新慢性非传染性疾病的预防和控制

慢性非传染性疾病的预防和管理

授课教师：马菲

天津医科大学流行病教研室目前一页\总数一百七十四页\编于二十点努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病努力花钱治病需要花钱预防高质量生活目标目前二页\总数一百七十四页\编于二十点05年8月46岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；05年7月2日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；06年12月相声大师马季在家中突发心肌梗塞不幸去世；07年6月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世拿什么来拯救你尚年轻的生命！目前三页\总数一百七十四页\编于二十点

我们自毁于自己创造的生活方式和行为，……我们自毁于自己创造的环境污染，……我们自毁于容许有害的社会条件继续存在。

美国卫生总署《健康的人民》目前四页\总数一百七十四页\编于二十点主要内容第一节慢性非传染性疾病流行现状和防治策略

一、慢性非传染性疾病的概念二、慢性病及其危险因素的流行现状三、慢性病预防控制的策略和措施第二节慢性非传染性疾病的管理一、疾病管理的概述二、慢性病的管理三、慢性病的自我管理目前五页\总数一百七十四页\编于二十点第一节慢性非传染性疾病流行现状和防治策略

一、慢性非传染性疾病的概念二、慢性病及其危险因素的流行现状三、慢性病预防控制的策略和措施目前六页\总数一百七十四页\编于二十点1.定义慢性非传染性疾病(non-communicablediseases,NCDs)简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病时间长，隐匿，缺乏明确病因证据，一旦发病病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。一、慢性非传染性疾病的概念高血压冠心病脑卒中恶性肿瘤糖尿病慢支炎肺气肿精神异常目前七页\总数一百七十四页\编于二十点2.慢性病的特点患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用的需求高；病因、病情复杂，具有个体化。目前八页\总数一百七十四页\编于二十点（一）慢性病在世界上流行概况与趋势2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，占总死亡的60%，2020年将升至75％。其中心脑血管病占30%、恶性肿瘤占13%、慢性呼吸疾病占7%、糖尿病占2%、其他占9%。二、慢性病危及其险因素的流行概况目前九页\总数一百七十四页\编于二十点目前十页\总数一百七十四页\编于二十点慢性病所占死因构成越来越大目前十一页\总数一百七十四页\编于二十点（二）我国慢性病的流行概况1.高发病率、高死亡率。2.主要危险因素的暴露水平不断提高。

3.慢性病疾病谱发生变化。4.疾病负担不堪重负。目前十二页\总数一百七十四页\编于二十点（1）慢性病占据我国城乡居民死因首位。

1.高发病率、高死亡率目前十三页\总数一百七十四页\编于二十点2.增长速度较快，发病年龄提前。目前十四页\总数一百七十四页\编于二十点中国五次大规模糖尿病流行病学调查结果2007.6-2008.54.8万20岁以上11.28%14.77%OGTT12个省和京沪目前十五页\总数一百七十四页\编于二十点干嘛瞄准我？--为什么要重视心脑血管疾病？慢性病的发病有提前的趋势目前十六页\总数一百七十四页\编于二十点卫生部对全国24个慢性病社区在综合防治示范点的研究显示，绝大部分的地区发病年龄提前。近年来，我国已有中小学生中出现高血压的报道，有的地区中小学血压偏高者高达9.5％。我国糖尿病的发病正趋于年轻化。

目前十七页\总数一百七十四页\编于二十点2.主要危险因素的暴露水平不断提高⑴吸烟率升高、吸烟状况堪忧

⑵食物结构改变

⑶体力活动减少⑷肥胖⑸城市化趋向⑹老龄化

目前十八页\总数一百七十四页\编于二十点目前十九页\总数一百七十四页\编于二十点目前二十页\总数一百七十四页\编于二十点目前二十一页\总数一百七十四页\编于二十点

