三级医院评审医技组药事检查手册

三级医院评审医技组药事检查手册说明内容概要1.检查人员、时间及范围2.时间安排与人员分工3.检查内容4.检查方法5.检查要求检查人员、时间及范围检查人员及时间共2人检查共需3天（检查两天半，评估总结半天）检查范围

药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。时间安排与人员分工第一天上午：甲、乙两人共同集中听取汇报对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。第一天下午：2人分头检查

甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。按“四、检查方法”第二天全天：2人分头检查甲检查：（六）临床药学工作开展情况（七）抗菌药物监测管理乙检查：（八）临床科室（病区）用药管理（九）药品质量监督管理（十）药学信息管理（十一）药学部质量与安全管理”时间安排与人员分工时间安排与人员分工第三天上午

甲、乙各自补缺补差对照标准完成所有项目检查第三天下午

集中汇报检查情况进行评分撰写检查总结检查内容：（一）第三章患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）第一条（）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第1款（）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款（）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条（）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款（）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8条（31款），其中核心条款共3条（9款）第一条（）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款（）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。第2款（）：有药事管理工作制度。第3款（）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

第二条（）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第2款（）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款（）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第4款（）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。第5款（）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款（）：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款（）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款（）：有药品召回管理制度。第10款（）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行第三条（）：执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。第2款（）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。第3款（）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款（）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第6款（）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。

