全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略

全方面、动态、可连续地

把握CKD防治对策

--防止片面、静止思维干扰CKD诊治中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院肾内科

PUMCH，CAMS全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第1页

全方面、动态、可连续地

把握CKD防治对策

CKD病程不可逆？否！！--可逆转、可延缓，可认识客观规律分清CKD分期系统利弊，正确判断CKD病变程度全方面、动态把握CKD伴发急性肾损伤（AKI）特点与危险原因主动、可连续地落实逆转-延缓CKD进展干预办法结语全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第2页

CKD分期方法第一次修订

(KDIGO,)

分期特征GFR水平（ml/min）

1已经有肾病GFR正常90

2GFR轻度降低60－89

3GFR中度降低30－59

3A45-593B30-44

4GFR重度降低15－29

5ESRD（肾衰竭）<15

怎样修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件

CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44)全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第3页KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofCKD,KidneyInt.Supplements；3:1-150应用GFR和ACR

进行CKD

相对风险分级全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第4页CKD治疗中一些“没治”现象出现肾功不全（CKD3-5期），肾病就“没治”了吗？“病理损伤重”（“硬化性肾炎”，“弥漫性间质纤维化”），就“没治”了吗？“糖尿病+蛋白尿+血肌酐升高”，就“没治”了吗？实践证实并非如此！！

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第5页CKD3-4期(G3-G4)只能等候透析?因为CKD分期系统显著缺点，临床上出现对CKD病变程度预计过重现象；对CKD3期（G3）或4期（G4）患者放弃主动治疗现象相当常见。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第6页CKD–CRF病程发展“不可逆”？

还是“可逆”？笼统认为CKD“不可逆”，对吗？不符合客观实际；简单化、绝对化。CKD病程发展中存在许多可逆原因。“-可逆”、“不可逆”共同存在。逆转、停顿或延缓CKD病程进展完全可能。关键在及时抓住“可逆”原因，主动采取得力办法。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第7页乔治·华盛顿总统是怎么病故？

--浅析医生受“教授共识”误导--恶果利沙库伦.迪克提议气管切开术。气管切开术对会厌炎可能挽救生命，但当初几乎是“不可行”。

资深医生迪克意见被否决，詹姆斯·克雷克认为，

“毫无疑问，一个可怕、痛苦（在麻醉情况下）、未经考验手术试验沉重地压在前总统……”1799年12月14日逝世，仅67岁。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第8页对CKD防治认识有其历史过程

CKD病程进展“是否可逆”---讨论已达30年。1992年黄山会议“纪要”曾提出逆转或延缓CKD病程进展问题。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第9页1992年黄山会议“纪要”

“九二共识”

“过去10余年中，我国对肾脏疾病临床和试验研究工作都有很大发展，在很多方面已到达或靠近国际水平。以肾小球疾病中最常见一类疾病—原发性肾小球疾病为例，若干肾病中心已应用肾穿刺活检、临床、病理相结合进行诊疗，指导治疗。但也必须正视国内内科界在原发性肾脏病诊疗方面存在许多混乱、治疗方面盲目性较大、治疗方案不规范、疗效指标不明确等问题。”黄山会议：

1992年6月，在安徽太平举行“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊疗标准专题座谈会”。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第10页

1992年黄山会议“纪要”

“九二共识”

1992年黄山会议共识指出，应“临床、病理相结合进行诊疗，指导治疗”“依据每日尿蛋白排出量、肌酐去除率和/或血肌酐治疗前、后绝对值对比以判断疗效。”黄山会议：

1992年6月，在安徽太平举行“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊疗标准专题座谈会”。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第11页

认识CKD病程可逆转、可延缓规律

----“三要三不要”

要看清CKD阶段性进展特点（可逆、可逆原因并存）；不要被血肌酐Scr或eGFR数字吓住；要善于抓住隐藏在CKD背后AKI

；不要简单化地按照血肌酐Scr或eGFR水平去扣上“CKD某期”帽子；要找到CKD真正病因；不要被虚假或次要病因所迷惑。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第12页

认识CKD病程可逆转、可延缓规律

CKD–CRF病程发展中存在许多可逆原因。只要及时抓住病程中“可逆”原因，主动有效地采取得力办法，逆转、停顿或延缓CKD病程进展是完全能够做到。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第13页CKD早期诊疗：主动而严谨

—预防漏诊与误判加强筛查，预防漏诊三个月内Scr、GFR、尿蛋白最少测定两次。“CKD＋AKI/AKD”（“慢+急”）分期应该正确、合理界定应全方面、动态观察分析，防治片面性、绝对化！合理评定CKD3-4期病情，及时抓住治疗时机CKD分期系统科学性、可靠性尚待改进全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第14页为何有些人认为CKD

