鼻咽癌的诊治

鼻咽癌的诊治第1页/共61页概述鼻咽癌的流行病学特点临床表现和诊断要点放射治疗第2页/共61页鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是指起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤，常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见，发病年龄大多为中年人，亦有青少年患病者。是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。第3页/共61页有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。有性别差异。男多于女。2.4~2.8:1发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见一、鼻咽癌的流行病学第4页/共61页鼻咽癌的流行病学

流行特征

⑴明显的地区聚集性

⑵种族和部分人群的易感现象

⑶

家族聚集现象⑷发病率相对稳定第5页/共61页鼻咽癌的流行病学流行特征

(1)明显的地区聚集性第6页/共61页中国鼻咽癌的分布第7页/共61页

中国(南方六省)鼻咽癌分布情况湖南江西福建广西广东海南第8页/共61页

鼻咽癌的流行病学流行特征

(2)种族和部分人群的易感现象蒙古人种>尼格罗人种>欧罗巴人种黄色人种>黑色人种>白色人种广州方言>闽南方言>客家方言爱斯基摩人第9页/共61页中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（1/10万）比较

国家人群发病率男女

洛杉矶白人0.40.2黑人0.80.3中国人9.82.8菲律宾人3.80.3日本人0.20.3越南人0.20.2

新加坡中国人12.54.2马来人5.72.0印度人1.50.1第10页/共61页方言地区

鼻咽癌死亡率男女

广州肇庆15.965.84佛山14.215.67广州12.084.32

闽南汕头6.182.89

客家梅县5.321.96广州,客家惠阳10.603.82韶关8.943.59广州,闽南湛江7.193.06广东省不同方言组鼻咽癌每年

年龄标化死亡率（/10万）

第11页/共61页鼻咽癌的流行病学流行特征

(3)家族聚集现象

21.6％的鼻咽癌患者有肿瘤家族史，

12.3％的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。第12页/共61页鼻咽癌的流行病学流行特征

（4）发病率相对稳定第13页/共61页二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：NPCEB病毒遗传易感性环境因素第14页/共61页

鼻咽口咽

喉咽

咽鼻咽应用解剖颅底第15页/共61页三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于头颅正中约２╳

３╳４cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳→外耳及咽旁间隙、颞下窝。（一）解剖结构第16页/共61页fossaofRosenmullar

（咽隐窝）torus(隆突）

Eustachiantube

(咽鼓管咽口)

鼻咽应用解剖

nasalseptum

鼻中膈Choanae(后鼻孔)Upperwall（顶壁）第17页/共61页咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙)位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。境界：上达颅底；下至舌骨平面；前界为翼下颌韧带；后界为椎前筋膜的外侧份；舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。第18页/共61页（二）淋巴引流1、上颈深淋巴结2、颈中下组3、锁骨上、下及切迹上淋巴结4、逆流可到耳前、颊部、颌下、颏下淋巴结鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。图２鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图第19页/共61页四、大体类型及病理类型

2003年国际病理分型：

1、非角化型癌

2、角化型鳞状细胞癌

3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占85~90%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）第20页/共61页鼻咽癌镜下肉眼分类菜花型结节型粘膜下型

浸润型

溃疡型

混合型第21页/共61页五、临床表现（一）原发癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血占初发症状的23.2%，确诊时73.7%有此症状。2、耳鸣占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有此症状。3、听力减退初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞占初发症状的15.9%，确诊时占48%。5、头疼初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。第22页/共61页（二）脑神经损害的临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：

1.岩蝶综合征(Ⅵ+Ⅲ、Ⅴ1、2、Ⅳ、Ⅱ)

2.垂体蝶骨综合征(Ⅱ+Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

3.眶上裂综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1)

4.眶尖综合征(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1+Ⅱ)

5.颈静脉孔综合征(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)6.舌下神经孔综合征(Ⅻ)第23页/共61页颅神经受侵的症状和体征Ⅻ舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧15.5

颅神经受侵的症状和体征发生频数％Ⅰ嗅觉下降或消失0

Ⅱ单侧失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂7.0Ⅳ眼球向外下运动障碍6.0Ⅵ复视、外展运动障碍16.8Ⅴ感觉过敏

→麻木27.4Ⅶ额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅2.1Ⅷ神经性耳聋、眩晕0.3Ⅸ舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍14.9Ⅹ喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，9.3

外耳道及耳屏感觉异常Ⅺ斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力1.7第24页/共61页（三）淋巴结转移的临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%~80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第Ⅸ至Ⅻ对脑神经）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。第25页/共61页（四）远处转移的临床表现

鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到１％，偶见骨髓转移。第26页/共61页六、诊断1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查2、活组织病理检查3、血清免疫学检查4、影像学检查第27页/共61页