目前我国已将脑中风、冠心病、糖尿病和肿瘤确定为慢性病控制重点，并将高血压、高血脂、高血糖、超重与肥胖、吸烟以及缺乏体力活动等不健康的生活方式列入重点控制的危险因素，以期通过多种形式实施有效干预，以遏制慢性病快速上升的趋势，减少慢性病死亡和伤残，降低由此而带来的经济负担。目前二十二页\总数一百七十四页\编于二十点

目前我国已将脑中风、冠心病、糖尿病和肿瘤确定为慢性病控制重点，并将高血压、高血脂、高血糖、超重与肥胖、吸烟以及缺乏体力活动等不健康的生活方式列入重点控制的危险因素，以期通过多种形式实施有效干预，以遏制慢性病快速上升的趋势，减少慢性病死亡和伤残，降低由此而带来的经济负担。目前二十三页\总数一百七十四页\编于二十点3.慢性病疾病谱发生变化缺血性脑卒中比例增加，高血压、糖尿病患病率与冠心病发病率和死亡率明显增高；恶性肿瘤中宫颈癌、鼻咽癌发病率下降，肺癌、乳腺癌、大肠癌发病率增高，低发肿瘤如脑癌、胰腺癌发病率呈上升趋势。目前二十四页\总数一百七十四页\编于二十点

4.造成严重的疾病负担疾病负担是疾病、伤残和过早死亡对整个社会经济及健康的压力。

目前二十五页\总数一百七十四页\编于二十点2015年将达5580亿美元目前二十六页\总数一百七十四页\编于二十点目前二十七页\总数一百七十四页\编于二十点人类的健康与寿命取决于：生活方式与行为60％遗传因素15％社会因素10％医疗保健8％气象因素7％

世界卫生组织(二）慢性病的危险因素目前二十八页\总数一百七十四页\编于二十点主要慢性病的共同危险因素目前二十九页\总数一百七十四页\编于二十点常见慢性病及其共同危险因素之间的关系目前三十页\总数一百七十四页\编于二十点慢性病控制重点：脑卒中、冠心病、糖尿病和肿瘤重点控制的危险因素：高血压、高血脂、高血糖、超重与肥胖、吸烟以及缺乏体力活动目前三十一页\总数一百七十四页\编于二十点生活行为因素：吸烟、饮酒、饮食、体力活动环境危险因素：自然环境和社会环境宿主危险因素：遗传、心理、疾病慢性病的主要危险因素目前三十二页\总数一百七十四页\编于二十点

1.吸烟目前全世界约有11亿烟民。吸烟是大约25种慢性疾病的首要危险因素。现在每年约有400万人死于吸烟引起的疾病。目前三十三页\总数一百七十四页\编于二十点香烟烟雾中的主要有害成分烟草烟雾中含有3800多种化学物质，其中40多种物质具有致癌性。二手烟雾已被美国环保署和国际癌症研究署确定为人类A类致癌物质。一氧化碳：低血氧状态尼古丁：成瘾、感染、加重心脏负担焦油：形成肺癌目前三十四页\总数一百七十四页\编于二十点吸烟的危害长期危害:心脑血管疾病、外周动脉堵塞、肿瘤、呼吸系统、胃肠道疾病、口腔疾病美国1990年主要致死疾病中

归因于吸烟的比例疾病归因比例（%）肺癌81.9支气管炎和肺气肿77.0口腔癌77.0缺血性心脏病43.5动脉硬化症35.5肺炎和感冒24.1心血管疾病16.2目前三十五页\总数一百七十四页\编于二十点对女性有特殊危害吸烟孕妇的胎儿易发生早产和体重不足。目前三十六页\总数一百七十四页\编于二十点危及被动吸烟者目前三十七页\总数一百七十四页\编于二十点2007年6月30日，WHO官员在泰国曼谷联合国会议中心为一块全球吸烟致死人数计数牌揭幕。自1999年10月25日至今，全球共有33053998人因吸烟致死，平均每6.5秒就有1人死亡。目前三十八页\总数一百七十四页\编于二十点我国烟草行业的六个世界第一；

