湖南省中医医院医院感染管理质量控制标准和检查评分方法MicrosoftWord文档

湖南省中医医院感染管理质量督查评价细则（试行）（100）项目 督查评价内容 分值1期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题，对医院感染突发或重大事件有讨论，每年至少召开2次会议，并有会议记录。

督查评价方法 得分访谈医院感染管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情录。查阅医院文件、人力资源部门资

扣分原因一、组织机构及各项制度

以上（含副高）人员担任，且相对固定（从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年）；按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成。各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任、护士长及相关人员组成本科室医院感染管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。

1.5料、医院感染工作记录，现场查看办公用房及设施。提问并抽查临床科室医院感染记1录及相关资料。（7）4.和报告制度，医院感染暴发报告制度与控制预案，消毒隔离制度，手卫生制度，实履行。

1 查阅资料及制度落实情况。查医院重点部门设计图纸留样和建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论，重点部门（如消毒供应室、手术室、血透室、ICU等）设计图纸须上级卫生行政主管部门审批。医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、考核、评价、总结和信息反馈，

内部文件。看阅资料，查阅医院绩效考核方能体现持续质量改进，每季度有院感工作通讯。医院将医院感染管理纳入医院绩1.5案。效考核指标。1.分管院长和医院感染管理专职人员均应参加由湖南省中医医院感染管理质量 1 查学分证、培训证书。项目 督查评价内容

分 督查评价方法 得分

扣分原因值控制中心认可的省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年至少参加1次省级值控制中心认可的省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年至少参加1次省级二、医院感以上本专业培训课程。染知识培训（4分）2.有全院各级各类工作人员医院感染管理相关知识和技能培训的年度计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等），培训资料完整（讲义、课1查阅资料。件、照片、签到等），有实施、考核、总结、记录；每年培训时间不少6学时。3.临床科室有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次。1查阅资料。4.医务人员知晓本年度培训内容。12制度医院感染管理专职人员对监测中发现的问题应进行汇总分析采取干预措 施，体现持续改进的工作思路。开展全院性医院感染基线监测（不少于两年，新建医院至少已开展）。 1

查文件、当年或上年度的原始记录。查阅资料。三、医院感染病例监测（8分）

每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率。 1医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整。5.感染病例细菌培养送检率＞50%。详实完整。5.感染病例细菌培养送检率＞50%。1查5份院感病历。6.2查阅资料、记录。料详实，流程规范；对监测中发现的问题进行原因分析，采取积极的干预措施。

查阅资料。查5份院感病历。7.的调查及控制措施，有分析报告及总结。（直至合格），记录完整。使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次1/1

1 2应对暴发事件的处置能力。1 查监测资料、记录及使用情况。22测情况和记录、报告单。项目 督查评价内容用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周。

分 督查评价方法 值

扣分原因四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测（7）

1次季，灭菌内镜生物监测1次/月。全；辐照强度监测1次90%，使70%。配正确，有效果监测。重点部门、科室（

1 查监测记录、报告单及使用情况。查记录、监测结果、现场查实。1情况与记录资料。血透室介入导管室口腔科消毒供应中心等环境卫生学监（空气物表、 查2个重点科室监测资料及环境1.5医护人员手）1次/季度；怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环 卫生学监测能力。境监测；洁净医疗单元应按照国家相关规范进行相应指标的监测。五、消毒灭菌、隔离技术、

落实《医疗机构消毒技术规范》，医务人员应掌握相关的消毒灭菌概念，掌握正确的消毒灭菌方法，清洁、消毒、灭菌物品符合要求并正确使用，正确配制、2使用消毒剂。N95口罩、帽子、隔离

抽查2（1无菌技术操作与职业防护管

衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；医务人员正确落实《医院隔离技术规范》。

2现场考核2个临床科室医务人员理（7）

严格执行无菌技术操作规程。

1.5

执行情况并提问。查文件、资料、记录，询问2名医六、手卫生管理（4分）

解职业暴露处理方法和规定。洗手。员手卫生规范》。

务人员，考核职业暴露事件的处理能力。221人员。项目 督查评价内容医务人员手卫生操作正确率达95%以上，依从性达50%以上并持续改进。有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。

