第六章医患关系伦理(上课版)()

第六章医患关系伦理(上课版)()第一页，共60页。MedicalEthics2医社关系患际关系医际关系医患关系医医疗活动中人们相互的交往关系第二页，共60页。MedicalEthics3医患关系——历史最为悠久的医学伦理关系第三页，共60页。医患关系现状如何MedicalEthics4第四页，共60页。那些曾经和正在发生的…MedicalEthics5第五页，共60页。MedicalEthics6

天使之死（）第六页，共60页。MedicalEthics72005.8.12福建中医学院国医堂血案戴春福戴宝淦第七页，共60页。MedicalEthics8王浩之死（）第八页，共60页。温岭第一人民医院医师王云杰之死第九页，共60页。黑龙江齐齐哈尔医生孙东涛之死

第十页，共60页。MedicalEthics11“数”说医患现状卫生部统计，过去十年间，冲击医院的恶性事件在以几何级方式增长，2002年有五千多起，2004年上升到八千多起，2006年全国“医闹”事件共发生10248件，2009年上升为16448件，2010年则升至17243件。2013年医疗纠纷7万件左右。2014全国医疗纠纷万起。据中华医学管理学会统计，自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9%。第十一页，共60页。MedicalEthics12第十二页，共60页。MedicalEthics13网上对“戴春福”被杀事件的评论“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。根据一家门户网上调查结果，有80％的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10％。

第十三页，共60页。MedicalEthics14网上对哈医大杀医案的评论第十四页，共60页。对温岭杀医案的评论

耳鼻咽喉科主治医师王文斌对记者说，他永远也忘不了，当大家心急如焚地守候在急诊室门外时，一位围观的老奶奶却说，“医生态度不好，就应该被捅”。还有人说，“现在的医院就知道赚钱，肯定是医生把人家逼得没有办法，人家才会杀人。”一位患者甚至说，“杀死一个医生，下次来看病，服务态度肯定更好了。”MedicalEthics15第十五页，共60页。MedicalEthics16

医患现状的社会影响

——摘编自中国医师协会《2011年医师执业状况调研报告》有70.67%的医师认为，工作压力主要来源于：医疗纠纷、工作量大以及患者的期望值太高。第十六页，共60页。MedicalEthics17医患现状的社会影响

第十七页，共60页。MedicalEthics18医患现状的社会影响

第十八页，共60页。MedicalEthics19

怎么办患者痛苦医生恐慌医院无奈政府尴尬第十九页，共60页。MedicalEthics20第二十页，共60页。MedicalEthics21第二十一页，共60页。MedicalEthics222004年2月蒙面教师刀劈华西医院教授

陈文轩李宁华西医院成立应急处置队伍防医闹保护医生第二十二页，共60页。MedicalEthics232006年深圳山厦医院第二十三页，共60页。MedicalEthics24第二十四页，共60页。2012年3月，陕西榆林百信医院因与死者家属发生纠纷，医生集体下跪，医院与死者家属签订停业整顿3个月否则赔偿300万元协议。MedicalEthics25百信医院院长带领医护人员在前排集体下跪百信医院院长在灵堂前致辞哀悼第二十五页，共60页。MedicalEthics26第二十六页，共60页。MedicalEthics27医患关系伦理一、医患关系概述二、医患关系的古今变迁三、医患关系和谐之道第二十七页，共60页。MedicalEthics28医患关系伦理（P80-95)一、医患关系概述二、医患关系的古今变迁三、医患关系和谐之道第二十八页，共60页。MedicalEthics29一医患关系概述李某带着待分娩的妻子王某到医院住院，医生在为王某检查完毕并办理住院手续后，告诉李某：“请带患者到病房去吧！”李某听着有些不舒服，心想：“我妻子根本没病，只不过需要住院分娩，怎么一下子成了患者”。由于李某不知病房在哪儿，就要求医生带他们去，但医生正忙于为其他患者诊治，这时正巧救护车司机小张走来，医生就请小张带李某到病房去。在去病房的路上，李某问小张：“你也是这个医院的医务人员吗？”，小张回答：“也算是吧”。问题：1.产妇王某算不算患者？医生与王某之间属于不属于医患关系？2.司机小张算不算医务人员？小张与王某之间属于不属于医患关系？第二十九页，共60页。MedicalEthics30一、医患关系概述（一）医患关系的界定P81狭义：是指医疗活动中，个体（医生）或医务人员和个体（患者）之间的相互关系。是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系。广义：指以医生为主的医疗方与以患者为中心的就医方在诊疗疾病或预防、保健、康复过程中所建立的一种相互关系。是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”

第三十页，共60页。MedicalEthics31

医学活动医方患者及与患者有直接关系的个人或组织、寻求医学帮助的健康者、医疗环境、病情、

病势医务人员、医疗卫生机构、医疗卫生行政部门、医学研究人员、医学知识和意识患方（就医方）第三十一页，共60页。MedicalEthics32技术关系医患关系非技术关系一、医患关系概述（续）（二）医患关系的内容及模式医患关系的内容P81