Indirectmirrorexamination

（间接鼻咽镜检查）经济、方便普查常用第28页/共61页Directtransnasalendoscopicexamination（直视下电子鼻内窥镜检查）Widelyused第29页/共61页检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。第30页/共61页七、鼻咽癌TNM分期92分期UICC/AJCC分期T1鼻咽腔内鼻咽腔内（包括鼻腔）T2鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织茎突间隙或颈动脉鞘区部分侵犯咽旁T3颈动脉鞘区肿瘤占据颅底、翼突区、翼腭窝受侵前组或后组颅神经损害骨及/或副鼻窦T4副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎前、后组颅神经同时受损，颅内及/或颅神经颞下窝、下咽、眼眶或咬肌间隙N1＜4cm、上颈单侧＜6cm，锁骨上窝以上；咽后淋巴结＜6cmN24～7cm或下颈双侧＜6cm，锁骨上窝以上N3≥7cm，锁骨上，固定或侵皮N3a:≥6cmN3b:锁骨上淋巴结鼻咽癌92分期及UICC第七版分期对比第31页/共61页临床分期

Ⅰ期

T1N0M0

Ⅱ期

T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期

T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期

T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期

任何T、N和M1

第32页/共61页治疗原则T1-2N0-1M0

单纯外放射治疗鼻咽根治剂量66～70Gy/6～7周颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周颈淋巴结阴性者预防剂量50～60Gy/5～6周

T1-2N2-3/T3-4N0-3M0

外照射治疗为主，配合诱导/同期/辅助化疗T1-4N0-3M1

化疗为主的综合治疗第33页/共61页九、放射治疗

鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。第34页/共61页（一）放射治疗禁忌证

1、一般情况太差

2、有难以控制的并发症

3、多发性远处转移所致的全血细胞下降、恶病质

4、同一部位多程放疗后癌未控制、复发或再转移，预期所放疗的部位组织已有明显的放疗后遗症等第35页/共61页有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。（二）放疗目的

1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。

2、姑息性放疗（1）高姑息放疗：首程放疗的Ⅲ期晚期患者及Ⅳ期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。（2）低姑息放疗：首程放疗的Ⅳ期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。第36页/共61页（三）放射治疗原则

1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。

2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。

3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。

4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。

5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。第37页/共61页(四)放射线的选择

1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴γ

线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。

2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴γ

线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。第38页/共61页(五)体外放疗设野原则与方法

1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。

2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。第39页/共61页

（六）布野有关的体表标志颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下缘与基准线平行的线为前颅窝。鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角的斜线。第40页/共61页体表标记与基本照射野颅底线体表标记鼻咽腔体表标记耳前野面颈联合大野耳后野第41页/共61页α1角α2角一侧耳前野＋耳后野照射钴60剂量比1:1双眶下野眶前野眶上野下颈锁骨上区常规切线野全颈后切线野切迹上3～4cm下颈锁骨上区特殊切线野第42页/共61页切迹3～4cm面前野常规全颈前切线野特殊全颈前切线野颈侧垂直野颈侧缩小野第43页/共61页(七)放疗时间、剂量及分割次数

鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在30~50Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。第44页/共61页（八）腔内近距离放疗鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%~30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为：

1、局限于鼻咽腔的T1病变。

2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。

3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。第45页/共61页

鼻咽癌的腔内放疗剂量体外60~70Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy；体外放疗70Gy3个月后，鼻咽残存病变进行性增大，可给3~4次腔内治疗，每次间隔7~10天，总量45~50Gy；二程放疗者体外照射45~65Gy后，辅以腔内治疗1~3次，每次15~30Gy；原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；第46页/共61页9、调强放疗（IMRT）第47页/共61页1、鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶区GTV临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）第48页/共61页2、鼻咽部处方剂量GTV影像及临床检查所见TD66-70GyCTV1高危亚临床病灶TD60-66GyCTV2低危亚临床病灶TD50-54Gy第49页/共61页3、腮腺剂量学要求至少一侧腮腺平均剂量<26Gy或至少一侧腮腺50％腺体受量<30Gy至少20mm3的双侧腮腺体积接受<20Gy的剂量

第50页/共61页

（十）根治性放疗后鼻咽残存癌的预后提高局部剂量可提高局控率和生存率：鼻咽局部复发率由58%下降到35%；

5年生存率由21%提高到54%；肉眼残存病变的消退情况：

52%可在3个月内消退；

68％可在6个月内消退；第51页/共61页根治性放疗后鼻咽残存灶病理有癌残存或/和间质放疗反应不明显，应给加量照射；随机研究结果表明加量放疗后2年局部复发率由36％降至6％；无癌且间质反应明显则可予视察，因2年复发本仅为4%；放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残存75％局部复发，残存灶活检阳性100%复发；第52页/共61页根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗

残存灶较大：体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割放疗，每次4Gy，每周2次，总量16~20Gy；残存灶较小：腔内放疗，以粘膜下0