门诊各科室医疗质量考核表(100分)

门诊各科室医疗质量考核表（100分）考核项目及分值

考核标准

考核方法

扣分原得分因1、首诊负责制(7分）

诊，共同商量解决。凡急、危、重症来院就诊，做不到，扣5分接诊医生必须认真进行诊治和抢救；并根据病情需要请他科会诊，未转入他科治疗前均由接诊医生负责。杜绝科室之间、医师之间推诿病人.因自身原因不能按时到位在家值班的医师接到电话必须20分钟到位，不扣2分；推诿病人不出诊，得以任何原因推诿病人。扣科室10分，个人加倍。哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外，所5不得推诿,各科室分别进行相应处理并及时作病历记录.患者、家属自动要求转院、离院的，应把情况写2（3分）

清楚并有患者或委托人签字。留观患者必须在留观的24小时内有上级医生查房。

做不到，扣5做不到，扣3分就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊意见。做不到，扣3分按规定组织参加疑难病例讨论,讨论人员应由三3、疑难病例 级医师组成。讨论记录规,不得出现未记录发未执行扣5分次，记录言人具体意见无总结意见字迹潦草不易辨认、规范，每例减5分。讨论制度(5

无记录医师签名等不规范情况。分） 三次就诊诊断仍未明确诊断者接诊医师应收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续；c.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。4、死亡病例 应在患者死亡后一周内进行讨论，特殊病例及时讨论。

做不到，扣5分做不到，扣5分。讨论制度（5分）

讨论记录详细规范.危重症患者抢救时，须在上级医师指导下完成医

做不到，扣2分/项。做不到，扣5分；后果严重5、危重患者疗活动。抢救制度（5医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作(依科室分) 病种、特色不同

者，按相关规定处理。抢救设备未1005不熟练,扣5分。发事件等任务）3015岗值班人员5分钟内到位。不得以任何借口拖延或推诿。凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者,应做全身系统检查,一律收住院或留观治疗,留观超过二天，报医务处。况及预后，了解患者家属的意见,进行危重症评分，发出病危通知书，医师和家属双签字,完成危重患者在使用医疗设备(监护仪、呼吸机、血ICP、ECMOPICCO）危重患者在抢救过程中，若仪器出现报警,须在病历中记录报警及处理情况。

510做不到，扣1-5分.做不到，扣5分。做不到，扣5分.做不到，扣5分/次。危重患者检查、转科、住院,均须有专人护送。做不到，扣5分/次.有涂改或伪造病历，按乙级严禁涂改、伪造病历记录.及时完成门诊病历.

病案处理。未书写门诊病历扣科室3510个人当月奖金。修改时应在错处用双划线标识修改注明修改修改不规范扣3分字迹日期及修改人签名,病历书写字迹清楚，项目齐于辨认者扣3分项目不全 或缺,扣1分。缺项或不规范扣1—5分/

既往史、个人史、体格检查、专科检查、诊断、

项；病历无签名扣5分;由） 治疗等，不得缺项。

无资质医师签字的病历扣10分。建议专科就诊b.请上级医师会诊c。收住院，第做不到扣5分。三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a。收住院b.患者拒绝住院需履行签字手续c。报门诊办公室组织相关科室进行会诊。处理：处置、用药规范,根据病情、疗效及时调整治疗方案,药物用法、用量、疗程及配伍应用

做不到，扣2-5分。7管理规定和手术分级管理规定（5分)8度(3）9

收治病人。抢救记录内容齐全.知情同意书,或在病历上记载不留观、住院、治疗可能产生的后果，病人签字。手术病人必须建立门诊病历，完善术前检查,签署手术知情同意书，书写手术记录，诊疗过程严格遵守各种疾病诊疗常规、技术操作规程并记录在案。按要求开具诊断证明和假条,并在病历上如实记录。不得出具虚假医学证明文件。门诊留观、抢救、手术病历应妥善保管,如需复印需按照相关规定执行。新入科医生必须参加医务处组织的《病历书写培训》,培训合格后方可书写病历。所有手术病例均需按手术分级和围手术期管理规定执行。手术病人必须建立门诊病历,完善术前检查，签署手术知情同意书，书写手术记录.留观病人班班有交接，班班有记录。危重病人床头交接班.门诊医生在急诊留观的病人必须向急诊医生交班.凡欲开展新技术、新项目的科室应按医院的有

1-510人加倍。做不到或有缺陷，扣2—5分.51—5/2452-52-5一经查实，当事人按医院核心制度处罚。2-55做不到，扣5分。做不到,扣5分/项。业务准入制

