外科瘿病中医临床路径及诊疗方案

1、气瘿病中医临床路径一、气瘿病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象及入组标准中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD 编码： BNG121） 。西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10 ： E04. 902 ） ；第一诊断：甲状腺肿瘤（ICD-10 ： C73/D34/（二）诊断依据1. 疾病诊断（ 1 ）中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994 年）（ 2）西医诊断标准：中华医学会内分泌学分会制定的中国甲状腺疾病诊治指南（ 2008 第一版） 。2定义气瘿是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈

2、前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。屡病一名，首见于诸病源候论屡候。在中医着作里，又有称为屡、 瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。（ . 证候诊断（ 1 ）气郁痰阻症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。（ 2）痰结血瘀症状： 颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷， 纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。（ 3 ）肝火炽盛症状：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。（ 4）肝阴虚症状： 瘿肿或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易

3、出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，舌体颤动。脉弦细数。（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科诊疗方案”1. 诊断明确，第一诊断为气瘿病。2. 患者适合并接受中医治疗。3. 结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术及经皮实体肿瘤消融术（ICD9CM-3 ： ； ICD： ） ；甲状腺腺瘤行甲状腺腺瘤切除术及经皮实体肿瘤消融术ICD-9-CM-3:ICD：。（四）标准住院日为w 6天（五）疗效评价标准结节性甲状腺肿：1 治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3未愈：症状未改善。甲状腺腺

4、瘤：1 治愈：完整切除，切口愈合；2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。（七）治疗方法1. 中医外治法2. 辨证选择口服中药汤剂（ 1 ）气郁痰阻治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。（ 2）痰结血瘀治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。（ 3 ）肝火炽盛治法：清肝泄火。方药：栀子清肝汤合藻药散加减。（ 4）肝阴虚治法：滋养阴精，宁心柔肝。方药：天王补心丹加减。3. 其他中医特色疗法：耳穴压豆、穴位贴敷、针灸、脐疗等。4. 护理

5、：辨证施护。（八）出院标准1. 创面愈合，全身症状基本消失。2. 没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析1. 病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2. 合并有基础病变，住院期间病情发作或加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3. 因患者及家属的意愿而影响本路径执行时，退出该路径。二、气瘿病中医临床路径住院表单适用对象中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD 编码： BNG121）西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10 ： E04. 902 ） ；第一诊断：甲状腺肿瘤（ICD-10 : C73/D34/甲状腺良性肿物开放手术路径表单（1）患者姓名： 性别：

6、男 女 年龄: 叫主管医师： 住院号：入院第1日入院第2日入院第3日（手术日）常规检查口血常规、血型、凝血四项140口血生化（肝肾功、血糖、电解质）92口传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、 HIV、梅毒）149甲状腺三项+抗体两项180 口甲状旁腺素80 口心电图30 胸部X片75 口颈部超声115 口纤维喉镜（奥布卡因凝胶）术中冰冻切片检查（含常规报告及穿刺）840 IONM （自愿便民器械缴纳）6264口甲状腺切除术（手术费及麻醉费+术中耗材等共单侧4380双侧4580）口约占比单侧5%又侧口耗占比单侧双侧经巧检查降钙素系列口肺功能心脏彩超口颈胸部 CT 口甲状腺ECT口癌胚抗原治疗处理口病

7、史采集及查体口生命体征及BMRffl定口双侧耳针78口 FNAB （穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+ 超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局 II级护理24 手术区备皮 手术切口标记 手术风险评估及谈话 术者再次彩超评估及谈话口级护理36禁食水6小时口心电及术后监护（全麻）口气压治疗、灸法+穴位贴敷158口补液吸氧（必要时）部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断）口排痰口颈前引流及尿管引流出利咽糖浆及清热解毒中药用约口既往基础用药其他诊断疾病用约口既往基础用药其他诊断疾病用约口麻醉术前用药午后手术病人补液手术时间3h,术中追加一次抗生素术后补液、止痛、止血医护观察生命指征病人情绪状态等