第三十二页，共60页。MedicalEthics33技术关系技术关系

指医患双方围绕诊断、治疗、护理以及预防、保健、康复等具体医学行为中技术因素所构成的互动关系。第三十三页，共60页。MedicalEthics34是指在医疗卫生活动中形成的描述和概括医患关系的标准样式。医患关系模式是医学模式在人际关系中的具体体现。是描述和概括医患技术关系的模型。医患关系的基本模式1.维奇模式纯技术模式物化关系权威模式医生权威，患者丧失自主权合作模式医患共同合作契约模式分享权利与义务，较理想2.布朗斯坦模式传统模式医生拥有绝对权威人道模式体现对患者的尊重3.萨奇曼模式患病行为的社会心理学模式。疾病的每一个阶段，患者都进行不同的决策并采取不同的行动体现互动医患关系的模式P85-88

第三十四页，共60页。MedicalEthics354、萨斯-荷伦德模式（1956年）模式医患地位医患互动生活原型特点模式应用对象医患医患主动—被动主动被动为患者做什么被动接受父母与婴儿有益于发挥医生的积极作用，但完全排除了患者的主观能动性、无反对和建议权。麻醉、急性创伤、昏迷病人指导—合作主动一定主动性告诉患者做什么配合父母与青少年能够发挥医患双方的主动性和能动性，有利于提高诊治水平。但医生仍处于权威。急性感染病人共同参与顾问当事人帮助患者自疗主动参与全过程成人之间有类似相等的权利、对提高诊治水平，共同医疗决策和实施，帮助患者自疗。慢性疾患的病人和心理治疗病人消费型被动主动听命于患者发号施令父母与被宠坏的孩子患者主动性大于医生，患者对于医生发号施令，医生唯唯诺诺。商业性诊所、药店第三十五页，共60页。MedicalEthics36案例小张是甲卫生院的一位主治医师，2006年6月15日因病到乙医院住院，住院后由该院李医师负责。6月25日，小张因觉得自己的病情不见好转，就找李医师了解病情及治疗方案，在了解情况后，建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任，没有考虑小张的建议。26日下午，小张要求出院到别处治疗，李医师更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿为小张办理了出院手续。问题：试对该案例中的医患关系模式进行分析，并提出自己的建议。第三十六页，共60页。一起没有引起医疗纠纷的“医疗事故”MedicalEthics37

有一位50岁的男性病人，急诊入院表现为肾功能衰竭症，但医生错误判断为体液不足，大量补液，（48小时补液30000ml）在补液过程中，患者病情加重，医院组织医疗力量全力抢救，但病人最终死亡。死亡诊断为肾功能、心功能衰竭。该患者由于医务人员诊断失误，治疗失当，造成抢救失败，而最终死亡，但抢救过程中医护人员服务态度好，抢救积极，加之病人家属认为大量输液就是抢救病人，满足了病人家属的心理要求，因而病人死后未发生医患纠纷，家属还对抢救的医护人员表示感激、满意。

这里举此例并非要证明只要服务态度好就可以忽视医疗效果，而是说病人或病人家属对医务人员的评价角度多是从医患关系的非技术性方面出发的。第三十七页，共60页。MedicalEthics38非技术关系P81非技术关系

指在医疗技术活动中医患之间围绕情感、心理、思想、经济、法律等具体医学行为中一切非技术因素所构成的互动关系。主要包括道德关系、法律关系、经济关系、价值关系、文化关系等。第三十八页，共60页。MedicalEthics39

非技术关系法律关系经济关系道德关系价值关系第三十九页，共60页。MedicalEthics401．医患间的道德（伦理）关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。

2．医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。（契约关系、经营者与消费者的关系）3．医患间的经济关系或称利益关系是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。4．医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为实现各自的价值而结成的人际关系。医务人员：物质价值、医学价值（技术价值）、伦理价值、社会价值患者：健康价值、精神价值、社会价值第四十页，共60页。MedicalEthics41医生的权利与义务例：医患的权利与义务医生的权利医生的义务医生对患者的义务医生对社会的义务1.诊治患者的疾病权1.承担诊治的义务1.面向社会的预防保健义务2.宣告患者的死亡权2.解除痛苦的义务2.提高人类生命质量的义务3.医生的干涉权3.解释、说明的义务3.参加社会现场急救的义务4.获取合理利益权4.医疗保密的义务4.发展医学科学事业的义务第四十一页，共60页。MedicalEthics42患者的权利与义务患者的权力患者的义务1、基本医疗权2、知情同意权3、保护隐私权4、监督医疗权5、医疗选择权6、免除一定的社会责任权7、医疗诉讼权8、陪护与被探视权1、增进健康的义务2、积极配合诊疗的义务3、支付诊疗所需费用的义务4、支持医学教育和科学研究的义务第四十二页，共60页。医患关系是一种多维的特殊的社会人际关系MedicalEthics43经济关系法律关系价值关系技术关系文化关系伦理关系第四十三页，共60页。MedicalEthics44一、医患关系概述（续）（三）医患关系的性质P821、技术属性2、