烟叶种植烟叶收购卷烟产量卷烟消费吸烟人数烟草致死人数我国吸烟现状目前三十九页\总数一百七十四页\编于二十点我国吸烟现状《2007年中国控制吸烟报告》显示：我国目前约有3.5亿吸烟者，男性吸烟率为66.00%，女性为3.1%，以每年300万人的速度增长。每年死于吸烟相关疾病的人数近100万。遭受被动吸烟危害的高达5.4亿，其中15岁以下儿童1.8亿，每年超过10万死于被动吸烟。吸烟低龄化趋势日益突出。15-24岁人群吸烟率上升。目前四十页\总数一百七十四页\编于二十点1950年Doll&Hill发表第一篇有关吸烟危害报告1964年美国卫生总监报告吸烟能导致男性肺癌80年代美国禁止烟草广告、电影隐性广告公共场所禁止吸烟世界无烟日：每年5月31日2003年5月WHO通过《烟草控制框架公约》，2005年正式生效，是限制烟草的第一个世界范围多边协议，也是第一个具有法律效力的国际公共卫生条约。50年来控烟历程目前四十一页\总数一百七十四页\编于二十点1900191019201930194019501960197019801990012345单位：千支未限制烟草广告反吸烟运动尚未展开烟草危害受到关注，反吸烟运动对抗烟草广告Period1:1900-19Period2:1920-391900-1919Period3:1940-61Period4:1962-97美国人均卷烟消耗量二次大战结束目前四十二页\总数一百七十四页\编于二十点发达国家出现吸烟率下降情况：1960-2000年发达国家男性吸烟率吸烟率（%）目前四十三页\总数一百七十四页\编于二十点1960-2000年发达国家女性吸烟率吸烟率（%）目前四十四页\总数一百七十四页\编于二十点“每一缔约方应在国家法律规定的现有国家管辖范围内采取和实行，并在其他司法管辖权限内积极促进采取和实行有效的立法、实施、行政和(或)其他措施，以防止在室内工作场所、公共交通工具、室内公共场所，适当时，包括其他公共场所，接触烟草烟雾”。公约规定：目前四十五页\总数一百七十四页\编于二十点截至2007年7月，已有148个缔约方，涵盖了全球80%以上的人口。目前四十六页\总数一百七十四页\编于二十点2.不合理膳食不合理的膳食结构高能量、高脂肪、维生素不足、纤维含量低是影响慢性病发生的主要因素；微量元素，食盐不良的饮食习惯食物的加工与烹调以及进食方式等。目前四十七页\总数一百七十四页\编于二十点高能饮食膳食能量摄入标准(中国营养学会)

男性1800Kcal/d

女性1200Kcal/d实际人均热量摄入2700Kcal/d——1998年《中国人权状况白皮书》1991-2005年全国餐饮网点总营业额目前四十八页\总数一百七十四页\编于二十点每二两食物所含的热量

主食

米面120千卡油条370千卡桃酥500千卡

零食花生600千卡葵花子600千卡

油类植物油900千卡白酒395千卡

快餐巧克力冰淇淋/份505千卡炸鸡腿/个400千卡蛋塔/份296千卡汉堡包/个248千卡薯条(小)190千卡可乐/杯138千卡肉类猪肉（肥瘦）600千卡猪肉（瘦）330千卡火腿520千卡鱼100千卡鸡肉120千卡活动30分钟所耗游泳518千卡跳绳224千卡爬楼梯141千卡打扫114千卡快步走114千卡骑车92千卡泡澡84千卡洗衣服57千卡坐公车(站)53千卡坐公车(坐)33千卡睡午睡24千卡

