠正营养不良、纠正脱水酸中毒、高血压、心脏病呼吸功能障碍者改善肺功能、肝功不全、肾上腺皮质功能不全、糖尿病控制血糖、甲亢术前服碘

目前二十一页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】五、急症手术准备:

争分抢秒，迅速建立输液通道，纠正休克，简单覆盖伤口，禁食禁饮备皮，药敏试验，急查血、尿常规出凝血时间、血型，血交叉试验，术前用药，嘱病人排尿，送往手术室。

目前二十二页\总数六十七页\编于九点【护理评价】

1、病人焦虑或恐惧是否减轻或缓解2、病人是否具备相关知识3、疼痛是否减轻或缓解4、营养状况是否改善。

5、休息和睡眠是否充足6、体液平衡是否得到维持，生命体征是否稳定。7、病人未发生感染或感染得以控制。目前二十三页\总数六十七页\编于九点第二节手术后病人的护理目前二十四页\总数六十七页\编于九点手术后期：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段。护理要点：

①尽快恢复正常生理功能；②减少生理和心理的痛苦与不适③预防并发症的发生。目前二十五页\总数六十七页\编于九点

【护理评估】（一）一般情况：

了解术中施行麻醉种类、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。（二）身体状况：

1、麻醉恢复情况2、呼吸3、循环4、体温（38。C）5、疼痛6、排便情况7、切口情况8、引流管与引流物目前二十六页\总数六十七页\编于九点

【护理评估】（三）并发症（四）心理—社会状况

解脱感、担忧、焦虑等。（五）辅助检查

血尿常规、生化检查、血气分析、X线片、B超、CT、MRB）（六）判断预后

目前二十七页\总数六十七页\编于九点【护理诊断】

【护理目标】（一）知识缺乏病人能了解术后相关知识（二）疼痛切口疼痛减轻或消失（三）营养失调营养得以维持和改善（四）清理呼吸道无效能有效清理呼吸道（五）体液不足体液平衡得到维持（六）活动无耐力术后活动量增加（七）焦虑恐惧病人情绪稳定（八）潜在并发症无并发症发生或及时发现和治疗目前二十八页\总数六十七页\编于九点【护理措施】一、卧位与搬移（一）迎接安置病人：

1、床边交接、接好引流管

2、少搬动，避免发生体位性低血压和引流管脱落。

3、输液通畅、注意保暖、常规吸氧。目前二十九页\总数六十七页\编于九点【护理措施】（二）体位（麻醉方式、手术部位）

1、全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧2、蛛网膜下腔麻醉者，去枕平卧12h3、颅脑手术，无休克昏迷，取头高脚低斜坡卧位4、颈胸手术，取高半坐卧位，利于呼吸、引流。5、腹部手术，取低半坐卧位、斜坡卧位。6、腹腔有污染者，取半坐位、头高脚低位。7、脊柱、臀部手术，取俯卧或仰卧位。

8、休克者：中凹位、休克体位目前三十页\总数六十七页\编于九点半坐卧位优点：①利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量；②使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；③可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿。目前三十一页\总数六十七页\编于九点【护理措施】二、维持呼吸与循环功能：（一）生命体征的观察：

1、

P、BP、R每15~30分钟测一次，稳定后改为1~2小时测一次2、T

术后第一天，2~4小时测一次，以后每8小时测一次

3、预防低血压：

输液；防体位性低血压

4、此外应观察：神志、瞳孔皮温皮色未梢血运及尿量情况目前三十二页\总数六十七页\编于九点【护理措施】（二）保持呼吸道通畅：

1、防止舌后坠：口咽通气管、托起下颌、舌钳2、促进排痰和肺扩张：鼓励深呼吸和有效咳嗽、协助翻身、拍背3、指导使用深呼吸运动器4、痰液粘稠者，超声雾化吸入5、吸痰6、吸氧

目前三十三页\总数六十七页\编于九点三、维持消化系统功能：（一）留置胃肠减压管（二）鼓励运动：

翻身、床上运动及早下床活动。（三）促肠蠕动：

术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。（四）口腔护理：

为病人做好口腔护理，尤其是昏迷病人。口唇干裂者应涂甘油保护，保持口腔卫生。目前三十四页\总数六十七页\编于九点【护理措施】四、静脉补液：五、尿液的观察：量、颜色、性状

