多重耐药菌感染预防与控制

泰安市第一人民医院急诊科张楠楠2017.11多重耐药菌感染预防与控制主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制2基本概念多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）的细菌。3基本概念泛耐药菌（extremely-drugresistanceOrganismXDRO）对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感；目前所做的所有的体外药敏试验均耐药；如：抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类以及氨基糖苷类对以上抗生素均耐药

但不包括多黏菌素B、多黏菌素E、替加环素对5类及5类以上抗生素耐药；对除了多黏菌素外的所有抗生素均耐药的。4基本概念Superbugs（超级细菌）：是指对其有效治疗药物几乎全部耐药的细菌。“超级细菌”不是现在才有！“超级细菌”并不是一种新的细菌！“超级细菌”也不是一种特别的细菌！是多重耐药菌的一种！！！5主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制6耐药：天然耐药:由细菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定，如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物、肠道革兰阴性菌对青霉素天然耐药；获得耐药:由于细菌与抗菌药物接触后，主要由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭，如金黄色葡萄球菌产生β内酰胺类抗菌药物的耐药性。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失也可由质粒将耐药基因转移给染色体而成天然耐药7我国多重耐药菌形势多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失？？？？元，相关病死人数近50万。8出现如此现状原因何在？抗菌药物的滥用：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50％，基层医院可能高达50％。市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用的情况出现；医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况；患者和患者家属习惯性服用抗生素治病；我们国家药品规定方面的问题；抗菌药物在畜牧业的大量使用。

9101112病原学诊断---学科发展的“瓶颈”认识不足:满足于经验治疗病因模糊诊断“慢性肺炎”临床与微生物脱节：临床医师不相信实验室报告微生物室不关心病人病情，只满足细菌报告13病原学送检问题抗感染治疗后或无效后送检：目前我国大约有＞70%患者在最初培养时已开始（美国大约30～40%）标本采集：最佳时间、标准化的流程、量等血：抗菌药物使用前、寒战和发热初起时痰：自然咳痰、吸痰、灌洗液尿：晨尿、中段、留取前会阴部的清洁及时送检：立即送检（1h～2h）不应放入冰箱或冷冻14多重耐药菌的感染扩散的环节感染源：病人与携带者

(健康医务人员、病人、来访者)污染的环境中的MDR可成为第二传染源感染途径：内源性外源性：损伤的皮肤和粘膜摄入或吸入染菌尘埃通过医务人员的手、衣物、敷料等物品易感人群：侵入性操作:静脉穿刺、各种插管、导管留置、手术等有创口的外科病人(包括烧伤)新生儿/老年人抗菌药物治疗者免疫缺陷者放疗、化疗及激素…..1530-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）多重耐药菌产生和扩散的原因？16多重耐药菌产生和扩散的原因？耐药菌在病人中传播:ICU、RICU耐药因子在细菌内转移医护人员的手、工作衣MRSA检出率为71.8%和6.7%，定植率约16.5%，在接触病人时传播，占医源性感染的30%空气及气溶胶传播17微生物环境

在感染传播过程中起到重要作用调查显示：与感染VRE的病人接触，或接触病人的环境，70%的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌。

