腹部损伤病例分析

病例分析患者男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部连续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸、轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38℃，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最明显，全腹都有反跳痛，以右腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。辅助检验：Hb92/L，WBC12×10*9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提醒：肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析环节1.诊疗及诊疗根据初步诊疗：肝破裂至腹腔内出血失血性贫血（轻度）诊疗根据：（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。（2）患者伤后上腹部连续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。（3）既往体健。（4）查体：T38℃，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，以右上腹最明显，全腹都有反跳痛，以右腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。（5）Hb92/L，WBC12×10*9/L。B超提醒：肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。2.鉴别诊疗：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血体现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤体现。考虑与本病不符，可基本除外。（2）其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合诊疗性腹腔穿刺进一步除外。②其他实质性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛和反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提醒脾破裂，考虑可能性较小。③血胸：可有失血体现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。3.进一步检验（1）腹腔穿刺或腹腔灌洗（2）胸部X线检验（3）必要时可做CT检验4.治疗原则（1）亲密观察病情变化。（2）主动补充血容量，预防休克，预防感染。（3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口、清除腹腔内积血。。5.护理诊疗及合作性问题：恐惊，疼痛，潜在并发症（失血性休克、腹腔感染、多器官功能障碍综合征）。6.术前护理：（1）病情观察：生命体征，腹部症状，辅助检验，注意有无失血性休克等并发症。（2）心理护理：向病人及家眷解释病情及治疗方案，关心体贴病人，减轻病人旳恐惊焦急感。（3）一般护理：体位—绝对卧床休息，不随意搬动病人；饮食—禁饮食；胃肠减压。（4）治疗配合：输液、输血、应用抗生素控制感染；腹部急症手术前准备。术后护理：（1）病情观察：生命体征；腹腔引流液旳量和性质。（2）术后禁食禁饮，输液补充营养需要，必要时输血；应用抗生素预防感染。