医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题

医疗机构病历治理规定试题一、单项选择题：1、为加强医疗机构病历治理，保障医疗质量与安全，维护〔C〕的合法权益，制定本规定。A、医疗机构 B、患者C、医患双方 D、以上都对2、依据医疗机构病历治理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(A)。A、一样 B、不同C、电子病历不如纸质病历效力高 D、纸质病历不如电子病历效力高3〔B〕小时内归入或者录入住院病历。A、6 B、24C、72 D、两天4提出申请，经同意并办理相应手续前方可查阅、借阅。查阅后应当马上归还，借阅病历应当在〔B〕个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。A、10 B、3C、14 D、215、门〔急〕诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最终一次就诊之日起不少(C)年。A、5 B、10C、15 D、206、10、住院病历保存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于〔D〕年。A、15 B、20C、25 7、医疗机构应当建立健全病历治理制度，设置(A)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案治理工作。A、病案治理部门 B、病历治理部门C、医疗机构病案治理部门 D、医疗治理部门8、病案应当依据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、D、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重〔病危〕患者护理记录。A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录9、病案应当依据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记〔B〕病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重〔病危〕患者护理记录。A、特别检查〔特别治疗〕同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、B、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、C、特别检查〔特别治疗〕同意书、输血治疗知情同意书、病危〔重〕通知书、会诊记录D、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、会诊记录、10、住院病历由〔B〕负责保管。A、病案室 B、医疗机构C、患者 D、医疗机构与患者11、门(急)诊病历由〔D〕保管的，医疗机构应当将检查检验结果准时交由患者保管。A、医疗机构 B、病案室C、医疗机构与患者 D、患者12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将急A急)诊病历归档。A、首 B、第三C、第四 第五13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定〔D〕的携带和保管。A、护士 B、医生C、患者 D、特地人员负责14、依据要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员依据〔B〕规定完成病历后，再对完成局部进展复制。A《病历书写根本标准》 B《病历书写根本标准》和《中医病历书写根本标准》C《中医病历书写根本标准》 D、以上都不对15、医疗机构受理复制病历资料申请后由指定部门或者专〔兼职人员通知病案治理部门或专〔兼〕职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在〔B〕的状况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其托付人在场 B、申请人在场C、申请人及其托付人不在场 D、申请人不在场16、医疗机构可以承受符合档案治理要求的等对纸质病历进展〔A〕后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理17、医疗机构病历治理规定由〔C〕负责解释。A、医疗机构 B、省卫生计生委C、国家卫生计生委 D、以上都不对18、本规定自〔D〕起施行。原卫生部和国家中医药治理局于2023年公布的《医疗机构病历〔卫医发〔2023〕193号〕同时废止。A、2023年1月1日 B、2023年1月1日C、2023年1月1日 D、2023年1月1日二、多项选择题：1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、复制病历资料要求的,经办人员供给以下证明材料后，医疗机构可以依据需要供给患者局部或全部病历〔ABC〕A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；B、经办人本人有效身份证明；C、经办人本人有效工作证明〔需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门全都。D、居委会的证明2、医疗机构可以为申请人复制门〔急〕诊病历和住院病历中的〔ABCD〕A、体温单、医嘱、B、住院志〔入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重〔病危〕患者护理记录、出院记录C、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书D、病理报告、检验报告等关心检查报告单、医学影像检查资料等病历资料3、医疗机构应当受理〔AB〕人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定供给病历复制或者查阅效劳。A、患者本人或者其托付代理人； B、死亡患者法定继承人或者其代理人。C、患者的朋友 D、患者单位的负责人4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的〔AB〕等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。A、文字、符号 B、影像、切片C、图表 D、报告5〔ACD〕目的泄露患者的病历资料。A、医疗B、护理C、教学D、争论6、住院病历应当依据以下挨次排序麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例争论记录C、出院记录、D、病重〔病危〕患者护理记录7、医疗机构应当严格病历治理，任何人不得任凭涂改病历，严禁〔ABD〕病历。A、伪造 B、隐匿窃取C、篡改 D、销毁、抢夺8、除为患者供给诊疗效劳的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药治理部门或者医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理的部门或者人员外A〕不得擅自查阅患者病历A、其他机构 B、个人C、保险部门 D、医保中心9、医疗机构应当受理以下〔BC〕人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定供给病历复制或者查阅效劳：A、患者本人 B、患者本人或者其托付代理人C、死亡患者法定继承人或者其代理人 D、死亡患者法定继承人10〔兼应当要求申请人供给〔ABCD〕有关证明材料，并对申请材料的形式进展审核。A、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明B、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权托付书C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。11〔急〕〔AD〕〔入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、病理报告、检验报告等关心检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。A、体温单 B、病程记录C、疑难病例争论 D、病重〔病危〕患者护理记录、12〔ABD〕因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员供给相应证明材料后，医疗机构可以依据需要供给患者局部或全部病历A、公安、司法 B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门C、患者及其托付人 D、人力资源社会保障13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由〔ABCD〕依据规定妥当保管。A、省级卫生计生行政部门 B、中医药治理部门C、省级卫生计生行政部门指定的机构 D、中医药治理部门指定的机构三、推断题：1、2023732与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清楚的规定〔√〕2、20232023规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不行以连续记录和使用。〔×〔封存后病历的原件可以连续记录和使用〕3〔急〔入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重〔病危〕患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、病理报告、检验报告等关心检查报告单、医学影像检查资料等病历资料〔√〕4、2023纸质病历具有同等效力。