“没治”？出现肾功不全（CKD3-5期），肾病就“没治”了？“病理损伤重”（“硬化性肾炎”，“弥漫性间质纤维化”），就“没治”了？“蛋白尿+血肌酐升高”，就“没治”了？

---没有看到CKD中夹杂着或隐藏着AKI，

---受一些主观、狭隘“指南”误导，

实践证实并非如此！！

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第15页对CKD患者进行10年随访

Eriksen等发觉依据首次血肌酐测定值估算eGFR并诊疗为CKD3期患者，在3个月后复查时，有25%-30%患者eGFR并未到达CKD3期诊疗标准;也就是说，有近30%患者被误诊为CKD3期。

KidneyInt,；69:375–382全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第16页70岁以上老年中,几乎二分之一都是“CKD患者”70岁以上D“CKD患者”中,85%无蛋白尿老年人CKD患者发生ESRD原因大多是“CKD+AKI”(继发于造影剂,NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重)

“单纯CKD”较少(自然病史逐步加重者较少)O’HareAMetal.,

AnnInternMed.；150（10|）：717-724

CurrentGuidelinesforUsingAngiotensin-ConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinII–ReceptorAntagonistsinChronicKidneyDisease:IstheEvidenceBaseRelevanttoOlderAdults?CKD患者：大多是“CKD+AKI”

？全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第17页AKI发生后，对

患者死亡造成危险

PooledAdjustedHazardRatiosforMortalityafterAKICoca

SG.

Etal

KidneyInt.March;81(5):442–448全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第18页AKI严重程度对CKD影响

EffectofseverityofAKIonoutcomesAKIpatientswhosurvivedfor1year.(a)MeaneGFRovertime(tertiles).(b)AKIpatientswhosurvivedfor1year.Meanserumcreatinine(Scr)overtime(tertiles).TertilesweredefinedbasedonScrat1–5yearspostadmission.KidneyInt.;82:516–524全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第19页AKI发生频度对CKD影响

EffectofAKIfrequencyonoutcomesSurvivaltostage4chronickidneydisease(CKD)innoAKIvs.multipleAKIepisodegroupsKidneyInt.;82:516–524全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第20页AKI发生后对CKD影响：理论值范围

TheoreticalrangeofoutcomesafterAKITherangeofpossiblelong-termoutcomesafteranepisodeofAKIcomprisestheentirespectrumoftheglomerularfiltrationrate(GFR).ThefinalGFRisdeterminedbythelevelofGFRatthetimeofinjury,theseverityanddurationoftheinjury,andresponsesacrossseveralphasesovertime.Itisenvisionedthatrepairandchronicphaseshavedifferentandvariabletimeframes,anddifferentmagnitudesofresponses.ResponsesduringrepairandchronicphasesaredeterminedbythebalanceofprocessesthatresultinameliorationandworseningofGFR.KidneyInt.;82:516–524全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第21页AKI发展成为CKD机制

MECHANISMSforPROGRESSIONofAKItoCKDFiguresandtablesindex

Tubulecross-section.(a)Crosssectionofnormalrenaltubulewithintactepithelialcells,renalinterstitium,andperi-tubularbloodvessels.(b)Crosssectionofrenaltubulewithacutetubularnecrosis(ATN)withepithelialcellnecrosis,intra-tubularcastformation,endothelialinjuryofperi-tubularbloodvessels,andmigrationofmonocytesandmacrophagesintorenalinterstitium.(c)Crosssectionofrenaltubuleafternormalrepairandregenerationshowingrestorationofnormalrenalarchitecture.(d)CrosssectionofrenaltubuleaftersevereepisodeofAKI,KidneyInt.;82:516–524全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第22页SchematicdiagramtoillustratehowtubulesregeneratingafteracuteinjurymayfailtodifferentiateandexhibitprofibroticparacrineactivitybeforetheyAmJPhysiolRenalPhysiol.298:F1078–F1094全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第23页缺氧是AKI转变为CKD关键原因之一

HypoxiaasakeyplayerinAKI-to-CKDtransition

AKIVascularfactors(e.g.,VEGF)↓PericytedetachmentCapillaryrarefactionHypoxia

Tubulointerstitialfibrosis(CKD)Tubularepithelialcells

Inflammatorycells

FibroblastsFailedredifferentiationRecruitmentActivationApoptosisAmJPhysiolRenalPhysiol

;307:F1187–F1195全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第24页肾小球肥大与肾单位丢失glomerularhypertrophyandNephronloss肾间质炎症与纤维化Interstitialinflammationandfibrosis内皮损伤与血管变薄、毁损Endothelialinjuryandvascularrarefaction细胞循环与修复不全CellcycleandmaladaptiverepairAKI发展成为CKD机制