第四条（）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第五条（）：医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）第2款（）：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）第3款（）：落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）第4款（）：加强抗菌药物购用管理。（★重点）

第五条（）：医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）第2款（）：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）第3款（）：落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）第4款（）：加强抗菌药物购用管理。（★重点）

第六条（）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★重点）第2款（）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）第七条（）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（★重点）第2款（）：按规定配置临床专职药师。（★重点）第3款（）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（★重点）第八条（）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。检查内容:(二)第四章医疗质量管理与持续改进第1款（）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。第2款（）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。检查方法1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）检查方法2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。（9）药品召回管理制度。（10）超说明书用药管理制度。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）检查方法2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制(20)药品拆零管理制度。（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）检查方法2、检查浴医院药事款管理及药草学部相关机制度：（21）药品咽分装管掉理制度快。（22）静脉用勤药集中调躲配管理制密度。（23）调剂差蹈错管理制浸度。（24）中药速质量管云理的相敢关制度触。（25）自制制梦剂质量管搞理制度。（26）临床药相师制工作搭相关管理汪制度。（27）药学驱部质量结与安全适管理制化度。（28）药学专肝业技术人兔员培养、坦考核和管荣理制度等杏。（一）医女院药事管购理相关资做料档案情永况（检查仙主要涉及念药学部、写教育处、其医务处等菜部门）检查方底法3、查看场相关药事热管理工作笋操作规程泻。4、检雾查文字客材料及奖记录：（1）药勾事会会议踪蝶记录；查胀看药事会拥近1年的席年度工作转总结、年晚度工作计裕划。（2）“配药品处方绍集”、“必基本用药肆供应目录踢”。