第二十五章-食管癌1

第二十五章--食管癌1第一页，共40页。发生于食管上皮的恶性肿瘤，发病率和死亡率各国差异很大，我国是世界上食管癌高发区之一，其发病率仅次于胃癌，居恶性肿瘤的第二位发病年龄多在40岁以上，多见于男性，男女发病率之比为3:1肿瘤发生的部位以食管中段最多见，下段次之，而上段最少第二页，共40页。一、流行病学和病因学：食管癌的发病有明显的地域差，发病率可相差100-200倍以上在世界范围内，高发地区为中国、日本、南非、伊朗和俄罗斯我国为食管癌高发区，其死亡率一直位居世界首位。高发地区分布在河南、广东东部、四川西部、太行山区和苏北地区我国河北邯郸市的发病率为万，河南林县为万，而云南省的发病率仅为万第三页，共40页。食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关目前确切机制仍不清，与下列因素有关：1)摄入含亚硝胺化合物及被霉菌污染的食物;2)缺乏微量元素如铝、硒、锌、铁、氟等;3)物理因素及饮食习惯，喜食热、粗、硬食物及吸烟、嗜酒者发病率高;4)遗传因素，患者有家族史者占24%~60%，美国黑人发病率较白人高5~6倍;5)食管慢性炎症的刺激，如返流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室、贲门失弛等;6)环境因素，环境污染重、碱性土壤和丘陵地区的发病率高;7)性别因素，男性发病率相当于女性的3倍第四页，共40页。外科解剖：生理侧曲上段偏左：最凸处约在第3胸椎平面，在颈部偏向左侧中段偏右：凸向右，其最凸处约在第7胸椎平面

下段偏左：食管裂孔处在中线偏左侧

成人食管长约25~30cm,直径1.5~2.5cm,上门齿距贲门约45cm、颈段5cm、胸段17cm、腹段3cm起自颈6水平环状软骨下缘至第胸10处穿过膈肌与胃相连第五页，共40页。第一狭窄：位于咽与食管交界处，距上门齿约15cm；常处于闭合状态第二狭窄：位于胸骨角平面，由主动脉弓和左主支气管跨越食管前面所致；上门齿距食管与主动脉弓交错处约25cm，距左主支气管交错处约27cm；是食管异物易存留处及食管癌的好发部位第三狭窄：为食管通过食管裂孔处，距上门齿约37~40cm；常处于闭合状态第六页，共40页。二、病理：（一）食管的解剖分段了解食管的解剖分段对食管癌的诊断和治疗有重要意义。目前多采用1987年UICC的分段标准1、颈段：食管入口至胸骨柄上缘平面距上门齿18cm第七页，共40页。2、胸段食管有分为三段：(1)上段：胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm(2)中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm(3)下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管食管癌50％发生于中段，30％发生于下段，上段食管癌少见，颈段食管癌更少第八页，共40页。胸上段：胸廓上口至气管分叉平面颈段胸中段：气管分叉平面至贲门口全长的上一半胸下段：气管分叉平面至贲门口全长的下一半食管癌以食管中段最多见，下段次之，而上段最少腹段胸段第九页，共40页。（二）组织学类型1．鳞状细胞癌：90％2．腺癌：1～7％(国外报道达30％)3．未分化癌：常见4．癌肉瘤：少见第十页，共40页。（三）大体病理食管癌一经发现多为中晚期，此述为中晚期食管癌的大体病理1．髓质型：70％，向腔内外发展，管壁增厚，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良2．蕈伞型：10％，为一椭圆形肿块，向腔内生长，其边缘与正常粘膜分界较清，表面长形成溃疡，外侵少，切除率高，预后较好第十一页，共40页。3．溃疡型：10％表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻，预后不佳4．缩窄型：7％，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3～5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差第十二页，共40页。（四）扩散与转移有三种途径：1．直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返神经等2．淋巴道转移（主要途径）：食管的淋巴引流主要的纵行方向引流，纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍，所以食管癌的转移主要是区域性和上下双向性转移首先转移主要是食管旁淋巴转移第十三页，共40页。颈段癌主要→颈深淋巴转移和锁骨上淋巴转移上段癌主要沿食管旁转移→颈部淋巴转移中段既向上→气管旁淋巴转移、颈深淋巴转移，也向下→贲门旁淋巴转移、胃左动脉旁淋巴转移下段癌亦上下方向转移，以下行转移多见3．血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨第十四页，共40页。三、临床表现：（一）早期症状90％有症状，10％无症状。

1、进粗硬食时有哽噎感：2、吞咽时食管内疼痛：3、吞咽时胸骨后闷胀、隐痛；4、食管内异物感；

5、咽部干燥与紧缩感。第十五页，共40页。（二）中晚期症状1．进行性吞咽困难：最典型及最突出的症状，与病理类型有一定的关系。缩窄型→最重髓质型和蕈伞型→重溃疡型→轻2．呕吐：常见症状。