目前四十九页\总数一百七十四页\编于二十点高脂肪动脉粥样硬化、心血管疾病、癌症（结肠癌、乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌）关系密切。使HDL/LDL比值下降的因素都增加动脉粥样硬化危险。分类来源胆固醇LDLHDL饱和脂肪酸动物油↑单不饱和脂肪酸橄榄油、茶油↓↓n-6多不饱和脂肪酸亚油酸↓↓↓n-3多不饱和脂肪酸亚麻酸/DHA/EPA↓↓↑**反式脂肪酸人造黄油↑↓目前五十页\总数一百七十四页\编于二十点减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总脂肪：<总热量的30%饱和脂肪酸：一般人群<10%LDL-C升高或心血管病人<7%目前五十一页\总数一百七十四页\编于二十点每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉肥113毫克瘦75毫克猪腰368毫克猪脑3100毫克鲢鱼58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝368毫克<300毫克/天牛奶全脂40毫克脱脂4毫克减少胆固醇的摄入目前五十二页\总数一百七十四页\编于二十点脂肪和蛋白的最佳来源是：鱼和豆制品目前五十三页\总数一百七十四页\编于二十点维生素不足叶酸缺乏：可致胃癌、食管癌等上消化道癌症。维生素A：上皮系统恶性肿瘤如皮肤癌、食管癌、胃癌、肺癌、结肠癌、直肠癌、膀胱癌等与维生素A和胡萝卜素相关。目前五十四页\总数一百七十四页\编于二十点膳食纤维素摄入量不足，结肠癌、直肠癌等发病增高。增加蔬菜与水果的摄入水果:中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜:8两-1斤1斤目前五十五页\总数一百七十四页\编于二十点食盐摄入量与高血压的发生密切相关。我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每天约12g～18g，南方为7g～8g。推荐摄入量：小于6g/d目前五十六页\总数一百七十四页\编于二十点限制钠盐摄入量少吃过咸食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；减少烹调用盐和含盐调料；用其他调味品代替盐改变饮食习惯：面汤中含盐量很高（5-6g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐摄入；培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。制作低盐食品，如低钠盐多食钾了解食品含盐量及烹调用盐量目前五十七页\总数一百七十四页\编于二十点介绍几种食物含盐量1小平勺盐6克1个咸鸡蛋2克1片火腿肠1克二两油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克

二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克目前五十八页\总数一百七十四页\编于二十点合理的饮食习惯三餐比例适当早：午：晚=3：4：3改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。饥饱不宜过度，切忌暴饮暴食一般人群每天比现有食量减少摄入30-40千卡（约1-2口饭或4个饺子），有可能90％的人能控制在正常体重内。

不偏食、挑食目前五十九页\总数一百七十四页\编于二十点3.缺乏体力活动（physicalinactivity）缺乏体力活动/静坐生活方式定义：在工作、家务、交通行程期间或在休闲时间内不进行任何体力活动或仅有非常少的体力活动。体力活动：由骨骼肌活动所引起的，能消耗能量的任何身体运动。目前六十页\总数一百七十四页\编于二十点11-24%的人属静坐生活方式,31-51%的体力活动不足。目前有68％的人没有达到推荐的有益健康的体力活动量。不同国家或地区的体力活动的构成不同发达国家：休闲时间为主发展中国家：工作/家务/交通为主目前六十一页\总数一百七十四页\编于二十点2002年中国居民营养与健康状况调查

职业性体力活动：轻、中和重度各占1/3，半数以上的劳动者在工作中以坐和站为主，行走时间短。家务：主要由女性承担，男女做家务比例为53.0%和85.1%；家务平均时间为0.7和2.5小时/天。锻炼：参加锻炼比例仅为14.1%，其中城市居民为24.6%，农村居民为10.0%。经常锻炼人群中中青年人比例最低，老年人最高，与西方国家相反。目前六十二页\总数一百七十四页\编于二十点静坐生活方式的危害代谢紊乱、肥胖、高胆固醇、糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中。恶性肿瘤（乳腺癌、大肠癌）骨质疏松、关节炎心理问题慢性病低活力度者发生心血管疾病的几率较高活动度者高