关规定履行申报审批手续，审批通过后方可实 未申报即开展的扣3分。度（3分） 施。项目齐全、规范、整洁、字迹清楚、诊断与病历相符，涂改后须签字及注明日期。

不符合，扣1分.10、处方质量(5分)

规范签名，签名与处方权留样一致.对医院规定的贵重药、特殊药品处方,由相应级别医师签名；开精神类、毒麻药品的医师,须有我院精神类、毒麻药品处方资格者，并按规定开出。

25按要求应用药品通用名，符合急3,慢7，10种慢性病不超过1月药量。处方开具药品的用法、用量、适应证与药品说明书相符。联合用药无配伍禁忌或不良相互作用,不重复用药。专科疾病专科治疗，不跨科开药。执行医院退药有关规定。如给病人造成影响、不良后果按差错事故处理.同一问题屡犯不改达3次以上开展门诊危急值登记工作，发现危急值及时通知门诊医生和病人。2周至少复查一次KNaClCaC02CP。糖尿病人每三月至少检查血糖一次。患者入院常规检查，抢救期间随时检测。肿瘤标志物：肝硬化患者每半年至一年检查。3输血全项：需要、可能输血者,常规检查。11、辅助检338.5查及危急值水及大小便、痰液标本检测按上述要求进行,必管理(8）B超检查：腹痛患者应用解痉药物无好转常规检查。血压常规做心电图,阳性者每3月至少复查一211

不符合，扣2—5分.不符合,扣2-5分。不符合，扣2-5分。2—52—52造成严重后果的,吊销处方权。扣当月奖金50%，科室管理分5分。1-51—3项。111513做不到，扣3分。摄片:呼吸系统疾病常规拍胸片，阳性者针对性做不到，扣1分。12、收入院管理（8分）13、知情同意制度（2分）14、医疗安全（5分)15、抗菌药物管理（5

复查。胃镜：上消化道疾患病人建议检查。CTB的占位性病变，或肿瘤标志物指标异常增高,或CT不得私自往外院转病人，需要转往他院的所有患者必须经本科主任同意。非本科疾病患者如符合住院条件,及时请专科医会诊直接转往外院。士长协调床位,必要时增加床位，或报医务处协观.因科室没床在急诊科留观的患者,专科医生应负责指导急诊科诊疗工作，科室有空床优先安排留观患者住院.科主任外出期间，应授权科室高年资医师负责患者收入院协调及转院工作。拒绝住院治疗的患者须写明原因，并签署拒绝治疗知情同意书.各种手术、介入、有创操作、气管切开等诊断治疗，应有病人和医生签名的知情同意书。知情同意书要填写完整.非患者签名应有签署授权委托书。对堵漏差错要有记录，每月向门诊办公室上报。医务人员应主动报告医疗安全不良事件。严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物;紧急情况下，临床医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量.

做不到，扣分。31私自外转病人，扣当事人5088做不到，扣8分。55—8未执行按乙级病历处罚做不到,扣2分2211—35分。做不到，每例扣3分。分)抗菌药物应用必须具有明确适应症.根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、不符合，每例扣3分。患者病理生理特点，选用相应级别抗菌药物。抗菌药物的联合应用要有明确指征，并在病历里无指征联合用药,每例扣3记载说明.分.16、遵章守纪和诊疗常规(31－3分)17、医疗广告（3分）科室未经医院有关部门允许，不得自行在各类网站、报刊、电视等媒体发布医疗广告.更不允许不符合，扣3分。发布虚假、违法医疗广告。18、劳动纪律(5分）医生按时出门诊，不得迟到早退，不得以任何原因停诊.做不到,扣5分。专家门诊停诊前二日通知门诊办公室.做不到，扣2-5分。245205工作人员着装规范，挂牌上岗,态度和蔼，耐心细致。

做不到，扣2-5分。19、上级检参加门诊办公室召集的各种会议、培训,及时传无故不参加扣5分/次，未查及院下 达并有效落实相关会议精神。

落实扣5分达的任务 服从门诊办公室的工作安排，完成上级行政部 不符合，扣5分。（5分） 门及医院下达的指令性任务，按时完成各种表。在各项业务对口检查中达到合格以上； 表现优秀的科室奖励 20分；不合格的科室扣20分。20(5）任和护士长及相关人员组成的医疗纠纷处理小组,有科室纠纷预防具体措施和纠纷处理的应急及时记录及制定整改意见。