（3）价宣传、虎教育、置培训资批料和记群录：医拖务人员券药事管疑理法律治法规规驶章及相品关制度怀的宣传弓、教育换、培训核资料和削记录（享或由教梯育部门贸等提供厚）；药姜学专业库技术人竖员参加继毕业后油规范化然培训和盘继续医晨学教育划培训资腊料和记充录；临臂床药师乓参加毕汪业后规沾范化培搁训和继仪续医学矮教育培仇训资料望和记录宇；调剂鬼差错防梅范培训录资料和界记录；涛对药师赖进行针冠对性的季药学技另能培训连资料和更记录；测突发事痰件药事慰管理应锣急预案锡执行培妈训资料黑和记录叶；质量致和安全梳管理基紫本知识哥和基本呜技能培拜训教育在资料和猪记录。（4）药救学部负责剖人、药学物专业技术把人员和临巴床药师资腰质档案（巨包括学历裤、职称及鸽其比例构再成、相关懂证书等）它。（5）药积学部相关桥工作岗位忽职责和各同级药学专精业技术人茅员岗位职苍责。（6）栗结合临它床开展轧药学科此研工作存的记录怠，是否咽有计划捕、检查铸和总结痕。（7）笑医师处慈方签名手或签章声式样备并案情况沉。（8）隶医院去纽奉年用药开金额排隆序前十秒位的药决品与医词院性质紫及承担必的主要替医疗任沸务是否叮相符(9立)医者院药品委遴选的显相关资蒜料与记三录。（一）医旦院药事管盖理相关资魄料档案情之况（检查询主要涉及跌药学部、碑教育处、业医务处等晕部门）检查方寨法5、现场查荷看与考核政：（1）查看纽奉药学部须功能设财置与分熊区布局庆是否符鸡合《二、三辅级综合界医院药裙学部门新基本标毛准（试逝行）》、《医疗机构真药事管理话规定》等规定。（2）随机抽匠取初级、释中级、高贱级专业技保术人员各1名药学何专业技汁术人员例对岗位粱职责的平熟知程雁度，并毅考核其额履行本显岗位职川责情况煤（现场肤或卷面竖、或两雅者相结杰合）。（3）随机抽惑查医院管磨理、医务镇、药学、信护理、医种师等相关巧人员各2名，考核弦相关药事结管理法律胖法规及相隶关制度（一）晕医院药差事管理拜相关资咐料档案貌情况（铺检查主突要涉及暂药学部井、教育吩处、医亏务处等拨部门）检查方法6、追踪检错查：追踪检畏查之一，药事会吩工作开标展情况：抽查去把年药事会供工作总结刚中的1-2项工作购内容→画追溯前谢年有无悟相应工燥作计划尝→查看感去年是越否有相祝应工作到执行的撑资料与后记录→欺是否体猾现持续哑改进。戏抽查今脚年药事从会工作别计划中核的1-2项工作掉内容→胀查看今惰年工作绘落实情例况的资陷料与记虹录→是横否体现舱持续改篮进。（一）翼医院药杨事管理治相关资据料档案必情况（努检查主优要涉及槽药学部末、教育雀处、医细务处等叛部门）检查方里法1、查巧看文字身材料与度记录：（1）药品魄供应企砍业资质街档案。（2）列入浑“药品欢处方集厌”和“茫基本用恼药目录春”中的丝式药品储翻备情况盾，查看捎增减调阴整药品会率的材冷料。（3）HIS中自制制麻剂销售和菌使用的批帐准证明文棋件；（4）对照HIS中基本用榜药供应目察录与床位锋数，核查厉西药、中暖成药品规蛋数。（5）药品貌（包括爹中药）遇采购供棚应制度拍执行的预相关资澡料，包钩括药品橡出入库催登记本喜或HIS记录等铸。（6）特殊仗管理药障品的验卡收入库莫、出库主和日常库管理等胃记录。（7）药品周州转率情况寸（查看药乏品采购计技划，抽查5个常用踢品种出麻入库记鄙录），个药品储湿备情况庸的定期话评估分温析报告户。（8）不合戚格药品周处理的絮相关记腹录，出壮库药品企的合格纸率。（9）药品场贮存养庆护和质希量检查窄记录。（10）药品贮组存设施与翅设备运行拔的记录（袖温湿度记滚录等）。（11）药品蜡效期管新理和不冰适用药列品及时杂处理的慌相关记铅录。（12）高危药晒品目录。（13）假劣药兄召回、上斩报、原因个分析和责箱任追究记纯录。（14）“国轰家基本榆药物目但录”品泽种纳入矛本院“朱药品处粒方集”甘和“基混本用药脸供应目屡录”的锁情况。（15）《国家基写本药物闲目录》品种和卫金额比义例。（16）促进《国家基本尚药物目录》优先使用颈的措施或散办法及其非监督考评然机制。（17）突发于事件医腐疗救治泡药品目炊录。（二）药软品采购供另应、储存雄养护等管伙理情况（众检查主要周涉及中西期药库）检查方法2、现场灿查看：（1）中西药澡库面积，铁冷藏库、束阴凉库、缠常温库的仅设置情况露，照明度寻，药品贮陶存基本设敏施与设备侵情况。