分 督查评价方法 值 1 4～61 查阅资料。

扣分原因（3）

1会诊。1管理。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品及生物指示物、化学指示物、灭菌包装物等的相关证照进行审核对临床科室消毒药械等使用情况进行监督指 1导。有符合本院实际情况的医疗废物管理规章制度、工作流程，职责分明；有医疗

查文件、资料。查阅相关资料及病例。查资料、抽查临床科室的使用情况。废物流失、泄漏、扩散等应急方案。

0.25查阅资料，提问考核。0.5查阅记录、现场查看或询问。八、医疗和锐器盒，分类收集正确；医疗废物产生单位与暂存点收集人员交接有登记。废物、污3.暂存与处置要求：暂存地专人管理，设施完善、有明显警示标识，环境卫生良水管理好，定期消毒，有防护用品、专用运输车、箱，登记项目齐全，医疗废物在暂存（2分）处贮存时间＜2天。医疗废物应交由当地有资质的医疗废物处置单位进行集中处0.75现场查看，查阅交接记录。置，交接登记齐全，并保存3年；如当地尚未实际集中处置的医疗机构，能够焚烧的医疗废物应及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。4.设有污水处理站，污水排放符合国家标准，记录齐全。0.5查阅资料、现场查看。（一）手术部位医院感染的管理（4分）1.开展手术部位医院感染目标性监控与培训。0.5九、重点2.尽量缩短患者术前住院侯手术时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。0.5病历记录。环节医院3.有效控制糖尿病患者的围手术期血糖水平。0.5感染管理（16）肤的方法，在手术当日再次清洁手术部位皮肤。0.50.5督查评价内容分督查评价方法督查评价内容分督查评价方法得术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求。值分6.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导0.5期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，并按情况增加给药次数。7.采取措施保持患者术中体温正常，防止低体温。需要局部低温的特殊手术执行0.5具体专业要求。8.高风险患者（如主动筛查发现MRSA等定植）手术前用2%葡萄糖酸氯己定消毒0.5液洗浴。（二）呼吸机相关肺炎的管理（3分）1.开展呼吸机相关肺炎目标性监控与培训。0.25查阅资料，现场检查，提问并抽查2.床头抬高30～45度。0.5病历记录。3.采用口腔黏膜消毒剂进行正确的口腔护理。0.54.每天评估是否需要继续使用镇静药物。0.255.每日评估能否脱机拔管。0.56.避免声门下分泌物积聚，采取声门下吸引装置。0.57.预防应急性溃疡，首选胃黏膜保护剂；预防深静脉血栓。0.258.严格执行无菌技术操作、消毒隔离和医务人员手卫生规范，按要求做好呼吸机0.25管道的管理。（三）导管相关血流感染的管理（3分）1.开展导管相关血流感染目标性监控与培训。0.5查阅资料，现场检查，提问并抽查2.严格执行无菌技术操作规程，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。0.5病历记录。3.选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽0.5量避免使用颈静脉和股静脉；正确选用皮肤消毒剂，宜采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮肤。4.尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出0.5血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖，按要求更换置管穿刺点覆盖的敷料。5.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔0.5除导管。必要时应进行导管尖端的微生物培养；怀疑血管导管相关血流感染时取双侧双瓶血培养辅助诊断。6.每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。0.5（四）导尿管相关尿路感染的管理（3分）项目 扣分原因项目督查评价内容分督查评价方法项目督查评价内容分督查评价方法得值分1.开展导尿管相关尿路感染目标性监控与培训。0.5查阅资料，现场查看，提问并抽查等的导尿管，降低尿道损伤和尿路感染。留置和护理导尿管时遵守无菌操作技术和手卫生规范。0.50.5病历记录。尿管时间。妥善固定导尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触0.50.5地面，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止逆行感染。6.不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路0.5感染；患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（五）多重耐药菌的管理（3分）1.开展多重耐药菌感染目标性监控与培训，建立多重耐药菌管理多部门协作机制0.5查阅资料。现场查看，提问并抽查（院感科、微生物室及临床科室等）。其注重手卫生。定植患者诊疗环境的清洁、消毒。0.50.5病历记录。4.合理使用抗菌药物。0.5MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植。0.50.5进行汇总、分析、反馈，内容详实。十、重点（一）消毒供应中心（室）（6分）1.符合《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌0.51.按照3个规范检查。部门的医院感染管技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求。2.布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，不同区域间有实际屏障，天花板、12.现场查看。理（40分）墙壁、地面应光滑，无裂痕、便于清洁消毒；工作流程符合医院感染防控要求，人流、物流由污到洁，不得逆行。3.有针对消毒供应中心特点的清洗、消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、0.53.查阅资料、提问工作人员。项目 督查评价内容工作程序、操作规范并落实到位。有针对消毒供应中心工作人员的消毒供应与医院感染预防相关知识培训。地和设备（培养阅读仪等）。有可重复使用诊疗器械自备包或对其自行消毒灭菌。建立外来器械的管理制度，所有外来器械必须由消毒供应中心按要求重新处菌、灭菌效果监测、发放运送记录。量监测记录，对不合格结果，有追溯记录和处理结果及改进措施。科内人员每年进行一次体检。10医院感染管理部门对消毒供应中心感染预防与控制工作实施有效监督；有医院感染控制质量持续改进资料。*无消毒供应中心的医院，消毒灭菌物品外包服务时应有委托协议，有相应的规供应中心应经过有关主管部门达标验收合格。（二）重症医学科（5分）1按照《重症医学科建设与管理指南（试行》的规定，建筑布局合理及工作流1.5m；。制知识培训与技能训练，并有效落实医院感染防控制度与措施。工作人员进入ICU，着装规范；严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应