高活力度者低活力度者目前六十三页\总数一百七十四页\编于二十点进行有规律的体育锻炼形式

根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。频率

每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度

健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170–年龄。循序渐进\持之以恒\量力而行\安全第一目前六十四页\总数一百七十四页\编于二十点年轻的你，就必須開始！规律运动三三三★每周至少运动3次；★每次至少30分钟；★运动强度达每分钟心跳130次以上。目前六十五页\总数一百七十四页\编于二十点促进健康体能活动建议表健康体

能要素运动种类次数时间心肺

耐力跑步、快走、游泳、骑车、舞蹈、球类、太极等全身大肌群有氧运动

每周至少三次每次至少

20分钟

肌力与肌耐力重量训练、仰臥起坐、引体向上、针对局部肌肉群的训练运动

每次至少

1-3回合柔软度伸展操、传统健身运动、体操等每次肌肉

伸展20-30秒身体组成有氧运动为主≥20分/次

重量训练为辅

≥1-3回合/次

目前六十六页\总数一百七十四页\编于二十点4.过量饮酒饮酒与健康呈“U”型关系：适量饮酒有益健康：降低高血压、心肌梗死和脑卒中风险过量饮酒危害健康“酗酒（excessivedrinking）是指血液中酒精浓度达到0.08%以上,即血液中至少含有80毫克酒精的饮酒模式。——2004年美国国家酗酒及酒精中毒研究所危害取决于：目前六十七页\总数一百七十四页\编于二十点饮酒量：中国居民膳食指南规定：成年男性一天酒精量不超过25g，女性不超过15g。孕妇和儿童青少年应忌酒。饮酒时间：各种酶在下午活性较高，晚餐适量饮酒对身体的损伤较轻。方式：少量慢饮，忌边饮酒边吸烟。富含蛋白质的食物以及新鲜蔬菜佐餐饮用较好。空腹饮酒，特别是大量饮酒，易使胃肠粘膜受到严重损伤。精神状态：心情舒畅、愉悦时可少量饮酒；心情烦躁、郁闷、孤独时最好不要饮酒。性别：女性比男性更易受到酒精的影响，女性乙醛脱氢酶缺陷型比例较高，女性应比男性少饮。健康状况：患有疾病时应当禁酒或遵医嘱，特别是肥胖应尽量避免饮酒或减少饮酒量。目前六十八页\总数一百七十四页\编于二十点我国人群饮酒情况我国居民饮酒率为21.0％，男39.6％，女4.5％。比1991年分别增长了17.3%、12.8%和73.1%。——2002年中国居民营养与健康状况调查目前六十九页\总数一百七十四页\编于二十点过量饮酒的危害对肝脏和神经系统损害最严重（酒精性肝硬化、末梢神经炎、癫痫、痴呆）恶性肿瘤（口腔癌、食管癌、肝癌）心血管疾病（高血压、出血性脑卒中）其他疾病（胃炎、结核，肺炎）生育和胎儿发育心理问题（抑郁、精神错乱）行为问题（交通事故、伤害、他杀）目前七十页\总数一百七十四页\编于二十点低危饮酒标准每天饮酒不超过两个标准杯(10克酒精/杯)每周至少有两天滴酒不沾；在驾驶或操作机器、正怀孕或哺乳、服用与酒精有反应的药物、患有酒精可加重的疾病及对饮酒无法控制等情况下不能喝酒。目前七十一页\总数一百七十四页\编于二十点冠心病危险度非常高高中等轻低>40%20%-40%10%-20%5%-10%<5%10年危险水平——欧洲心脏病协会目前七十二页\总数一百七十四页\编于二十点

超重或肥胖的危害增加许多疾病的发病危险高血压、高血脂、心脑血管疾病、糖尿病、骨关节炎、哮喘、大肠癌、乳腺癌、月经不调、抑郁症、呼吸暂停综合症心理问题、生活质量和自尊目前七十三页\总数一百七十四页\编于二十点超重及肥胖的标准体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2