（2）药品开贮存的鼓区域、粮贮存方鹊法、贮毅存条件潮、分类岔贮存等棒情况，浑尤其重配点查看料：特殊援管理药芬品、药低品类易叛制毒化折学品、耳高危药竹品、易惊混淆、愚易燃、辽易爆等无药品的腹存放区息域、标汇识和贮健存方法叼等情况蚁。（3）特殊管摆理药品安逼全设施，种三级管理矮和五专管专理情况。（4）药库峡验收、晕退药、殖发药等晃功能区简域设置图情况。（5）药品估采购、沫贮存、溪供应等事计算机堪管理情刑况，账教务相符恼情况。（6）药库管阔理人员的姨资质。（7）应急药免品供应及督储备情况尚。（8）药品管冶理资料的乡丰完整性及控可追溯的纲措施。（9）抽查HIS基本用善药供应糟目录中10种药品脚“一冷品两规帅”执行辫情况（二）药像品采购供为应、储存析养护等管丝式理情况（救检查主要淡涉及中西鹅药库）检查方法3、现场秆考核：抽查药希库工作投人员对饺相关制危度和岗趣位职责站知晓与讨执行情病况，重兆点考核沾：（1）特殊管击理药品、申药品类易痒制毒化学感品、高危怠药品、易月混淆药品土、中药饮岁片等管理炮。（2）突发事雀件药事管忍理应急预走案流程和怕岗位职责润。（二）药固品采购材供应、球储存养恭护等管迟理情况看（检查客主要涉氧及中西根药库）检查方甲法4、追踪检尝查：追踪检拨查之二，药品采吗购供应或管理：抽查巡寿中西药驶各1个品种→注查看采购涌计划→领牙导审核情钳况→药品州招标资料谅→供应商区资质→入体库验收记逼录→药品锈贮存养护纺记录和现竟场情况→庄药品出库址记录→调吨剂部门领检用情况。（二）药树品采购供码应、储存锐养护等管象理情况（播检查主要旁涉及中西徒药库）检查方法1、查看柏文字材随料与记说录：（1）特殊困管理药倡品的管府理记录柜（出入顽库登记情、消耗肢登记、践交接班森登记等想）。（2）本部门轨高危药品肉目录、易吧混淆药品摇目录。（3）药品贮悠存养护和勤质量检查匪记录。（4）药品括效期管抢理记录统。（5）不合格陷药品的管棒理记录。（6）不适用秧药品及时指处理的相点关记录。（7）临床科星室（病区傍）特殊管阔理药品、千急救等备后用药品的耐目录、数庄量清单及利领用、补昂充等工作竭记录。（8）临床舱科室（疾病区）迅不需要烤使用的耳药品退闻药记录烤。（三）剃药品调奋剂管理搬情况（抖检查主辞要涉及委门诊药医房、急桥诊药房婆、住院网药房等恐）检查方法1、查看文衬字材料与纲记录：（9）药品叼拆零、欲分装记贪录。（10）药品调室剂人员的鄙资质。（11）1年内用药饰咨询服务缠记录。（12）药品调拿剂差错登台记、原因目分析、整物改及处理悬记录，调铜剂错误药光品追回记徐录，统计彼调剂室年刃出门差错争率。（13）假劣药宪召回、上歇报和原因铺分析、责千任追究记遭录。（14）定期盘颂点、账物模相符的相膜关记录。（三）晃药品调县剂管理男情况（第检查主振要涉及案门诊药堪房、急纺诊药房阴、住院钩药房等班）检查方翅法2、现场救查看：（1）各调纳剂部门死面积、瞎照明、价环境、言卫生等荷情况，冰门急诊抗药房是弟否实行礼大窗口纺式或者纺柜台式上发药。（2）药品骑贮存设牙施与设劲备运行惭情况（畅温湿度蔑记录等遮）。（3）药品贮灿存的区域串、贮存方旬法、贮存坏条件、分其类贮存等渴情况，尤骡其重点查肤看：特殊思管理药品洒、药品类胡易制毒化切学品、高笑危药品、长易混淆、逐易燃、易饥爆等药品伟的存放区语域、标识哭和贮存方户法等情况挎。（4）特殊管晒理药品安凑全设施，博三级管理看和五专管登理情况(5）药品窃拆零、托药品分煎装的环秆境、条遵件和操寄作过程无。（三）药忧品调剂管低理情况（吗检查主要泽涉及门诊基药房、急梁诊药房、傲住院药房体等）检查方法2、现场泪查看：（6）处方岛（医嘱阴）调剂场情况：正是否由动药学专嫂业技术为人员完挡成，药宪师是否宴按规定俱审核处简方（用她药医嘱雨），是躺否执行偿“四查坊十对”动，是否北对不规放范处方漫、用药谈不适宜食处方进木行有效趁干预，拿是否在落药品计委价收费晌和调剂呼之前进属行干预等，发出使的药品竹标有用百法用量流和特殊怕注意事轮项，是府否进行承用药交嫁代和用探药指导垦等；病刺房（区斯）口服舒制剂药山品是否库实行单忙剂量配斯发、注会射剂是桨否按日疼剂量发窑药。（7）随机抽球查2名医师涌的门诊驻处方，阻考查其昆签字或慈签章与尿留样是汤否一致具；所开借具药品乏的品规挂和药品砌生产企副业与“巨医院基雁本用药衔供应目普录”是的否一致酸。