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文档简介
使用外购药品知情同意书(参考版)患者姓名:性别:—年龄:―联系方式:科室:床号:住院号/门诊号:因疾病治疗的需要考虑使用外购药品。但使用该药物可能发生不良反应、难以避免的用药意外、并发症或其他风险(包括但不限于):.因患者个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应而产生的损害;相关的药物不良反应和其他难以预料的意外或并发症;.非本院采购药品,质量来源不能完全确保。.外购药品疗效可能不能达到预期。.增加医保费用外的自费费用负担。外购药品必须从正规的医疗机构或正规的药店购买,已提醒索要和留存有效购销凭证,因外购药品价格不统一可能导致药费增加。医师没有指定外购药品的药店(含与医疗机构有直接或间接关系的自费药房、自办药店、便民药店等)或其他医疗机构的同类药房。医生签字:签字日期:年月日时分经过医生告知,本人已充分理解上述谈话内容的含义。经慎重考虑,本人对使用外购药品可能出现的风险表示充分理解,并相信医护人员将竭尽全力救治。由于病情需要,本人同意并授权医院使用外购药物并愿意承担由此产生的一切风险,签字为证。患者签名:
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