目前三十五页\总数六十七页\编于九点六、增进病人的舒适（一）疼痛：

术后24h内最剧烈，2〜3天好转,否则考虑伤口感染，采用安慰、止痛、换药等处理。

处理：A、妥善固定各类引流管，防止其移动所致切口牵拉痛。B、翻身、深呼吸时用手按压伤口部位，减少因切口张力增加或震动引起的疼痛C、非药物措施减少疼痛D、适量使用止痛剂、镇痛泵目前三十六页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（二）发热（最常见症状）由于手术创伤的反应，术后3天内T可略高，一般不超过38OC，临床称为“外科热”，若术后发热＞38.5OC，并超过3天应考虑感染可能（伤口、肺部、泌尿系）

处理：物理降温、解热镇痛药、摄入足够液体

及时更换潮湿的床单位或衣裤。目前三十七页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（三）恶心、呕吐：1、原因：麻醉反应、水、电解质代谢紊乱、糖尿病酸中毒、颅内压增高、急性胃扩张或肠梗阻等所致。2、处理：观察并记录；取合适体位，头偏向一侧，防窒息；使用镇静止呕药物目前三十八页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（四）腹胀：

1、多为麻醉、腹部手术致胃肠功能紊乱所致。2、后果：使膈肌抬高，影响呼吸；影响血液回流，影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。

3、处理：①鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复；②酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气；③非胃肠道手术，可使用新斯的明肌内注射；④无改善，做好再次手术准备。目前三十九页\总数六十七页\编于九点肠功能恢复的指标：1、腹胀消失2、肠鸣音恢复3、肛门排气、排便目前四十页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（五）呃逆：

1、为中枢或膈N受刺激所致。

2、处理：抽吸胃内积气和积液；镇静解痉药；若上腹部手术后出现顽固性呃逆，警惕吻合口或十二指肠残端瘘，导致膈下感染、膈下脓肿的可能，需及时处理。目前四十一页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（六）尿潴留

1、原因：多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致

2、处理：①安慰、鼓励病人，缓解焦虑、紧张②改变体位；③建立排尿反射，诱导排尿、下腹部热敷、按摩；④使用镇静止痛药物；肌注氨甲酰胆碱；无效时，行无菌导尿术目前四十二页\总数六十七页\编于九点七、引流管护理：（一）引流观察：是否通畅、引流是否有效、固定情况、有无阻塞、扭曲、折叠、脱落，记录引流液的性质、颜色和量。（二）拔引流管时间：乳胶片1~2天，橡胶管2~3天拔除，烟卷引流术后4~7天，胃肠减压管待胃肠功能恢复、肛门排气后拔管。目前四十三页\总数六十七页\编于九点八、切口及引流管护理：（一）伤口观察：有无出血、渗血、敷料脱落、分泌物、感染、红、肿、热、痛等。（二）切口分类：Ⅰ（清洁）、Ⅱ（可能污染）Ⅲ（污染）（三）切口愈合分：甲（愈合良好）、乙（炎症）丙（化脓）

目前四十四页\总数六十七页\编于九点（四）伤口拆线时间（年龄、部位、营养）头面部：4~5天；胸腹背臀部7~9天；下腹会阴6~7天；四肢10~12天；减张缝线14天。目前四十五页\总数六十七页\编于九点目前四十六页\总数六十七页\编于九点九、健康教育：（一）饮食：1、非腹部手术：（1）局麻手术、体表或肢体的手术，反应轻者，术后即可进食；（2）手术范围大，反应明显，2~3日后方可进食（3）蛛网膜下腔、硬膜外腔麻醉，术后6h进食（4）全麻清醒，恶心、呕吐反应消失后方可进食。

目前四十七页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】2、腹部手术（禁食1-3天）（1）择期胃肠道手术，待肠蠕动恢复，饮水、少量流质、全量流质、半流质、普通饮食。（2）禁食、少量流质期间，应静脉输液（3）禁食时间长，需静脉提供肠外营养（4）指导饮食（高能量、高蛋白、高维生素）目前四十八页\总数六十七页\编于九点（二）活动：1、好处：有利于增加肺活量，减少肺部并发症

改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深

静脉血栓形成、促进胃肠功能的恢复。2、休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱、有特殊固定、制动要求的，不宜早期活动。3、逐步增加活动范围和活动量。

目前四十九页\总数六十七页\编于九点

【护理措施】（三）服药和治疗：按时、按量服用；定期接受化疗和放疗。（四）心理护理：

（五）就诊和随访：

T＞38。C、伤口引流物有异味、切口红肿或有异常腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等，应及时就诊。一般病人1~3个月门诊随访，肿瘤病人2~4周门诊随访。目前五十页\总数六十七页\编于九点术后并发症的预防和护理目前五十一页\总数六十七页\编于九点