（8）药品慢进、销苍、存、懒使用等仍计算机揭管理情跨况。（9）用药咨斩询窗口设阿置情况。（10）急诊24小时调咏剂服务赞情况。（三）梨药品调颠剂管理肥情况（位检查主便要涉及真门诊药班房、急务诊药房肢、住院倒药房等度）检查方铺法3、现场卡考核：抽查调主剂部门堵工作人颈员对相惰关制度睬和岗位秩职责知输晓与执损行情况镜，重点砍考核：（1）药师拼对特殊便管理药摩品、高注危药品县、易混笛淆药品俱管理要宵求的知循晓情况托。（2）药师阔对处方紫（医嘱泊）进行沙审核、责调配、匙核对、益用药交埋代等相刃关规定贴的掌握读情况。（三）廊药品调遣剂管理缠情况（继检查主敬要涉及保门诊药尚房、急丽诊药房馆、住院萄药房等买）检查方法4、追踪殿检查：追踪检神查之三，药品调剂芝管理：抽查1名门诊铁或出院暑带药患嫌者→查炎看所取巾药品→靠询问是担否接受捷用药交捆代→所皱取药品耻是否标姿有用法侮用量和/或特殊注仅意事项→祥调阅该患寺者处方→比查看处方犹规范性→党查看调剂晓核对情况牲→查看处障方调剂有虚无差错→卖查看处方消是否存在排用药不适析宜情形→野询问药师伶为该患者算进行用药渐交代情况插→追溯药穗学部门对设不合理处奔方（尤其刷是严重的欢不合理用拳药或用药解错误）进粱行处理情区况→追溯第药学部对执调剂工作扭督导检查炉、追踪评填价、持续惹改进调剂圣工作情况扔。若是出病院带药患船者，查看左其用药信逮息在出院乡丰或转院时奶是否归入涨病历留存库，病程记厘录中是否家有明确的粒用药依据拴及分析。（三）药渡品调剂管扭理情况（妇检查主要止涉及门诊幸药房、急蛾诊药房、纱住院药房提等）检查方法4、追踪糖检查：追踪检查转之四，药品调剂祥差错管理：抽查1项调剂差京错记录→掉追溯该调蜘剂差错上飞报情况→叼查看差错板分析→追供溯责任人券的处理过丛程→查看明改进措施锻记录→必蚀要时追溯共药学部根柄据调剂错台误原因分夺析，修订昌相关管理诵制度情况缩慧→查看是餐否有专人集负责对防圆范差错工意作进行系链统检验情腿况。（三）药厨品调剂管惠理情况（丝式检查主要场涉及门诊祥药房、急励诊药房、紫住院药房导等）检查方规法4、追早踪检查振：追踪检降查之五，特殊管强理药品笋管理：抽查1张由麻醉网科或肿瘤寺科医师开蠢具的麻醉史药品或精钉一药品处译方→查看廉该处方开砖具是否符怒合规定→偷查看调剂它部门对该推品种的管角理情况（泳三级管理矩、五专管雁理、批号苏管理等）奏→核查患陵者、调剂染药师、处揭方医师真钳实性→追庙溯该处方卖医师、调叫剂药师麻泛精药品相宁关知识培连训情况→熄查看该处昨方医师、放调剂药师够麻醉药品礼的处方权放、调剂权拖文件→追神溯药库和隔相关临床洗科室（病芬区）麻醉恋药品管理淡制度的执配行情况→干查看药学稠部对特殊脾管理药品浸的督查记侧录、持续种改进的管类理措施→震追溯医院纱对处方质透量的检查腊与干预管牢理情况。（三）振药品调火剂管理晋情况（蜜检查主觉要涉及摔门诊药恒房、急是诊药房绪、住院掉药房等青）检查方法1、查看吗文字资姜料和记上录：（1）工作人剩员岗位培捕训制度和咏培训计划华。（2）审核处汁方和参与慕静脉药物裹临床应用律监管的药别学专业技桥术人员资或质。（3）对不宅适宜的父静脉用针药定期毕分析、蓝总结和兵有效干足预的记询录。（4）卫生丸行政部臂门颁发丈的准予贺集中调姿配的许杨可证或收批复件匆。2、现场渠考查：（1）抽查1名工作人孙员对静脉围用药集中昨调配管理票制度和操科作规程的洪知晓情况搅。（2）考查标工作人宗员对静知脉用药废集中调益配管理剑制度和乎操作规泄程的执骨行情况扮。（3）随机抽毅查静脉用敌药医嘱10份，考查抖其合格率鞠。（4）随机抽源查静脉用守药调配中心心二级库戚中的5种药品，蹈考查其账泊物相符率（四）敲肠外营驾养液和浩危害药誉物等静喂脉用药血的集中汽调配管腿理检查方法1、查看堵文字材料华和记录：（1）坡《医院锅制剂许荒可证》妙，制剂如品种目捆录、批白准文号洋及制剂皇质量标分准等。（2）哪制剂批地生产记秤录是否贸完整。（3）制兵剂原料、技制剂成品塑质量检验斥记录，原恳始记录及话复核记录坛是否齐全搁。（4）笨制剂在甚医院之蚂间调剂专使用的篮合法性削证明文柄件。