）

BMI

正常超重肥胖世界标准18.5-24.9≥25≥30亚洲标准18.5-22.9≥23≥30中国标准18.5-23.9≥24≥28我国肥胖的特点腹型肥胖比例大腰围或腰臀比也作为评价肥胖的辅助标准。目前七十四页\总数一百七十四页\编于二十点1985-2000年间中国城市7-12岁儿童超重/肥胖率来源：季成叶,2007BiomedEnvSci,20,1-5目前七十五页\总数一百七十四页\编于二十点肥胖与其相关疾病的关系

BMI分类腰围男<85,女<80腰围男≥85,女≥80<18.5体重过低考虑存在其他健康问题——18.5-23.9体重正常——疾病危险增加24.0-27.9超重疾病危险增加疾病危险高≥28.0肥胖疾病危险高疾病危险极高目前七十六页\总数一百七十四页\编于二十点体重减轻10％的益处所有病因所导致的死亡减少20%糖尿病相关的死亡降低30%肥胖相关的癌症降低40%空腹血糖降低50%WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-41LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-33目前七十七页\总数一百七十四页\编于二十点三、慢性病防制策略与措施慢性病预防和控制目的在人生命的全程预防和控制NCDs的发生；降低患病、早亡、失能；提高病人及伤残者的生活质量重点防治疾病：心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病目前七十八页\总数一百七十四页\编于二十点目前七十九页\总数一百七十四页\编于二十点"Anounceofpreventionisworthapoundofcure."—BenjaminFranklin美国曾预测：采用医疗手段使美国成年人平均寿命增加1年，需花费100亿美元，而如果人们做到不吸烟，少饮酒，合理饮食，多运动，几乎不花钱就能使人们平均寿命增加11年；WHO:健康四大基石

合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡目前八十页\总数一百七十四页\编于二十点面对不断上升的慢性病发病率、死亡率，沉重的疾病负担和多重危险因素，除了治疗我们还能做些什么？WHO指出，采取综合防治措施，约80%心脏病、脑卒中和2型糖尿病，40%的恶性肿瘤可以预防目前八十一页\总数一百七十四页\编于二十点

WHO：预防慢性病：一项至关重要的投资

对慢性病预防增加投资，今后10年内能防止3600万人过早死亡，其中1700万人在70岁以下。如能实现全球目标，将会为中国带来累计经济效益360亿美元，印度150亿美元，俄罗斯200亿美元。目前八十二页\总数一百七十四页\编于二十点慢性病防治干预新策略——以社区为基础，以降低危险因素为目标，关口前移，重心下移，加强预防。实施针对全民及个人的全面综合干预措施，重点预防控制导致慢性病的共同危险因素。（1）不合理（不健康）的饮食（2）久坐不动，不锻炼身体（3）吸烟酗酒（4）心理不平衡，精神压力增大目前八十三页\总数一百七十四页\编于二十点

新策略已经取得了令人振奋的成果

澳大利亚、加拿大、英国和美国，心脏死亡率在过去30年显著下降，最成功的国家下降70%。从1970年到2000年美国使1400万人免于因心血管病死亡，英国则挽救300万人。目前八十四页\总数一百七十四页\编于二十点NCDs防治原则（WHO）强调在社区及家庭水平上降低最常见的NCDs的四种共同危险因素（吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式）进行生命全程预防；三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施；全人群策略和高危人群策略并重；发展创建性慢性病保健模式；加强社区慢性病防治的行动；建立综合性社区行为危险因素干预项目。目前八十五页\总数一百七十四页\编于二十点第二节慢性非传染性疾病的管理一、疾病管理的概述目前八十六页\总数一百七十四页\编于二十点（一）疾病管理（diseasemanagement）

