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肝硬化性心肌病

CirrhoticCardiomyopathy，CCM瑞金医院心内科凌天佑肝硬化患者常存在潜在的心肌损害，心脏对应激/负荷的反应能力减弱—肝硬化心肌病（CCM)在各类型的肝硬化中，都存在CCM心脏反应能力减弱的程度在各类型的肝硬化患者中相似CCM较普遍，目前认为大多数肝硬化患者存在不同程度的CCM在无应激刺激时，肝硬化心肌病临床上不易识别肝硬化患者外周血管扩张，心室后负荷下降，从而“自动治疗”患者，避免了明显充血性心力衰竭的出现。如果心脏存在明显的应激(运动/药物负荷、手术等）,可能出现明显的心功能不全表现。肝硬化心肌病的临床特征观察范畴：收缩功能舒张功能电生理变化结构和组织学的异常血清生化改变收缩功能肝硬化患者心脏收缩功能受损肝硬化患者的心脏对多种生理性和药物刺激的收缩反应减弱研究发现，药物/运动负荷下，患者的左心室舒张末压力显著增加，正常情况下，心脏对舒张充盈增加的反应是每搏输出量的显著增加（等长/异长调节）；但在这些患者中，每搏输出量指数并未增加，甚至下降。极量运动时，与正常组相比，心输出量增加↓ReganTJ,etal.JClinInvest1969;48:397–407GouldL,etal.JClinInvest1969;48:860–868KelbaekH,etal.AmJCardiol1984;54:852–855GroseRD,etal.JHepatol1995;22:326–332肝硬化患者的室壁顺应性降低肝硬化心肌病异常的程度与肝脏衰竭的程度相关与无腹水的患者相比，有腹水的患者收缩反应性低下更为严重WongF,etal.Gut2001;49:268–275肝硬化患者对于生理刺激的异常心血管反应

刺激物预期或正常的反应观察到的反应运动心输出量增加；肺楔压不变变力性反应减弱变时性反应减弱肺楔压增加进食内脏血流增加；心输出量增加或不变内脏充血过早开始心输出量下降直立姿势或倾斜心率加快；血压稳定心率加快反应减弱血压波动Valsalva动作心率减慢心率减慢反应减弱深呼吸生理性窦性心律失常心率无变化冷刺激心率减慢心率减慢反应减弱肝硬化患者药物负荷下的异常心血管反应

药物预期或正常反应观察到的反应血管紧张素-II每搏作功指数上升；肺楔压不变每搏作功指数上升减少；肺楔压上升酪胺血压上升血压反应减弱异丙肾上腺素心率加快心率加快反应减弱多巴胺搏出量增加搏出量无变化毒毛旋花甙心室收缩增强收缩无变化舒张功能舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特征。几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的舒张功能不全。E/A比率肝硬化患者下降，反映舒张松弛受损，并由此减少了心室充盈。假性正常化现象左心室舒张流入血流减速时间肝硬化患者的减速时间显著延长与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的舒张功能不全更严重；张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能不全可部分改善提示肝脏衰竭的程度与肝硬化心肌病的严重度相关。PozziM,etal.Hepatology1997;26:1131–1137TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74电生理改变心电图QT间期延长30-60%的肝硬化患者存在QT间期延长，随肝脏疾病的严重度平行加重，并通常在肝移植后改善

电机械不同步电与机械收缩间的时间间期显著增加变时性不全对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激，肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱确切机制尚不明了

心腔内径及组织学许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变，但不是全部肝硬化患者通常存在左心室肥厚，对于右心室的报道各异肝硬化患者的心脏组织学改变包括心内膜下和心肌细胞水肿，斑片状的纤维化，心肌肥大，渗出，细胞核空泡化，以及异常的色素沉着InserteJ,etal.Hepatology.2003;38:589–598LunsethJH,etal.AMAArchInternMed1958;102:405–413血清标记物研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和许多利钠肽升高，其机制仍不明确，目前大多数证据支持心脏不良应激的假设。CCM的筛查PateronD,etal.Hepatology1999;29:640–643HenriksenJH,etal.Gut2003;52:1511–1517ZambruniA,etal.ScandJGastroenterol2007;42:642–647临床影响：肝移植肝移植对心脏的影响：术中、术后前负荷降低，以及许多其它术中并发症，如大出血，第三间隙液体丢失，或液体替换不足，可进一步降低心脏输出，危害已受损的心脏对应激的反应。过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿，因为超负荷的心室不能对过强的应激做出反应。56%的移植受体在其术后住院期间，出现X线影像上可见的肺水肿。谨慎的液体治疗术前心脏储备不足可能与术后心输出低下有关术前心脏储备低的患者发生心肌抑制、低心指数、以及肝移植后死亡的可能性增加。但是，研究发现术前心室功能正常的患者术后也可出现左室心力衰竭没有单个确定的试验可准确预测术后低心输出DonovanCL,etal.Transplantation1996;61:1180–1188肝移植后CCM患者心脏的变化还未完全为人所知术后即刻，全身性血管舒张和高动力循环可突然好转。初始24小时，心率、动脉压、肺动脉楔压，以及全身血管阻力改善肝移植后中期和长期过程中的心功能变化仍有争论，需要进一步研究以阐明研究发现肝移植后6-12月内，与CCM相关的心血管变化完全逆转亦有研究发现肝移植后第一年内，心脏舒张功能恶化Al-HamoudiW,etal.CanJGastroenterol2007;21(supplA):S029TorregrosaM,etal.JHepatol2005;42:68–74TherapondosG,etal.LiverTranspl2002;8:690–700临床影响：

