有创血流动力学监测与护理

重症医学科唐晓铃有创血流动力学监测与护理目前一页\总数四十四页\编于十四点01020304有创血流动力学监测的意义CVP的监测有创血压的监测PICCO的监测CONTENT05护理要点目前二页\总数四十四页\编于十四点有创血流动力学监测的定义是指经体表插入各种导管或探头到心脏或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。目前三页\总数四十四页\编于十四点无创与有创血流动力学监测比较无创监测有创监测优点缺点优点缺点安全影响因素多动态并发症多操作简单不准确准确操作复杂可重复连续性差连续目前四页\总数四十四页\编于十四点对病情做出迅速的判断有创血流动力学监测的意义1.正确指导临床救治，采取及时的治疗2.目前五页\总数四十四页\编于十四点CVP是指腔静脉与右心房交界处的压力。正常值：5-10mmHgCVP>10mmHg：容量过多、心功能不良CVP<5mmHg：容量不足、周围血管张力减退中心静脉压（CVP）反映右心前负荷、循环容量、心脏泵血功能等目前六页\总数四十四页\编于十四点股静脉颈内静脉锁骨下静脉中心静脉压监测的途径----中心静脉导管首选目前七页\总数四十四页\编于十四点中心静脉压何时需要中心静脉压监测？快速液体输注输注血管活性药物或对血管有损伤液体评估容量状态评估组织灌注状态（SvO2）建立PICCO监测外周静脉开放困难注意什么？PEEP调整损伤静脉目前八页\总数四十四页\编于十四点测量前准备管路通常回抽血路通常，推入无阻力管路中无气泡、血凝块动态反应试验方波试验目前九页\总数四十四页\编于十四点传感器校零操作:气液平面与大气相通按动监护仪的调零功能键作用:将大气压作为零点消除外界大气压和静水压的影响目前十页\总数四十四页\编于十四点步骤：评估：患者平卧位换能器位于腋中线与第四肋间交点回抽有无回血、冲管校零观察波形稳定，读数准确记录参数目前十一页\总数四十四页\编于十四点中心静脉压与血压同时监测CVPBP意义措施--血容量不足快速补液-N血容量轻度不足适当补液+-心功能不全强心，扩血管+N容量血管收缩扩血管N-心功能不全或血容量不足伴容量血管收缩强心，扩血管，适当补液目前十二页\总数四十四页\编于十四点

协和重症医学科的最新推荐：在保持循环稳定的情况下。CVP越低越好！目前十三页\总数四十四页\编于十四点有创动脉压监测何时需要有创动脉压监测？需要密切监测动脉血压变化大剂量镇静药物静脉注射使用血管活性药物使用静脉降压药物休克及血流动力学不稳定频繁抽血注意什么？Allen实验阳性目前十四页\总数四十四页\编于十四点注意事项有创血压较无创高5~10mmHg，故当有创血压低于无创时，有创血压测量有误压力传感器平右心房水平测压管路通畅，无气泡、血凝块动脉穿刺针位置恰当注意事项目前十五页\总数四十四页\编于十四点PICCO监测

是经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术的综合。PICCO监测仪采用热稀释法测量单次的心输出量，并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO）,同时可计算胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）等容量相关指标。目前十六页\总数四十四页\编于十四点创伤小，只需要放置中心静脉导管和动脉导管，无需肺动脉导管。动态、连续可以放置10天PICCO特点1.床旁定量测量肺水，指导治疗及判断预后参数明确，容易理解。儿童也适用2.目前十七页\总数四十四页\编于十四点中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆目前十八页\总数四十四页\编于十四点PiCCO技术PCCO（脉搏轮廓心排量）HR（心率）AP（动脉压力）SV/SVV（每搏输出量/变量）SVR（全身循环阻力）*dPmax（左室收缩力指数）PPV（脉搏压力变异）CO（心排量）CI（心排指数）GEDV（全心舒张末容量）ITBV（胸内血容量）EVLW（血管外肺水）CFI（心功能指数）GEF（全心射血分数）PVPI（肺血管通透性指数）PiCCO连续监测指标PiCCO计算指标目前十九页\总数四十四页\编于十四点1.心脏前负荷指标