〔√〕5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进展检索〔√〕6、医疗机构应当受理以下人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定供给病历复制或者查阅效劳〔一患者本人或者其托付代理人〔二死亡患者近亲属或其代理人〔死亡患者法定继承人或者其代理人〕7、住院病历应当依据以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重〔病危〕患者护理记录、出院〔特别治疗〔重〕通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料〔√〕8、病案应当依据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重〔病危〕患者护理〔√〕9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门〔急〕诊病历档案室或者已建立门〔急〕诊电子病历的，其门〔急〕〔经患者或者其法定代理人同意〕10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。〔×〔准时〕11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动完毕后首个工作日内将门(急)诊病历归档〔√〕12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的治理〔√〕13〔×〔及反响〕14(急)码和身份证明编号均能对病历进展检索〔√〕15、住院病历应当依据以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重〔病危〕患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料〔×〔录〕16、病案应当依据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特别检查〔特别治疗〕同意书、会诊记录、病危〔重〕通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重〔病危〕患者〔√〕17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管〔√〕18、医疗机构建有门〔急〕诊病历档案室或者已建立门〔急〕诊电子病历的其门〔急〕诊病历可以由医疗机构负责保管〔×〔经患者或者其法定代理人同意〕19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病应当由家属携带和保管〔×〔病区指定的特地人员负责〕20、医疗机构复制病历资料，可以依据规定收取工本费〔√〕2、封存后病历的原件不行以连续记录和使用〔×〔可以〕22、医疗机构负责封存病历复制件的保管〔√〕23、开启封存病历应当在签封各方在场的状况下实施〔√〕2、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构连续保管〔×〔后〕病历书写根本标准试题一、单项选择题：1、卫医政发[2023]11号规定，的《病历书写根本标准》自2023年〔C〕起施行。A、11日B、21日C、31日D、41日2、问诊正确的选项是〔D〕A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括〔C〕再次或屡次入院记录24小时内入出院记录死亡病例争论记录24小时内入院死亡记录4、病史的主题局部，应记录疾病的进展变化的全过程，是〔B〕主诉现病史既往史个人史5、现病史内容不包括〔C〕发病状况主要病症特点及其进展变化状况伴随病症性别、年龄、职业与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔C〕现病史既往史个人史家族史7〔C〕A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严峻的疾病在前，略微的疾病在后C、最终出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后8、病程记录书写以下哪项不正确〔D〕A.病症及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔C〕家族史现病史既往史个人史10、既往史不包括以下哪一项〔C〕A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史11、病历书写不正确的选项是〔D〕A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录但凡手术者均可书写C.接收记录有承受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写12、有关病历书写不正确的选项是〔A〕A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗〔D〕一级护理的病人危重病人病情可能变化的病人D.以上都是14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由〔书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

D〕15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少〔C〕天记录一次病程记录。1B、2C、3D、516、主治医师首次查房记录应当于患者入院〔B〕小时内完成。A、24B、48C、36D、7217、首页手术操作填写时,以下手术参与者哪位不在填写范围:〔C〕A.手术者B.第一助手C巡回护士.D.麻醉医师18、患者住院时间较长，应有经治医师〔A〕作为病情及诊疗状况总结。每月两月一次由上级医师打算时间长短病情稳定可不做阶段小结19、首次病程记录的时间要准确到〔B〕B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻20、有创诊疗操作记录应在操作完成后〔D〕内书写。1小时2小时C.3小时21、科室间一般会诊一般应在〔A〕小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟22、转入记录由转入科室医师于患者转入后〔B〕小时内完成A.转入前B24小时.C.48小时.D.72小时23、以下哪些内容无需另立专页书写〔D〕会诊记录麻醉记录术前争论记录阶段小结24、以下哪项不是手术同意书中包含的内容〔B〕A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名25、以下哪些手术应具有术前争论记录〔D〕胃大部切除胃癌手术食道癌手术以上都对26、使用人体植入物或特别物品时，不记录〔D〕B.型号C.使用数量D.地址27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要〔B〕A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭28、以下哪些不属于病历书写根本要求〔A〕让患者尽量使用医学术语不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、准时、完整、标准D.文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确29、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权利〔A〕科主任经管主治医师副主任医师主任医师30、以下哪项不是手术同意书中包含的内容〔B〕A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能消灭的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名二、多项选择题：1、过去病史包括以下哪几项〔ABDE 〕A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E.预防接种时及药物过敏史2、以下哪些内容应另立专业书写〔ABCE〕会诊记录麻醉记录术前争论记录阶段小结E.出院小结3、以下哪些手术应具术前争论记录〔ABCD〕A.胃大部切除胃癌手术食道癌手术患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义〔ABCD〕A.一级护理的病人危重病人病情可能变化的病人当天术后的病人医院内感染的病人5、现病史内容包括〔ABCD〕发病状况主要病症特点及其进展变化状况伴随病症诊疗经过及结果与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括〔ABCD〕A.入院记录再次或屡次入院记录2424E.死亡病例争论记录7、使用人体植入物或特别物品时，应记录〔ABCD〕A.名称型号使用数量厂家地址8、死亡病例争论记录，争论的内容包括〔ABCD〕A.疾病的诊断疾病的治疗死亡缘由死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括〔ABCDE〕A.住院病历号诊断输血指征输血前有关检查医师签名并填写日期10、门诊病历包含〔ABCDE〕A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗三、推断题：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 〔×〕2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间实行24小时制记录。 〔√ 〕3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 〔 ×〕4、入院记录现病史中对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号〔〕以示区分。〔√〕5、抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能准时书写病历的有关医务人员应当在抢救完毕后8小时内据实补记并加以注明。〔×〕6常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 〔√〕7、病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 〔 √〕8、医嘱内容及起始、停赶忙间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水