（5）制仇剂质量改娃进记录，前召回记录俯等。（6）枪相关药唉学人员宫的资质续。2、现崖场查看津：（1）制孟剂生产的宅设施、设蛮备运行情轨况。（2）首制剂室昌面积、聋布局、效照明、早环境、遥卫生等艇情况。（3）抽践查相关制次度和岗位产职责执行肾情况。（五）型医院制欢剂管理久情况（俭检查主霞要涉及唐制剂室繁、药检轿室等部犬门）检查方顷法1、查刚看文字格材料和扣记录：（1）临床药早学室工作睛制度与岗宰位职责。（2）进行施个体化乡丰给药方猴案的研垦究与监珍测的资浅料，（3）临床饱药师的彻药学查泥房记录版及针对缺重点患胸者建立聚药历的健记录。（4）为医雾师、护私士提供炕合理用损药相关沉知识培怎训和咨写询服务纳的资料鹊与记录（5）对患栋者进行旧用药教总育的记哑录。（6）临床模药师专地职专科最参与临罪床药物拣治疗的四相关工株作记录宣。（7）临床奋药师参知与病例监讨论会造相关记到录。（8）临床药镇师参与院抹内疑难重阁症会诊和国危重患者但救治相关拼记录。（9）临床童药师参庙与用药停医嘱审咬核及干偷预记录申。（10）临床赢药师参袍与临床助路径与碑单病种流质控工燥作记录厉及为“腥实施临功床路径悼与单病巧种质控伴病例、肠重点肿驼瘤住院叫患者”链建立药狗历情况纱。（六）临标床药学工唐作开展情头况（检查级主要涉及灯临床药学墙室、相关糠临床科室驳、医务处市、教育处浑等部门）检查方法1、查看脑文字材料层和记录：（11）临床顶药师与亮医师、按护士等山配合，龟对患者富用药安抬全性进域行监测鸦的记录（12）临床药漏师培养计颗划是否纳嫌入医院医水疗技术人此员培养计易划。（13）临床姐用药监底控和超授常预警楚体系建理立情况债。（14）临床索用药评佩价方法便，工作并记录、括改进与袜干预措通施。（15）每月厦对门急畏诊和出树院处方突进行点炎评的相叠关资料粒与记录出。（16）特定炸药物或郊特定疾产病的药毕物使用或情况的部专项点活评资料海与记录裂。（17）感染端科、外采科、呼好吸科、岛心内科巾、肿瘤迈科、神并经科、限重症医临学科等隔临床科与室以及I类切口手哥术和介入必诊疗病例胃抗菌药物择使用专项游点评资料摆与记录（18）对处方继点评结果挣的处理、均对不合理裹用药的干辱预管理与共持续改进表的资料与韵记录。（19）医院实赠施多学科付联合诊疗蚀管理制度境是否有体违现临床药岔师参与诊季疗管理的杜要求与措叛施。（六）临之床药学工霞作开展情村况（检查题主要涉及乎临床药学签室、相关宾临床科室越、医务处恼、教育处协等部门）检查方法2、现画场查看峰：（1）临床药量师按规定垂配备与设反岗情况是门否相符。（2）临床药络师参与临是床药物治希疗工作情树况，考查炭其相关工忽作时间。（六）临宣床药学工奖作开展情篇况（检查英主要涉及您临床药学患室、相关坦临床科室及、医务处扰、教育处撑等部门）检查方汤法3、追踪打检查：追踪检职查之六，药物安疯全性监漆测管理：从严重朝的药品不陈良反应/不良事件伴（ADR/质ADE）报告分中抽取1例住院愈患者的ADR房诚/AD勉E报告→寸调阅该劣患者的识住院病勿历是否谁有相应口医疗记搅录→核削实ADR/壮ADE逐级上顽报情况鱼以及医雅疗救治跳情况→魂询问1名医师和头护士对药初品不良反剧应与药害鸭事件监测绞报告管理着制度与程阵序的知晓装率，有无捕鼓励药品迁不良反应介与药害事绵件报告的僻措施→追禽溯护理部滩对临床出默现的输液坚质量问题巾和患者用给输液后的永严重不良装反应报告粱情况→查赖看药学部习对临床出训现的输液窜质量问题涨和患者用胖输液后的房诚严重不良稻反应分析擦报告、改保进措施等兰相关记录挽→查看药强品不良事犹件报告信敏息平台建论设情况。（六）临窃床药学工铜作开展情皱况（检查速主要涉及温临床药学险室、相关泡临床科室熔、医务处粉、教育处窗等部门）检查方法3、追踪检器查：追踪检显查之七，临床药率师制建善设管理：选取实愈施临床药国师工作的牲临床科室依→查看该电专科临床铺药师资质侨→抽查1名患者，庸询问该临患床药师为信患者提供佳用药教育晴等情况→拨调阅该患阻者病历，膀查看临床洋药师参与你医嘱审核桂和干预用嘱药情况；夕同时询问税医生和护纲士，了解晃临床药师争参与药学期监护以及宋为其提供井合理用药糖培训和咨铸询服务情土况，并调钟阅相关记纱录→查看束该临床药洲师的药学肥查房记录畅、药历建抗立情况→洁追溯该临而床药师参放与本临床娃科室病历离讨论、疑侍难重症会妨诊和危重下患者的救浓治的资料拳与记录。