分值0.510.50.50.50.50.5110.5

督查评价方法 得分查阅资料、提问工作人员。现场查看。现场查看集中供应情况。查资料、记录，现场查看。2个无菌包。备和使用情况。查阅资料，督查记录。*查协议、查相关资料、记录，现场查看。现场查看。人员。现场检查。

扣分原因项目 督查评价内容穿隔离衣并遵循有关规定，患有感染性疾病者不得进入。

分 督查评价方值

得 扣分原分洗手设施和手消毒装置。切实开展医院感染目标性监测，能提供手卫生依从性、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染的相关监测资料。落实呼吸相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感0.5染相关预防措施。ICU护士床位比符合要求。 0.5医院感染管理部门对重症医学科感染预防与控制工作实施有效监督有医院感 0.5

现场查看。查阅资料，现场查看。现场查看。查阅资料，现场查看。查阅资料、督查记录。染控制质量持续改进资料。（三）手术室（部（5分）1.手术室应独立成区，建筑布局、流程合理，分区明确，出入线路应符合洁污分11.现场查看。开、医患分开的原则，且与临床手术科室相邻，同时与放射科、病理科、重症监护病房、消毒供应中心、输血科等部门间路径便捷；洁净手术间的建筑设施应符合GB50333要求。。2.手术室应建立医务人员感染控制基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感0.52染手术管理制度、医护人员职业安全防护制度、手术室手术部位感染预防制度、人员。手术室清洁消毒隔离制度、手术室门禁制度、手术室外来器械管理制度等预防医院感染制度并落实。3.建立手术环境、空气、手术用品及医务人员手卫生等消毒灭菌效果定期监测制0.53.查阅资料。度并有效落实执。4．根据手术部(室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置0.54换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净或相对洁统者本项不得分。净手术间进行。5．每个手术间只设1张手术台。0.55.现场检查。6.外科手术洗手设施应符合WS/T313要求，麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病0.56.现场检查。人的物品应一用一消毒,手术器械原则上应消毒供应中心集中处置。7.有特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、开放性肺结核、炭疽及不明原因传染病0.57.查阅资料，现场检查。等患者的隔离措施及术后的消毒措施；特殊感染手术器械应先消毒，再清洗、消毒、灭菌，严格执行卫生部《医疗机构消毒技术规范》。督查评价内容分督查评价方法督查评价内容分督查评价方法得值分8.有患者术中保温设施与措施。0.58.查看现场。9.积极配合医院感染管理部门及临床科室的手术部位感染预防控制计划，以及医0.59.查阅资料、督查记录。院感染管理部门的监督检查，做到医院感染控制质量持续改进。（四）血液透析室（净化中心（5分）1.严格按卫生计生委《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规0.51.现场查看。范》及《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》的要求开展工作，布局合理，区域划分明确。2.有针对血液透析室特点的医院感染管理制度，有监测、控制与管理的具体措施0.52.查阅资料，现场检查，提问工并落实到位。作人员。3.有针对血液透析室医务人员的医院感染防控知识培训。0.53.查阅资料，提问工作人员。4.对血液透析患者开展经血液传播疾病及其他医院感染的监测，病人首次接受血0.54.查阅资料。液透析前应常规进行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等相关检测，3个月后进行复查，以后每半年复查一次，感染性疾病患者的相关资料登记齐全。