8、生命指征病人情绪状态等生命指征 疼痛口呼吸困难 口出血发热口其他饮食指导普食晚饭后禁食，21点后禁水术前禁食水活动指导练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限半卧位，床上安静休息，术后6h可变动体位清洁情况可入浴可入浴床上擦拭指导说明检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术情况说明变异记录口无口有原因：口无口有原因：口无口有原因：护士签名医师签名甲状腺良性肿物开放手术路径表单（2）术后第1日术后第2日出院日（/ ）常规检查口血常规20血清钙、甲状旁腺激素84经巧检查引流液甲状旁腺素80治疗处理 II级护理 灸法+穴位贴敷158 术后监护口雾化吸入（全麻） 止痛（必要时） 颈部引流

9、出口补钙（必要时） II级护理口停术后监护口补钙（必要时）灸法+穴位贴敷158 II级护理灸法+穴位贴敷158口换药口出院医嘱口换药（中、小）、拔颈部引流用约 10嘀萄糖酸钙口既往基础用药 10嘀萄糖酸钙口既往基础用药出院带药消肿止痛丹医护观察生命指征疼痛呼吸困难口出血口声音嘶哑口饮水呛咳 口手足麻木口发热口切口情况 其他饮食指导半流质饮食普食普食活动指导避免颈部过度后仰与剧 烈活动，颈部采取稍前 倾体位轻微活动颈部，避免过度后仰不受限清洁情况简单擦洗下半身可浴下半身可浴指导说明半月内门诊复查及添加科室随访公众号变异记录口无口有原因：口无口有原因：口无口有原因：护士签名医师签名术后常用处置：发

10、热物理降温口 口引噪美辛栓塞肛口安痛定2ml肌注疼痛芬迪宁100mg强痛定100mg肌注杜冷丁 100mg肌注呕吐口观察口胃复安10mg 口服爱茂尔2ml肌注失眠口安定 口服或肌注甲状腺结节微波消融临床路径表单（1）患者姓名：性别：男 女 年龄:匕主管医师：住院号：入院第1日入院第2日入院第3日（手术日）常规检查口血常规、凝血四项 100口血生化（肝肾功、血糖、电解质）92口传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149甲状腺三项+抗体两项180 口甲状旁腺素80 口心电图30颈部超声115 口纤维喉镜（奥布卡因凝胶）口 一次性微波消融天线9268口经皮实体肿瘤消融术1500口约占比1%

11、口耗占比%经巧检查心脏彩超口颈胸部 CT 口甲状腺ECT治疗处理口病史采集及查体口生命体征及BMRffl定口双侧耳针78口 FNAB （穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+ II级护理24 手术区备皮 手术风险评估及谈话口质控及手术医口级护理36禁食水2小时口心电及术后监护（局麻 /颈从）口气压治疗、灸法+穴位贴敷超声引导+自粘性透明师再次彩超评估158敷料+粘贴伤口敷料+局及谈话口补液部麻醉+利多卡因+图文吸氧（必要时）报告+细针穿刺诊断）口消肿止痛丸及清热解毒中药口既往基础用药口既往基础用药口麻醉术前用药其他诊断疾病用约其他诊断疾病术后补液、止痛、止血用约口化瘤散结丸用约口化瘤散结丸生命指征

12、生命指征生命指征疼痛医护观病人情绪状态等病人情绪状态口呼吸困难 口出血察等发热口其他饮食指普食晚饭后禁食，21点术前禁食水导后禁水活动指练习手术体位，不受限练习手术体位，不半卧位，床上安静休息，术导受限后2h可变动体位清洁情可入浴可入浴床上擦拭况指导说检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术情况说明明变异记口无口有口无口有口无口有录原因：原因：原因：护士签名医师签名甲状腺结节微波消融临床路径表单（2）术后第1日术后第2日（出院日）常规检查经巧检查治疗处理 II级护理24 灸法+穴位贴敷158 术后监护 止痛（必要时） II级护理24灸法+穴位贴敷158 II级护理24灸法+穴位贴