疾病管理是以疾病自然发展过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系，特点是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科合作，提倡资源的早利用、减少发病之后的医疗花费，提高对卫生资源和资金的使用效率。目前八十七页\总数一百七十四页\编于二十点（二）疾病管理的目的目前八十八页\总数一百七十四页\编于二十点二、慢性病的管理目前八十九页\总数一百七十四页\编于二十点（一）慢性病管理的概念慢性病管理是指以生物-心理-社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供连续、全面、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。目前九十页\总数一百七十四页\编于二十点目前九十一页\总数一百七十四页\编于二十点（二）慢性病管理的内容1.慢性病管理的计划根据国外的经验，整个慢性病管理的计划包括设计、实施、评价和推荐四个阶段。目前九十二页\总数一百七十四页\编于二十点（1）在设计阶段应掌握疾病的基本知识（含分类），明确各发展阶段危险因素及最适宜的干预措施，确定临床指南、实施路径和决策原则，做出病人保健、自我管理和健康教育计划。（2）在实施阶段应该具备适宜的技术和管理制度，以保证能够顺利开展疾病管理工作。主要包括患者的持续服务计划、信息技术和信息传播的基础结构、医院内部和外部的管理内容。目前九十三页\总数一百七十四页\编于二十点（3）评价阶段则应有相应的技术和指标体系完成慢性病管理的效果、效益的评价和报告，慢性病管理实施的跟踪和资源管理，并将结果反馈给实施过程，达到持续提高质量的目的。（4）市场推荐阶段是在前三个阶段的基础上评估该项慢性病管理计划在市场上推荐的前景，以确定该项计划的投资风险。目前九十四页\总数一百七十四页\编于二十点2.慢性病管理支持体系（1）卫生行政部门对社区卫生服务机构的公共投入和规模。（2）建立社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度。（3）建立资源整合的完善的卫生信息系统平台。目前九十五页\总数一百七十四页\编于二十点3.慢性病管理的要素（1）建立有效的团队协作（2）完善的初级卫生保健团队（3）建立各部门的协作（4）建立社区临床信息系统（5）医生培训目前九十六页\总数一百七十四页\编于二十点（1）建立有效的团队协作①以病人为中心的管理团队②以流程管理为中心的管理团队③小团队管理模式目前九十七页\总数一百七十四页\编于二十点（2）完善初级卫生保健团队的建设

目前九十八页\总数一百七十四页\编于二十点

疾病管理：

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设目前九十九页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百零一页\总数一百七十四页\编于二十点（3）建立各部门的协作目前一百零二页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百零三页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百零四页\总数一百七十四页\编于二十点（4）建立临床信息系统目前一百零五页\总数一百七十四页\编于二十点（5）医生培训目前一百零六页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百零七页\总数一百七十四页\编于二十点（6）病人教育与自我管理目前一百零八页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百零九页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百一十页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百一十一页\总数一百七十四页\编于二十点三、慢性病的自我管理目前一百一十二页\总数一百七十四页\编于二十点

我们听任自己成为无所作为旁观者，不仅把医疗机构所胜任的责任——治愈创伤和严重疾病——交给了他，而且把事实上只属于我们自己的责任——照顾自己健康和安适的责任也交给了他。

奈斯比特名著《大趋势》目前一百一十三页\总数一百七十四页\编于二十点专业医学保健自我保健20%80%病人及家人的作用被忽视：目前一百一十四页\总数一百七十四页\编于二十点病人出现（求诊）病人得到治疗（“finditandfixit”）

病人离开医院…然后消失于雷达扫射范围之外传统的保健系统（雷达式）对慢性病不合适目前一百一十五页\总数一百七十四页\编于二十点保健服务过程服务提供病人依从X健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下慢性病保健服务的现状：目前一百一十六页\总数一百七十四页\编于二十点实际情况是...x=50%保健服务过程服务提供病人依从健康结局目前一百一十七页\总数一百七十四页\编于二十点病人继续遭受痛苦，病情不断加重…

…导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务结果...目前一百一十八页\总数一百七十四页\编于二十点在英国，不到50%的2型糖尿病病人得到了标准治疗举例：目前一百一十九页\总数一百七十四页\编于二十点受影响者：病人家庭卫生工作者企业政府保险公司目前一百二十页\总数一百七十四页\编于二十点慢性病患者的保健服务不能只靠医生，必须帮助慢性病人积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，使自己能“照顾自己”！

