第九章：流行性出血热

第九章：流行性出血热第一页，共72页。概述肾综合征出血热，是由汉坦病毒（EHFV)引起的一种急性自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。分布于亚、欧、非洲和美洲32个国家和地区，我国本病流行地区不断扩大，目前除青海和新疆外，全国其余省、直辖市、自治区均有病例报道，其发病数占世界总发病人数的90%以上，严峻的事实表明，在今后相当时期内我国的HFRS防治任务是十分艰巨的。主要表现：发热，充血出血、休克和肾损害。下一张4第二页，共72页。中医：清代《疫疹一得》描述之：头痛如劈，骨节烦痛，遍体炎炎，腰如被杖，烦躁不安，四肢逆冷……与本病极为相似。本病属于“瘟疫、疫疹、疫斑”的范围。第三页，共72页。一病原学汉坦病毒：RNA病毒，可分为16个血清型。前4型WHO已认定：

1型－汉滩病毒（野鼠型）;2型—汉城病毒（家鼠型）;3型—普马拉病毒（棕背鼠型）;4型—希望山毒（田鼠型）。我国流行的主要是1型和2型，前者毒力强，感染后病情重。

第四页，共72页。汉坦病毒：抵抗力弱。

对热、酸、消毒剂（酒精、碘酒、脂溶剂）紫外线敏感。

不耐热和酸（PH<5，1000C1分钟灭活）。

第五页，共72页。二流行病学与预防

1、传染源：六个目、170多种脊椎动物：啮齿动物为主。黑线姬鼠第六页，共72页。褐家鼠第七页，共72页。大林姬鼠、大林姬鼠、猫、狗、猪、兔、……人?第八页，共72页。母婴（胎盘）

男性、青壮年农民（80%）男：女=7：3隐性感染率低：3.5%-4.3%

2、传播途径：3、易感人群：接触（鼠排泄物、咬伤等）呼吸道（吸入气溶胶）消化道（食物）虫媒（革螨、恙螨）第九页，共72页。（1）流行类型：家鼠型4、流行病学特征：（2）季节性：野鼠型乡村型、姬鼠型、重型秋冬季:城市型、褐鼠型、轻型10月~1月春夏之交：3-6月（少数）第十页，共72页。预防疫苗：1型：沙鼠肾疫苗、乳鼠脑疫苗2型：地鼠肾疫苗

1、消灭传染源：疫情监测，防鼠灭鼠

！2、加强食品和个人卫生3、保护易感人群：第十一页，共72页。

入血EHFV病毒血症血浆外渗通透性血容量脆性血管扩张充血发热出血休克尿量发热期浮肿高血容量综合症高血钾高氮质血症低休期少尿期3、细胞因子、炎症介质3型变态反应2、免疫作用：自身免疫损伤1型变态反应4型变态反应IL-1TNF血浆内皮素血管紧张素2DIC肾血流量三发病机制与病解尿量多尿期1、直接损害血管损害肾损害第十二页，共72页。1.原发性休克（早期休克）：血浆外渗。2.继发性休克：继发感染，大出血，水电解质紊乱。1、血管壁损伤

2、血小板减少，功能障碍出血：3、肝素类物质增加

4、DIC、继发纤溶早期出血的原因休克：低血压休克期5、尿毒症：胺类、酚类物质增多少尿期第十三页，共72页。(1)肾小球微血栓形成，缺血、坏死

(2)肾小管损伤，管腔阻塞(3)肾间质水肿、出血急性肾损害：1、肾血流量不足2、肾损害：3、肾素、血管紧张素的激活第十四页，共72页。

肾：肾皮质缺血苍白；髓质充血、出血、水肿；肾小管变性、受压变窄或闭塞。心：右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同程度变性、坏死，部分断裂。

脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。肝：肝细胞变性、灶性坏死。

脑组织：脑实质水肿、出血，神经细胞变性，胶质细胞增生。

1、基本病变：全身小血管内皮细胞肿胀、

变性和坏死。病解：2、器官损害：第十五页，共72页。下一张20第十六页，共72页。病变以小血管和肾脏病变最严重，其次是心、脑的损害。病解小结第十七页，共72页。中医认识：外感湿热疫毒病因内因正气亏虚病理:以里热炽盛为特点。因邪有轻重，正虚程度不同，故病初有热郁气氛、营分之别。由于湿热疫毒极易化火、且传变迅速，因此卫气营血在病程各阶段难以截然分开。第十八页，共72页。中医病机病理：湿热疫毒正虚皮肤、口鼻1、基本按温热病传变规律卫气分证热毒炽盛耗血动血营血分证迅速传变出血炼液成痰上蒙清窍神昏谵语肢冷脉伏厥脱阴损及阳或阴阳并损肾精受损肾阴枯竭少尿无尿浊邪内闭上扰呕吐多尿伤津耗气重湿热疫毒极易化火，伤津耗液热毒灼伤肾阴病理:2、以里热炽盛为特点。恢复慢第十九页，共72页。潜伏期4—46天（1—2周）。典型病例三大主征、五期经过。非典型病例：轻型可越期，重者病期可重叠。四临床表现（一）发热期：急起，畏寒发热、明显乏力；精神症状；1、全身中毒症状：全身酸痛，头痛、腰痛、眼眶痛三痛；胃肠道症状。临床特征：发热、三痛、三红、出血点、蛋白尿。此期<7天第二十页，共72页。渗出水肿：尿蛋白3+，2、毛细血管损害征充血:出血：粘膜：软腭、眼结膜点片状出血；3、肾损害:三红：颜面、颈部、上胸部,重者酒醉貌；

粘膜见于眼结膜、软腭、咽喉皮肤出血点：腋下，针尖大小、条索状、抓痕样此外可有咯血、便血、血尿、鼻衄等。异可发生DIC.球结膜水肿，颜面眼睑浮肿，腹水亦可有RBC、管型等。第二十一页，共72页。第二十二页，共72页。第二十三页，共72页。第二十四页，共72页。第二十五页，共72页。第二十六页，共72页。

热退，症状加重！

BP↓或休克；

DIC此期几小时----6天以上（1—3天）。（二）低血压休克期：病程4—6天（8—9）第二十七页，共72页。（三）少尿期：病程5—8天（1--->10）尿量↓，高氮质血症、尿毒症水电解质紊乱；酸碱失衡；高血容量综合征；肺水肿；脑水肿；肾性高血压；（无系统不症状）此期持续几天～几周，是最严重的一期。第二十八页，共72页。

移行阶段—尿量由500--2000ml/24h,BUN、BCr反可↑，多尿早期—2000--3000ml/24h,BUN未见改善，症状仍重。多尿后期—超过3000ml/24h,4000---8000ml,少数超过15000ml/24h(30斤)，BUN逐渐下降。此期易导致失水，感染，继发性休克，低钠、低钾，二次肾衰。如尿量回升至500---1000ml即停滞不前，表示肾功能损害严重，预后较差。此期持续2---3周，（1天----数月）。（四）多尿期：病程9—14天第二十九页，共72页。（五）恢复期尿量恢复在2000ml/24h以下，症状消失，病情恢复。1---3个月逐渐完全恢复。三大主征：小结：五期经过：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期。发热、中毒症状；充血出血外渗体症；肾损害。第三十页，共72页。临床型

体温出血少尿与蛋白休克轻型<39oC少（―）（+~++）（―）中型39~40oC

明显少尿倾向（++~+++）低血压<90mmHg重型≧40oC腔道出血少尿5日无尿2日内（++++）休克<70mmHg非典型<380C（±）蛋白可疑EHF-IgM(+)（―）临床分型及特点：第三十一页，共72页。危重型：

在重型基础上，出现以下6项之一者：

3.少尿>5天，无（120mg/dl）以上。5.心衰、肺水肿第三十二页，共72页。五、并发症腔道出血：消化道出血……肺水肿：（1）ARDS：起病缓慢，多见于休克期、少尿期，渗出性肺水肿（肺间质水肿）病死率达67%。（2）心衰性肺水肿：起病急。

高血容量、渗出（主要为肺泡内渗出），

第三十三页，共72页。中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、颅内出血、脑水肿、高血压脑病。其他并发症：继发感染（呼吸道、泌尿道）、自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。

并发症（续）

下一张35第三十四页，共72页。中医对本病的认识病邪先犯卫表，邪正相争：出现恶寒发热等卫分证（表证）若热毒内炽、气机闭郁，邪伤气阴，导致正气虚败、阳气衰竭由表速入里化热：出现面红目赤，壮热口渴等气分证由气分内侵营血：出现斑疹、吐血、便血等营血证厥逆高热骤退，身出冷汗肢冷脉伏（低血压休克期）第三十五页，共72页。导致热结血淤，化源告竭，出现尿少尿闭（少尿期）热毒渐解，肾气虚惫，固摄无权，出现尿频尿多（多尿期）气阴极度伤耗，正气不足，五脏俱虚，肾阴亏损最著。下一张18第三十六页，共72页。五诊断、鉴别诊断（一）诊断依据：