在美国，接近3/4的病人房间都带有MRSA和VRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面18感染多重耐药细菌的危害治疗极为困难明显增加死亡率：MRSA感染后死亡率增加约33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-100%延长住院时间明显增加医疗费用：美国统计：假如一位患者医疗费用约1000美圆，感染MRSA后花费约25000美圆。研发一种抗菌药物约需10亿美元，10年时间。19主要内容基本概念耐药机制及状况预防与控制20预防和控直制多重耐纹药菌，我师们该如何辈做？21纳入管废理的主勾要耐药菌革兰阳先性球菌甲氧西矮林金黄随色葡萄验球菌（MRS仰A）耐万古绑霉素肠基球菌（VRE）耐万古面霉素金层黄色葡暂萄球菌旦（VRS府A）革兰阴性响杆菌产超广寄谱β-内酰胺筐酶（ESBL就s）细菌？辱？耐碳青霉慎烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德预里金属β-内酰胺殖酶[NDM芽-1]、或产碳归青霉烯挎酶[KPC逐]的肠杆嗓菌科细吹菌）耐碳青霉呢烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-旦AB）多重耐谁药/泛耐药铜绿假放单胞菌（MDR/箭PDR-代PA)多重耐脂药结核分敏枝杆菌凡在注队明“耐药菌”字样的娃均纳入惰管理22重症监护招病房（ICU）:重症、闸侵袭性努操作、笋大量抗侨菌素使芦用、卧且床等呼吸内撇科病房龟：COPD、呼吸机烧伤病房嘴：“体无完零肤”——失去屏障老年病转房：高旁龄、众陶多基础光病神经科病协房：昏迷染、卧床、悦呼吸机血液病房想：免疫力煤极低、激检素创伤外烫科病房围：多发纲伤口污铸染、血麻循环差外科病房睛：长期侵煤袭性操作皆等……纳入管糊理的重点部粉门23纳入管碗理的人群长期收治斩在ICU或接受期过广谱议抗菌药荒物治疗或抗菌久药物治衣疗效果最不佳留置各周种管道以及合厚并慢性察基础疾昼病患者24纳入管理获的重点环节医院感染啦防控技术充意识各种操作赤的必要性操作的无宰菌技术手卫生的绍依从性环境的状清洁职业防萌护……25二、强布化预防代与控制去措施加强医务钟人员手卫生严格实蝴施隔离措施遵守无菌技术能操作规程加强清洁和消灵毒工作加强多重车耐药菌感昼染患者或福定植患脏者诊疗环渡境的清洁、周消毒工作《多重耐药酱菌医院感鄙染预防与边控制技术罗指南》卫办医政绕发〔20府11〕啦5号26严格执笑行《医务人员吼手卫生规非范》提供有焰效、便弊捷的手卫生摄设施充足的纽奉洗手设沈施：流动水眨、合格王的皂液送、干手芦设施充足的速夫干手消毒毯剂提高医务侍人员手卫睡生依从性加强培训加大督查竹力度掌握手筛卫生指蔬征直接接触乓患者前后进行无菌躁技术操作晶和侵入性翁操作前接触患者故使用的物夸品后或处理其绝分泌物、椒排泄物后必须洗手或用含驾醇类速杯干手消爪毒剂擦手27尽量选择单间隔离同类多重耐药福菌感染患辞者或定植男患者安置段在同一房另间不宜将多重耐药鸟菌感染或项者定植患罪者与以下患者安斜置在同刺一房间留置各种被管道（气管插侧管、深疏静脉留牵置导管宁）有开放伤预口或者免疫你功能低下没有条补件实施盲单间隔锄离时，扣应当进被行床旁隔离隔离房间笋应当有隔世离标识多重耐尾药菌感沈染或者袋定植患持者转诊之前应当较通知接诊毕的科室，菠采取相应望隔离措施隔离期间君需要定期膏检测耐药跳菌情况严格实施丹隔离措施----患者隔阵离28实施床旁隔离应先对其趟他患者实柏施诊疗护理懂操作，确定仆或高度剥疑似多藏重耐药邻菌感染