——信托性质信托关系特点：①信托关系就是基于委托人对受托人的信任，赋予受托人行使特殊的权力，来达到某种特定的目的。②信托关系内双方本质上的不对等,包括:知识、权力、谈判能力和影响力。③委托人对受托人的期望性。

第四十四页，共60页。《穆勒医生》（英国）路克·菲尔德斯（1843--1918）MedicalEthics45第四十五页，共60页。MedicalEthics46案例

在《三国演义》中，华佗出场两次。一次是关羽手臂中毒箭，华佗不请自至，视之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝医治。接着，一边是皮开肉绽，血流盈盆，刮骨悉悉有声；一边是关公虽汗流如注仍饮酒食肉，神色如常。结果手到病除。关公赠金百两，华佗不受，传为千古美谈。另一次是曹操患头痛风疾，星夜请华佗入诊，佗曰：病根在脑袋，需先饮麻肺汤，然后用利斧劈开头颅，取出风涎，方可除根。操大怒，遂令拿下，囚禁追拷，一代名医冤死狱中。此后，曹操病势愈重，无人能治，遂一命归西。第四十六页，共60页。MedicalEthics47一、医患关系概述（续）（三）医患关系的性质P821、技术属性2、伦理属性

——信托性质信托关系特点：①信托关系就是基于委托人对受托人的信任，赋予受托人行使特殊的权力，来达到某种特定的目的。②信托关系内双方本质上的不对等,包括:知识、权力、谈判能力和影响力。③委托人对受托人的期望性。④委托人的依赖与易受伤害性。⑤受托人容易误用或滥用被授予的权力,以促进自己的利益或暗中损害委托人的利益。第四十七页，共60页。MedicalEthics48一、医患关系概述（续）（三）医患关系的性质P823、法律属性

——契约性质共性：平等、合法、不违背社会主导道德的基本精神基础上的权利与义务的约定。包括了“要约”和“承诺”两个要件。（民事法律关系）医患关系契约性质的特殊性：医患双方不能说是平等的，医务人员在知识等方面都比患者要优越。患者的自由和自主甚至自愿性都很有限。（行政法律关系）契约关系各方均受个人利益驱动，名正言顺的谋求自己的利益，每一方都希望保护自己免受对方自利行为伤害。而医学职业的特殊性决定医患关系不能完全如此。（有偿等价）（经济法律关系）契约关系中违约一方需要承担赔偿责任，而医患关系并不是完全如此。（预后可估）

——消费关系（经济属性）契约就是相关主体所达成的协议、合同，是对各参与主体的权利与义务及其关系的相互约定。第四十八页，共60页。MedicalEthics49案例：原告：郑某，女32岁，江苏省南京市红十字会医院护士。住江苏省南京市。原告：陈某，男38岁，中国人民解放军南京军区某部军官，住江苏省南京市。被告：江苏省某医院。住所地：江苏省南京市。法定代表人：黄某，该院院长。原告与被告发生医疗服务合同纠纷，向当地法院起诉。原告诉称：因结婚7年未生育到医院就医，与医院（被告）约定通过“单精子卵腔内注射”技术（ICSI技术）实施人工辅助生育，但是医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（IVF技术）并导致治疗失败，故请求按照《合同法》和《消费者权益保护法》以及《民法通则》的规定，判令医院双倍赔偿医药费万元，误工费元。精神抚慰精1万元并公开赔礼道歉。第四十九页，共60页。MedicalEthics50被告辩称：IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生殖技术手段，二者有不同的适应症。原被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术符合医疗常规，因此，在治疗过程中不存在任何过错。原被告之间不存在普通的消费者与经营者的关系，本案不适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿业没有法律依据。在双方证据优势的较量中，法院认定：虽然原告、被告双方书面未约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知熟悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案作出的选择，人民医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认，因此，原被告之间已经就采取ISCI技术进行人工辅助生育治疗达成合意，人民医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。最后，法院判原告获胜。第五十页，共60页。MedicalEthics51一、医患关系概述（续）（三）医患关系的性质4、价值属性

对医生而言：物质价值技术价值精神价值对患者而言：健康价值精神价值社会价值第五十一页，共60页。MedicalEthics52一、医患关系概述（续）（三）医患关系的性质技术属性——医患关系的基础伦理属性——医患关系的本质法律属性——医患关系的底线和强制力量价值属性——医患双方的目标和理想境界

医患关系是一种具有技术、伦理、法律、价值的特殊的人际关系。第五十二页，共60页。MedicalEthics53一、医患关系概述（续）（四）医患关系的特征P821、医患双方目的的共同性和利益的一致性2、不对称的平等关系人格的平等信息的不对称地位的不对称选择的不对称3、无隐私的陌生人关系诊疗上的亲密，情感上的陌生与理智第五十三页，共60页。MedicalEthics54内容提要一、医患关系概述二、医患关系的古今变迁三、医患关系和谐之道第五十四页，共60页。MedicalEthics55二、医患关系的古今变迁P83（一）古代医患关系的特点第一，医患关系的直接性第二，医患关系的稳定性与个体性第三，医患关系的主动性第四，医患关系的全面性（二）近代医