3．持续性背痛：常是肿瘤外侵的表现。(提示手术切除困难)第十六页，共40页。4．浸犯及转移症状：喉返神经→声嘶；颈交感神经节→Homer综合症；气管及支气管→气管食管瘘；膈神经受累→膈肌麻痹→呼吸困难及膈肌反常运动肝转移→黄疸、腹水锁骨上淋巴结转移→锁骨上肿块第十七页，共40页。四、诊断：中晚期病例症状多典型，症状无困难。早期病例症状轻，给诊断造成困难。主要检查手段为影像学检查、内窥镜及脱落细胞学检查。1．X线检查：

（1）早期表现为：①食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。②小的充盈缺损。③食管壁僵硬，蠕动差。④小龛影。第十八页，共40页。（2）中晚期表现为：明显的充盈缺损，粘摸破坏，管腔狭窄，大小不一的龛影，上端食管的扩张，软组织阴影。2．内镜：可了解肿瘤的部位、形态、大小，并能做出组织学的诊断。加用染色法可提高早期癌的诊断率。第十九页，共40页。食管癌(髓质型)

中下段不对称充盈缺损、不规则狭窄，管壁僵硬，近侧食管扩张对可疑病例，作食管吞稀钡X线双重对比造影第二十页，共40页。食管癌(溃疡型)中段不规则龛影、粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断第二十一页，共40页。3．脱落细胞学检查：1971年河南医科大学沈琼教授发明了食管拉网脱落细胞学检查法，诊断阳性率达90％以上，对早期癌的诊断亦达80％以上，简单方便，痛苦小，适合于大规模人群普查。4．CT、超声内镜(EUS)：了解肿瘤浸润深度，相邻器官受浸的情况，纵隔及腹内是否有淋巴结转移对估计手术切除的可能性有帮助。第二十二页，共40页。食管癌CT分期的标准

I期:食管腔内有肿块，但无食管壁增厚，无纵隔浸润II期:食管壁增厚范围>5mm，无纵隔浸润III期:食管壁增厚范围>5mm，并直接浸润邻近组织，可见局部或区域性淋巴结肿大IV期:已有远处转移

第二十三页，共40页。UICCTNM分期(1987年)期别TNM0TisN0M0IT1N0M0ⅡaT2N0M0T3N0M0ⅡbT1N1M0T2NlM0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1注：Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下层；T2—浸及肌层；T3—浸及食管外；T4－浸及邻近器官。N0-无区域淋巴结转移；N1-有区域淋巴结转移。M0-无远处转移；M1—有远处转移。第二十四页，共40页。五、鉴别诊断：需要鉴别的疾病有食管良性肿瘤。贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管炎、食管憩室等。无咽下困难，与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张鉴别有咽下困难，与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄鉴别鉴别方法：吞钡X线食管造影和纤维食管镜检查第二十五页，共40页。六、治疗：包括外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗；综合治疗效果较好1、手术治疗：外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切。只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。至于病变长度，一般来说<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但这都是相对的，在无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。

第二十六页，共40页。（1）手术适应症：0期及I期食管癌，患者一般情况允许，应积极手术II期患者，中下段病变长度小于等于5cm，上段病变长度小于等于3cm者III期患者，病变长度＞5cm，无远处转移，全身情况允许时应采取术前放疗与手术切除综合治疗复发性食管残端癌，其他部位无转移灶放射治疗后复发，一般情况好，无远处转移者良性食管疾病有恶性变或并发食管癌者第二十七页，共40页。（2）手术禁忌证：①病人全身情况差，呈恶病质；②UISS分期中的III期（T4、任何N、M0）和Ⅳ期；③有重要脏器器质性病变，不能耐手术。第二十八页，共40页。（3）手术方式：手术径路左胸切口右胸、腹部二切口颈、胸、腹三切口

切除范围食管大部：长度距肿瘤上、下5～8cm切除广度：肿瘤周围纤维组织及所有淋巴结第二十九页，共40页。左胸切口第三十页，共40页。右胸、腹部二、三切口第三十一页，共40页。消化道重建

胃代食管术横结肠代食管术姑息性手术：对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食困难者食管腔内置管术食管胃转流吻合术食管结肠转流吻合术胃造瘘术第三十二页，共40页。消化道的重建：

多以胃代食管，这更符合生理：对行胃大部分切除的病人，可用结肠代食管，不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位（即吻合口部位）多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。第三十三页，共40页。胃代食管术第三十四页，共40页。横结肠代食管术第三十五页，共40页。食管胃转流吻合术第三十六页，共40页。2、放射治疗：

（1）单纯性放疗：对颈段及上段癌，手术难度大及有手术禁忌的病人，可考虑行放射治疗。但有下列情况不能放疗：①恶液质；②完全梗阻；③有穿孔可能或形成瘘管；④远处转移第三十七页，共40页。（2）作为综合治疗的一部分1）术前放疗：主要用于有外浸的Ⅲ期病人①使肿瘤缩小，提高切除率；

②降低淋巴神经的转移率；