MECHANISMS：PROGRESSIONOFAKITOCKDKidneyInt.;82:516–524全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第25页

CKD进制急剧恶化

或伴发AKI危险原因

累及肾脏疾病(如原发或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、缺血性肾病等)复发或加重中重度高血压未能控制或加重;肾脏局部血供急剧降低(如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药品);组织创伤或大出血;全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第26页

CKD进制急剧恶化

或伴发AKI危险原因严重感染泌尿道梗阻肾毒性药品造影剂使用泌尿道梗阻其它器官功效衰竭严重心衰,严重肝衰竭,严重肝衰竭,其它：高钙血症,高凝/高粘滞状态,严重营养不良,呼吸机应用等全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第27页100

50CKD-CVD自然过程与干预无症状进展

延缓CKD-CVD进展停顿进展恢复或逆转肾脏替换疗法病程：年数

GFR

(ml/min)

010全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第28页“没治”只能等候透析?“没治”?“只能等候透析?”全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第29页早中期CKD防治目标与对策CKD防治主要对策落实早期防治落实基础病防治落实多原因、多靶点防治全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第30页基础病治疗

CKD防治直接目标是控制肾病，保护肾功效保护多个靶器官最终目标是保护生命保持良好生活质量

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第31页CKD防治主要办法：多原因干预

生活方式调整基础肾脏病治疗纠正电解质/酸碱平衡紊乱合理控制高血压ACEI/ARB应用严格控制血糖水平主动防治感染控制蛋白尿低蛋白饮食防治钙磷代谢紊乱纠正贫血纠正高尿酸血症/高脂血症纠正低蛋白血症/营养不良加强尿毒症毒素去除其它全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第32页

CKD分期方法第一次修订

(KDIGO,)

分期特征GFR水平（ml/min）

1已经有肾病GFR正常90

2GFR轻度降低60－89

3GFR中度降低30－59

3A45-593B30-44

4GFR重度降低15－29

5ESRD（肾衰竭）<15

怎样修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件

CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44)全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第33页423例非糖尿病肾病生存率与血压关系<100100-110>110可能生存率%全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第34页血压控制对慢性肾病GFR影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗高血压全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第35页在NIDDM病人中蛋白尿

与各种原因死亡率间关系Galletal.,Diabetes(44):Nov.1995.正常白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第36页CKD患者血压、血糖、HbA1C治疗目标

项目目标

血

压

CKD第1--4期

（GFR15ml/min）

<

130/80CKD第5期（GFR<15ml/min）

<140/90

血糖

（DM患者）

空腹5.0-7.2mmol/L

（90-130

mg/dl）

睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）

HbA1C

（

DM患者）

普通

<

7%(部分<6.5%

)全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第37页CRF患者营养素摄入量设计标准:“

总量控制,结构合理”蛋白质：LPD0.6-0.8g/kg/dLPD＋EAA－αKA:0.5-0.7g/kg/d总热量：25-35kal/kg/d碳水化合物：(占总热量3/4)

200-300g/day脂肪：(占总热量1/4－1/3)

足量PUFA(PUFA/SFA>1-2)

维生素：B6L-卡尼丁(对透析病人尤其主要！)水,电解质/矿物质：H2O,Na,K,Ca,P

等

碱性药品：S.B.等全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第38页植物蛋白特点与作用营养成份：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷类蛋白质含EAA35%左右

豆类蛋白质含EAA39-40%

动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展作用

延缓CRF进展作用优于动物蛋白

为何？

何种机制?全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第39页各种起源蛋白生物价比较

食物品种生物价

食物品种生物价

洋白菜40鸡肉74

鲜豌豆64猪肉74

土豆

73牛肉74

葵花籽70

沙丁鱼

72

小麦66普通鱼

76（平均）

大米64（去皮）鳕鱼82-8373（整粒）虾类74

黄豆

73龙虾88

荞麦

75-77奶酪71-80

大麦

80牛奶

85

蘑菇

81鸡蛋

94*FAO：联合国粮食和农业组织全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第40页-酮酸(-KA)优越性含氮低省氮作用：优于普通必需氨基酸(EAA）有利于BUN下降和蛋白合成含钙（-KA和-HA均为钙盐）

有利于纠正低钙血症，

有利于纠正高磷血症，

有利于防治轻-中度甲旁亢全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第41页1992年黄山会议“九二共识”指出病理检验为微小病变肾病，可将皮激素足量用到16周；减药速度不能太快或突然停药，不然不但原有病症出现“反跳”，而且会出现肾上腺皮质功能不全，每2～3周减原来用量1／10左右。每日用药20mg左右时易复发，故减药宜更慢，预防反跳出现。