13、敷158口换药口出院医嘱用约口既往基础用药口出院带药消肿止痛丹医护观察生命指征口疼痛呼吸困难 口出血声音嘶哑口饮水呛咳 口发热口切口情况 其他饮食指半流质饮食普食导活动指导避免颈部过度后仰与剧 烈活动，颈部采取稍前 倾体位轻微活动颈部，避免过度后仰清洁情况简单擦洗下半身可浴指导说明半月内门诊复查及添加科室随访公众号变异记录口无口有原因：口无口有原因：护士签名医师签名术后常用处置：发热物理降温口 口引噪美辛栓塞肛口安痛定2ml肌注疼痛芬迪宁100mg强痛定100mg肌注杜冷丁 100mg肌注呕吐口观察口胃复安10mg 口服爱茂尔2ml肌注失眠口安定 口服或肌注甲状腺结节细针穿刺临床路径表单患者姓

14、名：性别：男 女 年龄:上主管医师：住院号：入院第1日入院第2日入院第3日常规检查口血常规、凝血四项、血糖 85口传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149甲状腺三项+抗体两项180心电图30口颈部超声115 口纤维喉镜（奥布卡因凝胶）口约占比1%口耗占比2%经巧检查甲状腺ECT显像99M金导216治疗处理口病史采集及查体口生命体征及BMRffl定口双侧耳针78 II级护理24 FNAB（穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局郃麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断） II级护理24口必要时颈部冰敷15用约口既往基础用药其他诊断疾病用约口化瘤散结

15、丸夏枯草45鸡内金30郁金15浙贝15医护观察生命指征病人情绪状态等生命指征疼痛口呼吸困难口出血发热口其他饮食指导普食普食活动指导练习手术体位，不受限练习手术体位，不受限清洁情况可入浴可入浴指导说明/ 良性观察/开放手术/微创手术 进入良性结节开放或微创路径穿刺结¥不觥观察/再次穿刺匹手术进入恶性结节路径变异记录口无口有原因：口无口有原因：口无口有原因：护士签名医师签名附件：1潍坊市中医院甲状腺疾病临床服务路径入院后1.住院处办理住院手续，职工（居民）医保需联网；住院期间携带医保卡、 身份证随时备查。2、办理完住院手续后，返回至外科楼 13楼护士站分床、测量生命体征。3、配合医生病史

16、采集及临床查体，主动提供有无口服阿司匹林、华法林等药物及目前月经状态。4 .医师开具检查单后逐项检查，行动不方便或者病情危重者由大夫陪同检查。5 .正常饮食。手术前1 .术前紧张焦虑情绪可去甲乳外科门诊找刘锦霞做心理疏导。2 .手术体位训练由医师演示。3 .尽可能将与自己疾病有关信息传达给医生，耐心等待手术时间安排。4 .术前1天患者不要离开病房，与患者本人及直系亲属签署手术同意书；患 者手术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水。5 .进食高蛋白、高营养易消化食物。患者手术当天清晨6点半左右喝少量温水，将降压药服下；其他药物不服用；药物不良反应及时通知医护人员。手术日1. 提供术前手术切口选择意

17、愿。2. 再次确认已经术前12 小时禁食，术前4 小时禁止饮水。3. 穿好病号服，备齐胸片、CT等影像学片子，等待手术室护士接诊，核实自己腕带姓名无误及接诊护士呼唤姓名无误。4. 家属在手术室门口耐心等待手术及病理结果，委托协议受托人不可离开手术室门口。手术后1. 患者回到病房恶心、呕吐症状消失后方可少量进水（一般手术后6小时）注意有无饮水呛咳等不适。2. 陪床家属术后重点注意事项：切口疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、颈前引流管、导尿管；双下肢按摩每次15 分钟左右。3. 避免颈部过度后仰与剧烈活动，颈部采取稍前倾体位；避免剧烈咳嗽。4. 高蛋白、高营养易消化饮食。出院前1） 换药（拆线），甲状