客患者或债定植患律者安排喘在最后进行在病历夹上贴特殊焦隔离标记29严格实施他隔离措施----物品隔丸离医疗器业械、器抚具及物肢品听诊器、前血压计、锁体温表、饰输液架等秩要专人专用，并及时消毒处臂理轮椅、绿担架、圈床旁心蛇电图机偶等不能咳专人专竖用，在每次使忙用后擦拭消毒恰处理30对患者尸实施诊疗护理归操作时，应当咱将高度伪疑似或心确诊多管重耐药浓菌感染周患者或各定植患克者安排勺在最后进行戴手套：接触多重砍耐药菌仿感染患撕者或定折植患者有的伤口明、溃烂期面、粘腔膜、血笋液、体倡液、引若流液、推分泌物淋、排泄点物必要时址戴口罩仅、防护俘镜、穿拉隔离衣（包括足医生、消护士、访护工、恨工勤人烦员、家毯属）完成诊朗疗护理拒操作后获，要及时脱敢去手套和隔鹊离衣，并叮进行手卫生严格实施贩隔离措施---惜-医务人员连隔离31严格实弦施隔离鸣措施----其他患者解例除隔离匹、转床因或出院悦后对环托境、设肌备仪器辩等物体剧表面终末消毒污物直接送避污物室业，不得暂存治疗辆室或其它盈场所重视会诊及进教行床边检菜查项目时的宜交叉感染窃，以防科室弟间耐药菌疮传播检出耐纵药菌部涉位连续三次培养无妖耐药菌寄出现时泄，解除耕耐药菌尸隔离措郑施同一病宏区不同唤病人短时间内出煤现3例相同耐巩药菌时赤，在加迁强消毒喘隔离同捉时立即绘上报必要时采样32积极推行标准预叶防当执行有飞溅物产政生的操作旨时医务猫人员应河使用口罩、狭护目镜等如伤口续冲洗口腔吸织痰插管护理气管免切开病人括和有分泌成物喷溅的检病人时33遵守无菌技术有操作规程严格遵守无菌技术箱操作规程和标准操盟作规程搅，特别是熟在进行窑各种侵再袭性操作：实施中心赤静脉置管气管切堤开气管插管留置尿劳管放置引膨流管等衬操作时….34有效预防常见医院感染泌尿道感匹染呼吸机相句关性肺炎导管相伯关的血它流感染手术部垫位感染35加强环境的清洁踏消毒工及作加强多甜重耐药白菌感染盏患者或绪定植患菊者诊疗续环境的错清洁、缘瑞消毒工甲作对医务人员递和病人手样频繁接触阵的物体表悉面，每天必须仔扒细擦拭胶、消毒忙；出现或奋者疑似购有多重榨耐药菌么感染或伴暴发时大，应增加清洁、消昨毒频次被患者漆血液、崭体液污崖染之处云应立即消毒环境污染巧的原因通常是未赏能执行器滑械的清洁屑消毒36加强环境的清洁缴消毒工浪作对医务人牺员和病人频繁接勾触的物体掘表面生命监限护仪、果微量输贱液泵、芹呼吸机承等医疗超器械的异面板或认旋钮表滩面计算机键衔盘和鼠标电话机、窑病人床栏顶杆和床头桌桌……..采用适宜砍的消毒剂签，每天必须仔细擦拭丑、消毒37避免不啊必要的应使用抗寒菌药物在明确指征下泄选用适宜的抗菌药痰物避免不必要使用抗菌标药物避免无依据的预防端使用抗吨菌药物执行有效该的感染控拼制措施最大限迷度发挥抗红菌药物税的治疗和预防作用使用有效活的药物覆朱盖耐药菌忽株选择附延加损害么低的药呜物适当的斧给药途经撑剂量块疗程达到杀灭病原体控制感染的目赌的38是耐药菌贱控制项目要重要组成密部分：监测到新晒的病原菌预测变化或挣流行趋摩势掌握耐陡药菌株裳在特定人朱群的分布、穗发展和传陆播给其他评人群的信寄息评价干预措施的磨效果监测方法歪：常规监测践：临床采斑用的标本麦送检检测主动监测订：无症状旺细菌定制剂者遏制细菌虏耐药性蔓狡延！！39---世-对主要目港标细菌耐棵药率超过30%的抗菌药晶物，应及时将东预警信防息通报本机构医钩务人员。超过40%的抗菌妥药物，暗应慎重经验用药超过50%的抗菌绒药物，借应参照药敏试验结果度选用超过75%的抗菌气药物，路应暂停该类抗菌尿药物的临伟床应用，牺根据追踪测细菌耐药亲监测结果味，再决定版是否恢复锋其临床应叶用。建立细通菌耐药关预警机辉制，并冒采取