1.流行病学资料：季节（11~1月，5~7月）

野外作业史（20天前）2.临床资料：三大主症，五期经过3.实验室结果：见下页第三十七页，共72页。Pt↓（第2病日起，并可出现异型Pt）。

WBC↑15—100×109／LN↑（核左移）类白血病样反应！异淋（

4—5病日后）>15%示病重；RBC

、Hb：↑（血液浓缩）少尿期↓（血液稀释）；低休期淋巴细胞↑（1）血常规：第三十八页，共72页。异型淋巴细胞第三十九页，共72页。2）血尿：红细胞3）管型尿：4）膜状物：蛋白、红C、上皮C等之凝聚物。示病重5）巨大融合细胞：EHFV的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落C的融合（2）

尿常规：1）蛋白尿：早期、显著、大量、进行性增多、持续时间久。

第四十页，共72页。—BUN、BCr上升（休克期开始）；发热期呼碱多见；休克期、少尿期以代酸为主。（3）血液生化：第四十一页，共72页。

电介质病期K+Na+Cl-Ca2+发热期↓↓↓↓休克期↓↓↓↓少尿期

↑or↓

↓↓↓多尿早期

↑or↓

↓↓↓多尿后期↓↓↓↓第四十二页，共72页。（5）凝血系统—DIC高凝：Pt50×109/L；凝血时间缩短。

低凝：纤维蛋白原↓（降低）；凝血酶原时间、凝血酶时间均延长。

纤溶亢进：纤维蛋白降解物（FDP）升高。第四十三页，共72页。特异性IgM抗体1/20阳性；

IgG1/40阳性、4倍以上增高有诊断价值。血清中N、M、L及尿沉渣细胞均可检出EHFV抗原。其他检查—肝功能、心电图、胸片等。（6）血清学及病原学检查：下一张47第四十四页，共72页。中医辩证要点一、特点2.病程分卫气营血四个阶段；二、辩有关表现1.病初多实，中期邪盛正虚，后期邪退正虚；3.湿、毒、热、瘀几乎存在于疾病的全过程。疹少色鲜红：病轻。疹多色紫融合：病重,伴出血者危。疹色骤淡，四肢厥冷，脉微者命在旦夕。第四十五页，共72页。面红烦渴，躁扰气粗：热厥面白唇青，萎靡声怯：寒厥尿少水肿烦渴多饮：水热之厥瘀斑衄血，舌绛紫，脉沉伏而涩：热厥夹瘀尿清长：热微病轻尿多而清长：邪退正气得复尿赤而少：热盛病重尿赤夹尿膜：瘀热交结第四十六页，共72页。（二）鉴别诊断发热期：流脑、流感（逢尿必查！）

败血症、急性胃肠炎、钩体病等。低血压休克期：其他感染性休克少尿期：急性肾小球肾炎、其他急性肾衰。出血：消化性溃疡出血、Pt减少性紫癜、其他DIC。腹痛：急腹症。第四十七页，共72页。六、治疗

1、三早一就（早发现、休息、治疗、就近治疗）2.抗病毒：把好四关——休克、出血、

急性肾衰、感染关

（一）原则：第四十八页，共72页。二、各期治疗措施---修复血管：路丁、VitC

补充血容量：平衡盐液

先天出量＋1000ml～1500ml，

防止外渗：后期外渗明显时可用低右或

甘露醇提高血浆渗透压，。（一）发热期：

1.抗病毒---四病日前：利巴韦林（ribavirin）1g/日加入10%Glucose中，3－5天。第四十九页，共72页。：高热物理降温为主，慎用发汗退热药，勿醇浴。中毒症状重者可予地塞米松5-10mg静滴。4.防治DIC-低佑、丹参注射液降低血液粘滯性。早期可用肝素0.5～1mg/kg，Q6(12)h静脉注射,1～3次,可阻止DIC发展。

高凝：凝血时间<3分钟，

凝血活酶时间（APTT）<34秒。第五十页，共72页。1、积极扩容：原则：早期、快速、适量液体：晶：

平衡液（复方醋酸钠、复方乳酸纳）

胶：低佑、甘露醇、血浆、白蛋白等。

晶：胶=3：1输液量：A.先天出量＋1500～2000ml,

B.丢失血浆量×1.5~2倍

估计低血压:丢失血浆600~800ml

休克:丢失血浆800~1200ml

五大措施（二）低血压休克期第五十一页，共72页。速度：

开始：800~1200ml/小时,A.30分钟血压回升至100/70mmHg,

4小时内BP稳定,继续输液维持24小时。B.忌单输葡萄糖液、禁输全血。C.注意事项。第五十二页，共72页。2、纠正酸中毒5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，每次60～100ml,每日1～4次。3、血管活性药扩容纠酸后血压仍低者可用多巴胺10～