18、腺癌办理大病补偿。2） 随访表发放及饮食、服药指导。随访计划及指导1）心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。3） 加强颈部活动，防止瘢痕挛缩。4） 注意甲状腺功能的异常、亢进或低下。5） 定期门诊复查（周2、 5） ，术后3、 6、 12个月复查1 次，以后每年复查1次，共 3 年。5）如果您行动不便我们的急救车会免费接您，急救电话8259999（ 24 小时值班） ，有健康方面的问题需要咨询可以拨打，我们会耐心为您解答。6）需要复印病历的患者于出院2 周后，持患者本人有效身份证原件及出院结账单至病案室复印（内科楼1 楼） 。病案室可办理病历复印件的邮寄业务，请出院前携带患者有效身份证原件

19、及住院号至病案室做相关登记。附饮食指导：半流质饮食：（ 1）食物要求：食物必须呈半流体状态，食物要稀、软、烂，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纤维要少、无强烈刺激性。每日的食物品种要多样化，以增进病人食欲。（ 2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔23小时进一次餐，每天进餐56次。全天主食最好不超过300 克。 （ 3）主食选择：可食大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、小包子、小花卷、蛋糕、苏打饼干、藕粉等。（ 4）适宜的半流质食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶

20、；各种肉汤，嫩肉丝，肉末，鱼片等。（ 5）禁用食物：豆类、毛豆、大块蔬菜、大量肉类、蒸饺、油炸食品如熏鱼、炸丸子等均不宜食用；蒸米饭、烙饼等均较硬且不易消化吸收应少食或不食；刺激性调味品等亦不宜食。制作基本要求（1 ）肉类。肉类要选择瘦嫩猪肉，先煮烂再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。鸡肉可以制成鸡丝或肉泥；动物肝脏可制成碎肝片。（ 2）水产品。虾类可食用虾仁或将虾剁碎制成虾球；鱼类可切成片或剁成泥状，制成软烧鱼块或汆鱼丸。（ 3）蛋类。蛋类除不宜用油煎、炸之外，其他如蒸蛋羹、卧蛋、炒鸡蛋、荷包蛋、蛋花汤等均可食用。 （ 4）乳类及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黄油及蛋糕等均可直接食用。（5）豆类。

21、豆类宜制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等食用。（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜须制成鲜果汁、菜汁、果子冻等，还可食少量的碎嫩菜叶。甲状腺癌患者平常饮食：（1）宜多吃具有抗甲状腺癌作用的食物：茯苓、山药、香菇、猴头菇、无花果、慈姑、萝卜、菱、杏、魔芋、海参、海带及牛、羊、鹿等动物的斶肉。（2）宜多吃具有增强免疫力作用的食物：甜杏仁、柿饼、芦笋、惹米、甲鱼、乌龟、核桃、香菇、蘑菇。 （3）宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山药、韭菜、荔枝、桑根、青鱼、虾、淡菜、猪羊肾、雀肉、鹤鹑蛋、石榴、梅子、蕙米、扁豆、山药、魔芋。附件二潍坊市中医院甲状腺结节热消融临床路径姓名：性别： 男女年龄： 岁住院号

22、：口超声提示良性，FNA证实良性结节；经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的且同时满足以下特殊条件之一1）自主功能性结节引起甲亢症状的；入组标准2）患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；3）患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件：1）影像学提示转移性考虑，FNA证实转移性淋巴结； 2）行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的;3）经评估，患者存在手术困难且自身条件不能

23、耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；4）n-VI区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过 3枚；5）淋巴结最大长径不超过 2cm；6）转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。排除标符合下列任意一条即排除1.巨大胸骨后甲状腺月恫大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）；2.甲状腺结节内存在粗大钙准化灶；3.病灶对侧声带功能不正常；4.严重凝血机制障碍；5.严重心肺疾病；6.彩超提示TI-BIDS 4类及以上术前检口血常规、凝血四项口肝肾功、血糖口传染性疾病筛查查心电图纤维喉镜口颈部超声定位术前讨手术禁忌口确定手术者及手术时间口确定论穿刺路径及切口手术风险评估及谈话口术者再次彩超评估及谈话口手术区术前准备皮备 口手术器械包4 C生理盐水口心电监护仪口麻醉科医师术中操作口检查耗材包装及密封性,测温针测温比对局麻阻滞并试穿定位穿刺部位口颈部切口口彩超引导下行结节消融功率20/30瓦移动消融多发结节分次消融