5.传染病患者应在隔离区域进行专机透析，急症病人应专机透析。0.55.查阅资料，现场查看。6.按规定对透析液、透析设备进行定期监测并达到规范要求。0.56.查阅资料、记录。7.一次性透析器不得复用，可复用的血液透析器的处理符合《血液透析器复用操0.57.现场查看。作规范》的要求。8.开展腹膜透析的医疗机构应开展腹膜透析相关感染监测，对患者开展腹膜透析0.58.查阅资料、记录。相关感染知识的培训；9.工作人员每年体检，做好个人防护。0.59.查阅资料，现场检查。10.医院感染管理部门对血液透析室感染预防与控制工作实施有效监督，有医院0.510.查阅资料、督查记录。感染控制质量持续改进资料。（五）新生儿病房(室)（3分）1.符合卫生部《新生儿病室建设与管理指南(试行)》要求，新生儿病房应相对独0.51.现场查看。立，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；普通新生儿病室每床净使用面积≥3m2，床间距≥1米。2.开展新生儿医院感染防控知识与技能的培训。有针对新生儿病房的医院感染管0.52.查阅资料，现场考核，提问工作理规章制度和预防控制措施并落实到位。人员。3.病房入口处和更衣室应设置合格的手卫生设施，工作人员进入病房前要严格洗0.53.查阅资料，现场检查。手、消毒、更衣、换鞋；严格执行手卫生规范和无菌技术操作规程。有严格的探项目 扣分原因督查评价内容分督查评价方法督查评价内容分督查评价方法得值分视制度，确须进入病房探视时限制探视人数和探视时间，落实防护隔离要求。4.设有新生儿专用沐浴、配奶区域，奶瓶、奶嘴、暖箱、蓝光箱、吸氧用物、沐0.54.现场检查。要求。5.有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；原则上感染新生儿放入0.55.现场检查。隔离间，隔离标识和措施符合要求。6.开展新生儿医院感染监控，医院感染管理部门对新生儿病房医院感染预防与控0.56.查阅资料、督查记录。制工作实施有效监督，有医院感染控制质量持续改进资料。（六）产房（2分）1.分区明确，流程合理，标志醒目。0.51.现场查看。2.每一分娩间设置一张产房。0.52.现场查看。3.有消毒、隔离制度与流程及接产外科手消毒制度并落实。0.53.查阅资料，现场检查。4.孕妇产前做HBVHCVHIV、梅毒螺旋体等检测，急产孕妇按感染者对待，安按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理。0.54.查阅资料，现场查看工作流程和物品处理情况。（七）（3分）1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知0.51.查阅资料，提问工作人员。识培训，严格遵守内镜清洗消毒规范标准要求，制定相应规章制度。2.独立设置，布局合理，设立单独的清洗消毒室、室内通风良好，有符合要求的0.52.现场查看。排气装置，不同部位的内镜清洗消毒设施分开，设备配备符合要求。3.有严格的消毒隔离制度，进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳等物品必须0.53.现场检查。一人一用一灭菌。消化道、呼吸道内镜及附件等必须一人一用一消毒。4.内镜的清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求；14.查阅资料、记录，现场检查。5.操作人员防护用品配备齐全，防护到位。0.55.现场检查。（八）（3分）1.布局合理，流程符合功能要求，制度完善、职责清晰，口腔内科、口腔外科诊11.查阅资料，现场查看，提问工作室原则上应分设。人员。项目 扣分原因督查评价内容分督查评价方法督查评价内容分督查评价方法得值分作符合医院消毒供应中心三个规范及医院消毒技术规范等卫生标准的要求。11查阅资料，现场检查。现场检查。手，操作时必须戴口罩、帽子、手套（一病人一更换），必要时佩戴防护镜、围裙，个人防护符合要求。（九）介入诊疗科（室（共2分）1.心脏介入、其他介入诊疗部门原则上按手术室管理原则进行管理。0.51.查阅资料、现场