20mg/100ml液体静滴或山莨菪碱（654-2）～。

4、强心经过补充血容量后，心率在140次/分以上者，可给予西地兰0.2mg/次，缓慢静推。

5、解毒：激素中毒症状严重者可用地塞米松

10～20mg或氢化攷的松100～200mg/次，静滴。

第五十三页，共72页。(三）少尿期稳促导放透

五字方针：定内环境、泻、血、析进利尿、第五十四页，共72页。1、稳定内环境：（1）控制氮质血症：高糖（葡萄糖200～300g/日）；高维生素；低蛋白饮食。促进蛋白合成,清洁肠道(大便)（2）维持水盐平衡：1）肾前性少尿（休克所至少尿）：当尿比重>1.020，尿钠<40mmol/L,尿BUN/血BUN/>10：1时，可快速静滴电解质液500～1000ml，并同时用利尿剂，若3小时内尿量达到100ml则为肾前性少尿。第五十五页，共72页。2）肾性少尿：—严格控制入水量！先天出量+500～700ml葡萄糖液体。无尿不补钾！限钠、钾摄入。

量出为入，宁少勿多！

利血平等。（3）稳定酸碱平衡：（4）控制高血压：根据CO2CP结果补充5%碳酸氢钠（宜欠）。第五十六页，共72页。消化道出血者禁用！甘露醇25g,Bidortid口服或大黄6g、芒硝6g、甘草3g煎水服。

20%甘露醇125ml,iv.

速尿40mg或80mg~300mg

/次，

iv.2、促进利尿：3、导泻：第五十七页，共72页。临床多为：1＋2＋4。指征：有高血容量综合征者可少量放血。

4、透析疗法：5、放血：A.高氮质血症(

BUN/日增加>7.14mol/L;)；B.高血钾(>6mmol/L)；C.高血容量综合征；D.无尿24小时或少尿>4天；E.脑水肿伴极度烦躁不安等。（血透，又叫人工肾）第五十八页，共72页。（四）多尿期

2.多尿后期主要维持水与电解质平衡以口服为主：菜汤、果汁、ORS

第五十九页，共72页。（五）恢复期

补充营养，促进肾脏恢复;出院后休息1~3个月;定期复查肾功能、血压和垂体功能。第六十页，共72页。（六）并发症治疗

1.ARDS：（1）大剂量激素氢化可的松200mg+10%Glucose100ml,ivgtt,Tid或地塞米松20mg，iv,Tid（2）高频通气或呼吸机人工终末正压呼吸2.自发性肾破裂：小的裂口可行保守治疗，大者进行手术缝合。第六十一页，共72页。如消化道出血：

一般止血：输新鲜血、口服云南白药止血敏1g,iv,Bid奥美拉唑40mg,iv,Bid雷尼替丁50mg+NS10ml,iv,BidDIC纤溶亢进：EACA(6-氨基己酸）6g+10%Glucose250ml,ivgtt,Bid

DIC低凝期：血小板1u,ivgtt,st!或输凝血因子等3.出血治疗：积极止血！第六十二页，共72页。5、其他：感染中枢神经系统并发症等4、心力衰竭肺水肿（1）停止或减慢输液速度（2）强心:西地兰或毒K（3）利尿（4）降压（5）透析（6）导泻、放血下一张69第六十三页，共72页。（七）中医治疗

1.发热期表热证证候－发热恶寒，三痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数治法－辛凉解表方药－银翘散加减气分证证候－壮热烦渴，面赤目红，三痛加重，舌红苔黄，脉洪大。治法－清热解毒生津方药－白虎汤加味第六十四页，共72页。气营两藩证候－上证＋神志恍惚，吐衄，舌红绛，苔黄燥，脉弦数治法－气营两清方药－清瘟败毒饮加减2.低血压休克期热毒夹瘀、气阴耗竭、阳气虚衰3.少尿期湿热结聚、肾阴亏耗、肾络瘀阻……第六十五页，共72页。

1.

发热期不用退热药。

2.原发性休克不宜用血管活性药，忌输全血，忌单输葡萄糖液。

3.少尿期不宜静滴低佑、20%甘露醇、平衡盐、5%糖盐水、输血及白蛋白，如有血透条件可输新鲜血及白蛋白。忌高蛋白质饮食。

4.继发感染时禁用氨基糖甙类等损肾抗生素。

5.有消化道出血者禁用导泻疗法。

注意事项第六十六页，共72页。6.DIC高凝阶段禁输