儿童伸直型肱骨髁上骨折

伸直型儿童肱骨髁上骨折

“零”切开李旭南方医科大学第三附属医院儿童骨科概述最常见的儿童肘部骨折，约占肘关节损伤的50～60%血管神经损伤和肘内翻畸形是常见并发症多见于3～10岁儿童男童多见肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨质骨骺的中轴线与肱骨干的中轴线形成一向前约30~50°前倾角前臂完全旋后，形成10~20°外翻，即提携角内上髁极其突出屈戌关节解剖430°儿童肘关节的正常影像学解剖标志ElbowFracturesinChildren:RadiographAnatomy/Landmarks5Baumann’sangleBaumann角：肱骨轴线与肱骨小头骨骺之间的夹角，正常范围为64°~81°（如图B标识）——fromPracticeofPediatricOrthopaedicsBaumann角5°的改变相当于2°提携角改变正常72度。小于81°不会发生肘关节内翻解剖分型桡偏型：肘内翻少尺偏型：肘内翻多取决于暴力方向GartlandI型：骨折无移位

GartlandII型；骨折有移位，后侧骨皮质与近端相连

GartlandⅢ型；骨折完全移位

病例资料时间：2011年7月～2012年5月男性18例，女性8例，均为闭合性骨折年龄3～11岁，平均6.5岁无伴发血管、神经损伤和筋膜室间隔综合征无医源性神经损伤投照次数约10-20次，均采用闭合复位穿针固定，手术时间30分钟以内治疗I型骨折：肘关节屈90°位管型石膏制动3周。肘关节活动功能可自然恢复；Ⅱ型骨折：可按I型骨折处理，屈肘位制动。如发现骨质嵌插，内翻大于5°或外翻大于10°，应在麻醉下复位、经皮穿针固定；

强烈建议对所有Ⅱ型骨折行闭合复位、经皮穿针固定！！！Ⅲ型：采用闭合复位加克氏针固定术：推荐内侧1枚+外侧2枚克氏针固定；结果：Flynn标准评定结果例数功能丧失（度）提携角丢失（度）优220-50-5良46-106-10可011-1511-15差0＞15＞15FlynnJC,Matth~JG,BcmoitRL．Blindpinningofdisplacedsupracondylarfractureofthehumerusinchildren．Sixteenyearsexperience：withlong-termfollow-up．JBoneJointSurg(Am),1974,56:263-272．柯＊，男，8岁GartlandⅡ型克氏针拔除后谢＊＊，女，7岁谢＊＊，女，6岁GartlandⅢ型术后4周蒋＊＊，男，4岁GartlandⅢ型王＊＊，女，3岁GartlandⅢ型术后朱＊＊，男，7岁GartlandⅢ型术后当日术后3周赵＊＊，男，4岁GartlandⅢ型术后当日术后3周谢＊＊，男，4岁GartlandⅢ型罗＊＊，女，5岁GartlandⅢ型黄＊＊，女，5岁GartlandⅢ型42术前评估手法复位经皮穿针固定管型石膏固定手术过程演示术前评估患儿一般情况患肢肿胀情况，有无神经、血管损伤，是否发生骨筋膜室综合症;影像学;最好在12小时内急诊手术;44樊＊，女，4岁闭合复位、经皮穿针手术示范术前准备46当屈肘活动恢复正常时，提示复位屈肘牵引纠正肱骨旋转纠正侧方移位47侧位片上必需解剖复位484951活动度穿针完成后，必需保证屈伸活动度达到正常90%以上！屈肘活动度必须达到100%正常！！！54石膏外固定外观屈伸肘关节观察外观及提携角，满意后，屈肘旋转重力位管型石膏固定55克氏针交叉最佳位置为鹰嘴窝顶上方术后X片56Post-OPCT讨论解剖形态变化大：由圆柱状骨体转变为扁平状骨体；骨质由厚变薄，易在此处发生骨折解剖结构复杂，骨折断面骨质少，复位困难，复位后容易移位------解剖学特点决定其“易骨折、易移位、易肘内翻、难复位”

手术需纠正骨折远端的旋转、侧方、分离移位，需恢复其正常的前倾角、Baumann角（提携角）------对术者操作技术要求非常高

但这些都不是切开复位的指征和借口！！！邵＊＊，男，6岁讨论

所谓的切开复位的理由：对于软组织嵌插所致的移位往往无法复位骨折；闭合复位经皮克氏针固定成为近来较为常用的治疗方法，但其技术要求高，当骨折不稳定时常出现维持复位困难；当患肢肿胀严重时容易引起医源性神经损伤；探查神经、血管损伤？

LyonsJP,AshleyE,HofferMM.Ulnarneverpalsiesafterpercutaneonscross-pinningofsupracondylarfracturesinchildren’selbows．JPcdiatrOrthop,1998,18:43-45.讨论

骨折无法复位？我们经验表明：没有不能达到闭合解剖复位的儿童肱骨髁上骨折！！甚至单人即可完成;复位只需2分钟;讨论

维持复位困难？掌握闭合复位穿针技巧是解决问题的关键！！！！！！！！闭合复位穿针技巧第1枚克氏针一定要先固定肱骨远端尺侧（内侧柱）；患肢的位置一定要维持在前臂旋前（尺偏型，拇指指向尺侧）或旋后（桡偏型，拇指指向桡侧），极度屈肘，上臂极度旋后位，下压前臂使上臂贴近台面。闭合复位穿针技巧通过前臂旋转防止复位后再次侧方移位；尺偏型，拇指指向尺侧；屈肌总腱松弛，伸肌总腱锁紧，防止骨折远端向尺侧再移位

桡偏型，拇指指向桡侧；伸肌总腱松弛，屈肌总腱锁紧，防止骨折远端向桡侧再移位；通过屈肘、肱骨旋后、先打内侧针，防止复位后穿针时发生旋转移位；肱骨旋前位穿针，存在更大的自由度，骨折断端不稳定，极易发生近端旋转；2023/5/6DepartmentofTraumaticOrthopedic65推荐内外侧交叉克氏针固定，以增加稳定性；如果因严重肿胀而不能摸清骨性标志，抑或非常担心内侧穿针损伤尺神经，也可选择仅在外侧穿针固定；或切开暴露尺神经再行穿针固定：可杜绝尺神经医源性损伤。讨论讨论

可疑血管、神经损伤是切开复位的指征吗？血管、神经损伤极其罕见；术前桡动脉搏动消失，除非出现搏动性血肿，否则绝不是切开探查的指征，闭合复位完成后通常可恢复动脉搏动；我们的复位不会加重可能存在的血管、神经损伤；---复位时间短，反向牵引，单人复位，力量轻柔；

探查血管、神经≠骨折开放复位结论对小儿肱骨远端解剖的认识加深；良好的