（六）临脊床药学工课作开展情砌况（检查柴主要涉及唱临床药学容室、相关穷临床科室察、医务处篮、教育处摆等部门）检查方法3、追踪落检查：追踪检胁查之八，临床用气药监控俘管理：抽取1例超常用废药的品种睡→追溯医松院是否曾丘对该品种匪的临床使便用情况进伙行监控→栋查看对该司品种用药遮处方或医晃嘱进行点肿评的记录凤→查看处敞方点评的嚷结果是否安向相关临骑床科室反禁馈并提出拆改进措施指→查看药伸事管理组有织和相关键部门根据龙处方点评贺结果，是拥否采取干男预措施→贤追溯该品升种在下次破的点评中策是否取得鸣改进成效俱→查看医键院是否定兄期发布处有方评价指虚标与评价泼结果。（六）休临床药对学工作征开展情箱况（检阅查主要神涉及临远床药学笔室、相集关临床光科室、垮医务处蜂、教育皮处等部琴门）检查方墙法1、查看文是字资料和鱼记录：（1）抗菌弱药物管网理工作晒组会议鸦记录。（2）抗菌湿药物临鉴床应用便的监测浮与评价嘴分析报士告，是混否有干忘预措施菌及干预之前后分忙析报告零；每月厦至少要膝抽查使兰用抗菌锄药物的100份门诊处驼方、100份急诊塌处方和30份住院病狡历进行点根评，发现她问题，及胜时整改，张相关资料彻与记录完件整。（3）对医毛务人员逢进行抗穿菌药物助合理应晚用与管档理相关驱知识培茅训记录复。（4）参加地谁区或全国逃抗菌药物匆临床应用宁监测网和慨细菌耐药殿监测网情净况。（5）当年当度医院桃门急诊迅患者和决住院患赴者抗菌贷药物使镜用率，匹住院患土者抗菌布药物使删用强度她。（6）感染专爆业医师、鄙微生物检论验专业技滥术人员和乘临床药师佣为抗菌药赚物临床应离用提供技脂术支持情邮况。（七）虚抗菌药到物监测形管理（族检查主坏要涉及行医务处穴、教育本处、手蛇术室、丽感染办标、检验然科、药肺学部、秧临床科赏室等部看门）检查方法1、查看液文字资垄料和记系录：（7）检验、粘院感、药锄学三方联诊合完成细旋菌耐药监决测分析与浸干预管理译情况。（8）“特健殊管理币的抗菌砌药物”待临床应夜用评价锐标准及吓监控与贝干预管显理情况市。（9）对外锐科系统浓围术期物抗菌药执物使用僚进行常端规监控炮与管理骗情况。（10）医院抗腥菌药物采痕购目录向严卫生行政殿部门备案抖资料。（11）特殊感坊染患者治麦疗所需抗亭菌药物“削临时采购叫”资料。（12）对抗菌味药物购用河进行专项视监督与干稳预管理的梅资料。（七）氏抗菌药弊物监测吸管理（忠检查主高要涉及帮医务处罢、教育纽奉处、手匀术室、岭感染办宵、检验紫科、药欠学部、起临床科驾室等部滋门）检查方煎法2、现场查伪看：（1）随机抽窄查当年某境月门急诊收处方各100张、出那院病历50份，考暮查其门融急诊和啄住院患致者抗菌盛药物使桨用率情设况。（2）抽查读当年某容月接受陕限制使笋用级和烂特殊使狼用级抗巾菌药物能治疗的呆病例各50份，考另查其微耻生物检糟验样本赠送检率术。（3）手术设室落实《外科手术拾部位感染葡预防和控孔制技术指剧南（试行栏）》，进行感圈染预防控叼制工作的跪情况。（4）抽查车近半年Ⅰ类切口脾（手术庸时间≤2小时）贤手术病政历50份，考扶查其预奴防性抗巧菌药物续使用率剥。（5）抽查外凉科手术患笔者运行病迟历2份，考触查其围涨术期预握防感染白的规范朱管理情漆况。（七）抗谅菌药物监友测管理（灿检查主要颜涉及医务泄处、教育乏处、手术爆室、感染遣办、检验贝科、药学咬部、临床尽科室等部头门）检查方布法3、追贞踪检查挣：追踪检蔽查之九，抗菌药物阴分级管理：查看医安院抗菌药躺物分级目疑录，选取但一种特殊御使用级抗困菌药物→烂抽查1例该特监殊使用伟级抗菌舌药归档淡病例→样查看该首病例使房诚用此抗房诚菌药物疯审批程洁序履行纤情况→挠追溯该避用药医煮嘱医师缠抗菌药且物处方冷权限，版同时考味查其对床医院抗傅菌药物饶分级管呆理制度弯的知晓圆情况→朵追查会盆诊记录予中是否满确定使纹用该药宗物→查同看病程饺记录中清是否有宵明确用扇药依据丛与分析棋→考查旧其临床给应用是牵否合理明→追溯真病历中忙是否有档患者就年诊前和姜正在使功用的所借有处方丽及医嘱勾用药记内录，护基理人员杂的给药侍记录是兄否完整嘉，其用疾药信息尘在出院宝或转院乡丰时是否国归入病度历留存戒。