目前一百二十一页\总数一百七十四页\编于二十点怎样帮助大家

进行自我管理

？目前一百二十二页\总数一百七十四页\编于二十点是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。属于第三级预防。通俗的定义：“在医生保驾护航的情况下，自己照顾自己”。（一）慢性病自我管理

（chronicdiseaseself-management,CDSM）目前一百二十三页\总数一百七十四页\编于二十点自我管理健康教育基本知识自我管理行为：-自测血糖、血压、胰岛素注射、服药-合理饮食、不吸烟、体育锻炼自信心、心理调节技能近期效果：血糖、血压、血脂、体重控制，看病次数降低长期效果：预防并发症、减少死亡、提高生活质量目前一百二十四页\总数一百七十四页\编于二十点慢性病自我管理病人自我管理能力和信心提高卫生保健人员对自我管理的支持慢性病自我管理健康教育项目重整卫生服务方向、体制改革慢性病自我管理示意图目前一百二十五页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百二十六页\总数一百七十四页\编于二十点（二）慢性病自我管理国内外发展现状目前一百二十七页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百二十八页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百二十九页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十一页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十二页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十三页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十四页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十五页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十六页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十七页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十八页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百三十九页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百四十页\总数一百七十四页\编于二十点一自信心三大自我管理任务五大自我管理基本技能病人自我管理的内容目前一百四十一页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百四十二页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百四十三页\总数一百七十四页\编于二十点三大任务：1.所患疾病的医疗和行为管理

按时服药、就诊、锻炼、改变不良饮食2.角色管理

维持日常角色，做家务、工作、社会交往3.情绪管理

愤怒、对未来担心、挫折感和情绪低落目前一百四十四页\总数一百七十四页\编于二十点五大基本技能1.解决问题的技能2.决策能力3.寻找和利用社区资源的能力4.建立良好的医-患关系的技能5.目标设定及采取行动的技能目前一百四十五页\总数一百七十四页\编于二十点五大基本技能1.解决问题的技巧解决问题的步骤1.发现问题2.列出建议3.选择其中一种4.评估试用的结果5.换用另一个建议6.向别人寻求帮助7.接受这个问题目前还无法解决的事实

目前一百四十六页\总数一百七十四页\编于二十点2.决策能力警告锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌

首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻炼水平1-2周然后逐渐增加锻炼量（每周/每两周增加10-20%）

以锻炼为例：目前一百四十七页\总数一百七十四页\编于二十点

a.社区信息和咨询服务

b.询问居委会

c.老年活动中心

d.地段医院

e.社区图书馆

f.志愿者服务组织

h.打免费咨询、服务电话

i.上网查询

j.电话黄页3.寻找和利用社区资源目前一百四十八页\总数一百七十四页\编于二十点--与人交流的技巧（“我”语句代替“你”语句）--与医生配合--向卫生保健人员报告自己的病情4.帮助建立良好的医-患关系的技能如何与医生交流

准备问重复采取行动

目前一百四十九页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百五十页\总数一百七十四页\编于二十点5.目标设定及采取行动目标是我们在以后的3～6个月中想要完成的事情

目标：减重5公斤细化目标： 1）每天散步30分钟2）每周素食3天3）控制睡眠时间制订行动计划目前一百五十一页\总数一百七十四页\编于二十点5.目标设定及采取行动行动计划的组成部分1.是您想要做的事情（不是别人认为您应该做的）2.合理（是本周您预计可以完成的事情）3.改变特定行为（如降低体重不是一个行为，散步是一个行为）4.需回答以下问题：做什么？（如散步）做多少？（散步30分钟）什么时候做？（晚饭后）一周做几次？（四次）5.自信心7分或7分以上（您将完成整个行动计划的信心有多高，0表示“一点也不自信”10表示“完全自信”）目前一百五十二页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百五十三页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百五十四页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百五十五页\总数一百七十四页\编于二十点目前一百五十六页\总数一百七十四页\编于二十点除了健康教育课程，还有社区医生的保驾护航目前一百五十七页\总数一百七十四页\编于二十点