（一）术后出血1、原因：①术中止血不完善，创面渗血未完全控制②术后结扎线松脱；

③原痉挛的小动脉断端舒张；④凝血机制障碍等。2、表现：分外出血/内出血。

A、早期出现低血容量性休克的表现，或大量呕血、黑便，或引流管不断有大量血性液体流出、CVP＜5cmH2O、尿量＜25ml/h。B、引流管内每小时血性引流液持续超过100ml，提示有内出血。目前五十二页\总数六十七页\编于九点

（一）术后出血3、预防：①术中严格彻底止血，关腔前确认有无活动性出血点；②三重结③镇静、加压包扎、止血药④凝血异常者，输注新鲜全血、凝血因子4、护理：迅速建立静脉通道、及时通知医生、完善术前准备、再次手术止血。目前五十三页\总数六十七页\编于九点

（二）肺不张1、原因：常发生胸腹部大手术，因疼痛、胸腹部包

扎过紧或呼吸道感染所致。2、表现：①术后发热、呼吸增快，

②叩诊呈浊音或实音，听诊局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失，

③PaO2↓PaCO2↑。

④继发感染时，T明显↑，白细胞和中性

粒细胞计数↑。

目前五十四页\总数六十七页\编于九点（二）肺不张3、预防：①术前锻炼深呼吸

②吸烟者术前戒烟2周③术前积极治疗支气管炎或慢性肺部感染

④防止呕吐物和口腔分泌物误吸、

⑤鼓励病人深呼吸、咳嗽、体位排痰或药物化痰，利于支气管分泌物排出。

⑥胸腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎

⑦注意口腔卫生、注意保暖，防止感染

目前五十五页\总数六十七页\编于九点（二）肺不张4、处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、吸

痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深

呼吸、有效咳嗽、抗菌素。5、护理：①协助病人翻身、拍背及体位排痰；②鼓励病人咳嗽排痰，按住切口两侧，减轻疼痛；

③雾化吸入、化痰；

④气管切开、

⑤摄入足够水分、抗生素目前五十六页\总数六十七页\编于九点（三）尿路感染1、原因：多为术后留置导尿管或长期卧床所致。2、表现；发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿急，尿检查有红细胞和脓细胞。3、处理：及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水插导尿管时注意无菌操作，应用抗生素等4、预防：指导病人自主排尿、预防和处理尿潴留5、护理：鼓励多饮水，保持尿量在1500ml；合理应

用抗生素；导尿，残余尿量在500ml以上者，留置导尿管，严格无菌操作。

目前五十七页\总数六十七页\编于九点

（四）切口感染1、原因：①无菌操作不严，止血不彻底；②缝合技术不佳，切口留有血肿、死腔等③营养差合并糖尿病、肥胖致切口愈合不

良，增加感染机会。2、表现：术后3~4天，切口疼痛加剧或减轻后又加

剧、T↑、P↑、白/中细胞↑、红肿、热痛、波动感。目前五十八页\总数六十七页\编于九点

（四）切口感染3、预防：①术前完善皮肤和肠道准备②操作细致，严格止血，避免切口渗血血肿③改善病人营养状态，增强抗感染能力；④保持切口敷料清洁、干燥、无污染；⑤合理应用抗生素；⑥严格无菌操作。4、护理：勤换敷料、局部理疗、应用抗生素、脓肿

及时切开引流、观察引流液量和性状。目前五十九页\总数六十七页\编于九点（五）切口裂开1、原因：①营养不良、年老体弱、低蛋白血症、②切口缝合欠佳、③切口感染、④腹腔内压突然升高。2、表现：①多见于腹部和近关节处②术后1周左右、突然用力时③切口剧痛、松开感，或听到缝线崩裂

声，切口有大量液体流出

④

全层裂开者，可见肠管或网膜暴露。目前六十页\总数六十七页\编于九点

（五）切口裂开3、预防：①术前加强营养支持

②用减张缝合、术后延迟拆线、

③在良好松弛条件下缝合，避免强行缝合造成组织撕裂、

④适当用腹带、胸带包扎、

⑤避免用力咳嗽，咳嗽取平卧、支托伤口

⑥及时处理引起腹内压增高因素⑦预防切口感染

目前六十一页\总数六十七页\编于九点（五）切口裂开4、护理：①安慰、禁食、胃肠减压②立即用无菌生理盐水纱布覆盖伤口、用腹带包扎；轻者用蝶形胶布粘贴③通知医生，送病人入手术室，重新缝合处理。

注意：若有内脏脱出，切勿在床旁还纳内脏，以免造成腹腔内感染目前六十二页\总数六十七页\