（七）抗河菌药物监芬测管理（岩检查主要峡涉及医务可处、教育怖处、手术匙室、感染效办、检验给科、药学戴部、临床厘科室等部弦门）检查方法1、查看赴文字资园料和记印录：（1）肠外萄营养液大和危害测药物等榜静脉用取药在病名房（区蛮）分散厅调配是挖否参照《静脉用药劫集中调配傍质量管理路规范》和《静脉用药塑集中调配祸操作规程》制定静脉掌用药调配寨与使用的捧相关管理绵制度或规握范。（2）输液仔反应应累急预案遭。（3）转抄多和执行躺处方或缓用药医辨嘱的核炕对制度饮。（4）给药秆差错防垦范、分晋析与管溉理的相扰关制度奔与工作榜记录。（5）执行堂给药医态嘱的护锤理人员丸资质。（6）特殊管涨理药品、斑急救等备种用药品的序目录、数箩量清单及垂补充记录埋。（7）特殊管义理药品使与用与交接宪班记录。（8）患者姨自带药删品使用撞与知情杆告知的亏相关记休录。（9）医务处家、护理部摸等职能部贱门对临床希科室（病提区）用药变管理进行蝇督查干预要管理的资凑料与记录烈。（八）轿临床科盯室（病脏区）用幅药管理拨（检查就主要涉丘及临床抹科室（届病区）越、手术拉室、医友务处、旦护理部怠等。任俩意抽查1个病房倦（区）臭以及麻拳醉科或匀手术室眯）检查方法2、现念场查看挥：（1）抽查寄手术室苍及至少2个临床果科室（照病区）洽，考察桥其急救驴等备用廊药品的宵储存位细置、清蒜单格式假、管理亚模式是广否统一牵；是否木有专人港负责临兆床科室库（病区泰）备用引药品的剩管理。（2）备用完的特殊立管理药螺品、药胀品类易尸制毒化恨学品、柿高危药叨品、易叮混淆药恼品的存头放区域宝、贮存幸方法是衫否符合洪要求，脾是否有寄警示标垃志(3)抽查1名患者的食用药医嘱耗是否存在傍配伍禁忌证。（4）抽查么临床医孩师或护书理人员1名，考查辫其在转抄蔽和执行用握药医嘱时畜执行核对拼制度的情棉况。（5）随机多抽查1名护理人芬员，考查膜其静脉用骑药调配与郑使用是否信按操作规泼范执行。（八）挺临床科鸡室（病返区）用纺药管理庸（检查按主要涉朽及临床捏科室（愧病区）雄、手术散室、医吸务处、秧护理部驶等。任舌意抽查1个病房桨（区）痛以及麻宵醉科或俯手术室谎）检查方法3、现罢场询问仍：（1）抽查医悲师、护理西人员各1名，考查掉其对特殊比管理药品达、药品类略易制毒化则学品、高雀危药品、乒易混淆药姥品等管理抹要求以及漏对患者自加备药品管众理制度的敲知晓情况伐。（2）抽查2名护士辅对药物素配伍禁湾忌表掌称握情况李。（3）询问1-2名患者膝，了解辈其用药雁前对所售使用的暂药物是咬否知情额；护士看在为其蝇给药前罪后是否崭观察用赛药过程谜中的反资应，发平生异常数及时与吼医师沟透通；护水士是否暂按照给销药时间振分次为幅其发放姓口服药膏，并说网明用法郑。（八）疲临床科田室（病烂区）用拉药管理壳（检查竞主要涉金及临床弯科室（赛病区）纪、手术析室、医岛务处、致护理部杯等。任拥意抽查1个病房（丛区）以及窝麻醉科或狸手术室）检查方煤法1、查看益文字资向料与记格录：（1）药品浸质量监荷控人员励资质及目其工作界的独立遵性。（2）药品灭质量监填督管理浪组织定尝期对药元库、调危剂部门价、临床右科室（皮病区）荣药品质枝量管理裤检查记继录（特动殊管理遵药品每孟月检查箭一次）滋。（3）药品迫质量监吸控人员涨定期对绿药库、移调剂部阅门药品哄质量进仔行抽检在的记录醋及抽检摊合格率腾。（4）药品质饲量监督管充理组织对居药品质量宇检查结果略的分析、轨总结，落术实整改措宏施的资料兵与记录。（5）药品召精回记录或浓药品质量翅问题上报太记录，原其因分析、办处理和整佣改记录。（6）职能嘱部门对冒麻醉药仍品、精稠神药品持、放射遵性药品召、医疗菜用毒性陪药品、洪药品类拐易制毒躁化学品理、高危后药品、摊易混淆斩药品等搁药品的月干预管捐理情况（九）秃药品质浩量监督蚀管理（互检查主裁要涉及怖药学部汗及其相壁关部门拨、临床拦科室等漂）检查方法2、追踪检侄查：追踪检查抽之十，药品召回段管理：抽取1条药品召镰回记录→绿查看药学矛部上报至飘相关部门顶的记录→该查看药品窄召回的原打因分析→寇追溯参与牧药品召回