经颈静脉肝内门体循环分流对于肝硬化患者，经颈静脉肝内门体循环分流器(TIPS,transjugularintrahepaticportosystemicshunt)的置入对心脏血液动力学有显著影响。心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水肿等TIPS后心脏失代偿可能可以解释为门静脉血液突然移入全身静脉中导致前负荷急剧增加。有研究观察到TIPS置入后28天测得的E/A≤1是多变量分析1年死亡率的唯一独立预测因素（相对风险，8.9；95%CI,1.9-41.5;p=0.005）。（n=32例）在这项研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，与之相比，E/A>1的患者100%存活。对于TIPS或其它的主要治疗后的死亡率预测因子应进一步研究CazzanigaM,etal.Gut2007;56:869–875临床影响：肾功能不全心脏泵功能不全，通过减少肾脏灌注，在肝肾综合征的发病中起到重要促进作用，或至少是主要的允许作用Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2003;38:1210–1218Ruiz-del-ArbolL,etal.Hepatology2005;42:439–447致病机制兴奋路径的活动减少:肝硬化的鼠模型的研究显示心肌细胞β-肾上腺素信号通路的多重缺陷，包括受体密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸环化酶及下续cAMP的产生减少;心肌细胞浆膜双层脂质组成的改变，膜流动性下降妨碍了蛋白质受体嵌入膜的功能，如钙通道和β-肾上腺素受体

心脏抑制系统的活性增加:包括内源性大麻素，以及生理活性气体如一氧化氮（NO，nitricoxide）和一氧化碳（CO，carbonmonoxide）心肌细胞赔收缩的主仗要兴奋性泊和抑制性匆影响，以及肝硬害化时的变盐化肝硬化心卫肌病的发离展中潜在劣的病理生改理机制Møl币ler艘S,悼et利al偿.H执ear浅t2霉002逃;87枕:9–封15因为没嘴有确切拆的诊断质标准，础也没有妈许多关筝于治疗济策略的典研究，植所以目救前难以总做出关楼于诊断厌和治疗险的特定暑建议。治疗在没有碍心血管秤应激的抄稳定情劫况下，秋稍有亚效临床的无舒张和核收缩功袜能异常狡不需要铜积极治醋疗因为显著仿的外周血斧管扩张，姻肝硬化患皆者几乎通折过“自动饭保护”避惑免了发展饱为严重或谜明显的心越力衰竭。但在引起映显著心脏页应激的情迎况下，如斧败血症、倡外科手术劲、或TI贯PS置入虹，心室储面备的临界盾状态可能臣无法掩盖伏，从而由贴潜伏状态妻转化为严旅重的心力到衰竭。因嘴此，临床桐医生必须轮对这些情冶况下心脏积恶化的可代能性保持致警惕。如果开略始出现诸明显的轮心力衰脱竭，治贫疗措施恒一般与拼非肝硬棕化性心迁功能不满全相似懂，包括受卧床休河息、吸皱氧、谨绩慎地使杨用利尿呼剂。对于使哭用药物扒降低后报负荷仍燃有争议与非肝烈硬化患彻者充血朽性心衰低时外周联循环血鸦管收缩酸不同，券肝硬化哲患者外嚷周血管龟扩张显奔著，因赚此可能晌对降低昏前负荷持与后负盼荷的药尺物耐受烫性较低箱。尤其男是血管源扩张剂提如血管商紧张素殃转换酶坡抑制剂带，在一肿些患者判中可能篇引起血童压严重谅降低洋地黄和家其它心脏监糖苷没有捏益处；对协于酒精性垦肝硬化患贱者，短效宋毒毛旋花睛甙不能有盛效增强心椅脏收缩变力性斥β-肾谱上腺素慌激动剂宜如异丙滤肾上腺贤素和多毯巴胺，搞因为β才-肾上使腺素信案号传递瞎的缺陷驶，对肝效硬化心强肌病患宏者无益对大多非柄肝硬化性跑充血性心细力衰竭患飞者，推荐湖应用β-值肾上腺素燃的对抗剂忠而不是激蚂动剂，湾肝硬化心富肌病的数述据非常少条。长期使伶用是否改封善收缩功谢能不全或轨电生理异笛常仍是未梅知的醛固酮拮击抗剂研究发现取，没有明歉显充血性婚心力衰竭敬的肝硬化略患者使用攻醛固酮拮遗抗剂坎利阴酸盐6个缎月后，左农心室心腔咏容积和室牛壁厚度减窗小。舒张燥功能也轻丑度改善，烫但是这未止达到统计贯学显著性新。可能需括要更长期谈的治疗以字显示确切裂的、有统榴计学显著统性的改善小。Poz窗zi折M,雀et屑al.赖Am呆J瞧ast秒roe逗nte只rol脂20羡05;抢100杨:11胖10–附111渔6常位肝凑移植虽奶然在术时后即刻阔和早期归可引起近心脏显照著的应硬激，但股在移植骑后6-红12月裤的中期灵过程中熔，心脏氏异常逐仙渐恢复厕。因此策肝硬化唇心肌病湾看来是精肝硬化静许多并店发症中尾的一个沾，通过通肝移植月可得到智改善。进一步扑发展统一的诊篮断标准发病机制喇和治疗策僵略的不断泰研究谢谢！再灌注睬后综合足征定义为绵在再灌猜注后的袜初始五溜分钟内其平均动耕脉压至工少有1丛分钟降绿低30较%，伴鹊随心率年下降。再灌注后激综合征发裳生在至多惊30%的词术后患者烧中，可能附导致心脏滋停搏。该综合叨征确切奥的病因读未知；烂可能继腥发于代性谢异常质，如酸堡中毒、跪高钾、装或其它用因素如舞移植产达生的心织脏抑制澡细胞因葵子，如屑肿瘤坏训死因子鼓-（TNF膝-）Myer府sRP塔,Le晒eSS撑.Li黄ver牵Tran这s