1992年黄山会议“纪要”

“九二共识”

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第42页病例一：CKD＋AKI/AKD

（本例患者血肌酐水平中度升高）杨XX，男，41，主因双下肢浮肿就诊，外院诊疗“肾病综合征、肾功效不全、高血压”。尿蛋白6g/24hr，血白蛋白27.2g/L，血肌酐289umol/L。肾活检病理诊疗”IgA肾病V级”.外院住院一月，曾给予降压、保肾、“排毒”等治疗，蛋白尿、血肌酐有增高趋势。医生嘱“等候透析”。-6-23于我院门诊就诊

下一步怎样处理？？全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第43页病例一下一步怎样处理？给予皮质激素+免疫抑制剂、降压、利尿等治疗。详细方案强松龙60mg，qd+雷公藤多甙20mg，tid，口服。8周后强松龙逐步减量，每个月减5mg，减至25mg/d后维持。-3停用雷公藤多甙，加用复方环磷酰胺2片，qd治疗。-9停用复方环磷酰胺，加用来氟米特20mg，qd继续治疗。

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第44页病例一结果治疗1年后血白蛋白水平在恢复正常。蛋白尿降低：尿蛋白定量大多在2g/24h以下（最低0.35g）。至今已经随诊4年余，未透析：血肌酐曾一度下降，并保持在279~183umol/Lumol/L之间。

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第45页病例二邹XX，女，74岁。因高血压8年，近一年加重就诊。2个月前外院检验血压180/70，尿蛋白0.2g/24hr，血肌酐248umol/L,诊为“慢性肾衰,高血压”，给予各种中西药品治疗2个月后，复查血压150/70，血肌酐425umol/L。年9月在我院门诊就诊，彩超检验发觉，双侧肾动脉狭窄（一侧70%，另一侧90%），3日后给予肾动脉介入治疗（狭窄90%之一侧），并调整改疗方案。治疗1周后血压降到正常，血肌酐降至320

umol/L

，1月后降至200umol/L左右，最低为170umol/L。1年多来血肌酐保持在220

umol/L左右。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第46页

病情演变中患者（CKD

＋AKI）血肌酐Scr

248umol/L425umol/L(“CKDG3B期”“CKDG5期”）治疗1月后Scr降至320

umol/L(“CKDG4期”

）

200umol/L左右-170umol/L

）“CKDG3B--G3A期”1年多来血肌酐保持在220

umol/L左右

病例二

----CKD＋AKI/AKD

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第47页缺血性肾病处理

ManagementofIRD药品治疗：首选CCB

，联适用药ACEI/ARB应忌用或慎用介入治疗:气囊扩张，放置支架严格掌握治疗指征（适应症）手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除(慎用)全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第48页全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第49页肾动脉支架置入全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第50页Case1:Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiency,3antihypertensivemedications,BP178/88mmHg,Cr187umol/lFollow-upOneantihypertensivedrug14daysBP132/84mmHg,Cr118umol/l6monsBP128/72mmHg,cr107umol/l12monsBP126/76mmHg,cr112umol/l24monsBP130/74mmHg,cr116umol/l36monsBP134/72mmHg,cr120umol/l全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第51页病例三糖尿病+蛋白尿+Scr升高=“糖尿病肾病V期”?

就“没治”了吗？不能一概而论！假如“蛋白尿+Scr升高”主要原因是肾小球肾炎，大多数是可逆。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第52页病例三：CKD＋AKI/AKD

（本例患者血肌酐水平中度升高）林XX，男，41，主因双下肢浮肿就诊，外院诊疗“肾病综合征、肾功效不全、糖尿病”。尿蛋白3.6g/24hr，血白蛋白25.2g/L，血肌酐318umol/L。外院住院一月，曾给予降糖、保肾、“排毒”等治疗，蛋白尿、血肌酐有增高趋势。医生嘱“等候透析”。全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第53页病例三给予皮质激素+免疫抑制剂、降糖、利尿等治疗---强松龙45mg，qd+雷公藤多甙20mg，tid，8周后强松龙逐步减量，每个月减5mg，减至25mg/d后维持。-1停用雷公藤多甙，加用复方环磷酰胺2片，qd-7停用复方环磷酰胺，加用来氟米特20mg，qd继续治疗。

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第54页病例三结果治疗1年后蛋白尿降低：尿蛋白定量大多在1g/24h以下（最低0.25g）。血白蛋白水平在恢复正常。随诊3年余，血肌酐保持在160~190umol/Lumol/L之间。

全面把握逆转延缓CKD病程进展的积极方略第55页病例四：CKD＋AKI/AKD

（血肌酐水平重度升高＋高度水肿）陈XX