胸内血容量（ITBV）和全心舒张末容量GEDV临床上反映心脏前负荷的常用参数：CVP、PAWP、LVEDP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性、机械通气等多种因素影响。就心脏前负荷的严格定义“心脏舒张末期心肌纤维的初长”而言，即已指出心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张末期容量才是正确指标。以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，以容量参数反映心脏容量状态消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况。避免了以往以压力代容积、以右心代全心的缺陷

反映心脏前负荷敏感

性和特异性方面，比CVP、PAWP、右心室舒张末期容积更强最主要的优点是它们分别在血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，不受影响仍能给出准确的前负荷变化目前二十页\总数四十四页\编于十四点2.心脏后负荷指标CCO全身循环阻力SVR动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得连续的每搏参数，经肺热稀释法的初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏输出量（SV），并得CCO和SVR。与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好目前二十一页\总数四十四页\编于十四点3.心肌收缩力指标

GEF和CFI是评价心脏收缩功能参数中特有指标由SV与GEDV通过公式计算衍生出来的研究发现，CFI和GEF能可靠地反映左室收缩功能，但对于存在单独右室功能不全的病人，依靠CFI和GEF反映左室收缩功能并不准确目前二十二页\总数四十四页\编于十四点4.EVLW和PVPIEVLW指的是肺组织内液体的容量，在评估肺水肿方面远远优于胸部X线。是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数,特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时更具意义PVPI代表了肺血管通透性的高低,可在一定程度上说明肺水肿形成的原因PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标目前二十三页\总数四十四页\编于十四点监测与护理PiCCO的校正与监测PiCCO的护理目前二十四页\总数四十四页\编于十四点物品准备从冰箱中取出100ml冰冻NS20ml注射器3支，消毒液，消毒棉签目前二十五页\总数四十四页\编于十四点中心静脉压测量消手传感器校零：三通置于“大气与压力感受器相通”状态→肝素帽拧开至松弛状态→点击监护仪屏幕“校零CVP”键目前二十六页\总数四十四页\编于十四点中心静脉压测量CVP测量：将肝素帽拧紧→三通置于“中心静脉与压力感受器相通”状态→传感器置于患者腋中线水平读数目前二十七页\总数四十四页\编于十四点PICCO测量点击“主设定”→“心输出量”→弹出“心输出量”界面，点击界面中“BSA”按键→输入患者基本信息，必填项包括性别、身高、体重主设定心输出量BSA基本信息目前二十八页\总数四十四页\编于十四点PICCO测量取1根无菌干棉签，使其前端2/3沾取消毒液禁止一次性取多根棉签同时沾取消毒液禁止棉签头部全部或持续浸泡于消毒液中目前二十九页\总数四十四页\编于十四点PICCO测量安尔碘用力擦拭Q-Syte待干15秒目前三十页\总数四十四页\编于十四点PICCO测量待屏幕显示“新测量准备就绪”→点击“启动C.O.”→待屏幕显示“基线稳定，可以注射”→准备注射“新测量准备就绪”启动C.O.“基线稳定，可以注射”目前三十一页\总数四十四页\编于十四点注意无菌操作！！PICCO测量抽取15ml冰盐水注意：双手操作时尽量避免触及冰盐水以免温度上升操作时勿触碰针头及穿刺点附近，以免污染如若出现可疑污染立即更换注射器及盐水目前三十二页\总数四十四页\编于十四点PICCO测量注意无菌操作！！注射器连接Q-Syte→打开三通至“注射端与中心静脉端相通”位置→将盐水于3秒内快速注射入中心静脉腔目前三十三页\总数四十四页\编于十四点“血液动力计算”连续测量≥3次，选取≥2个误差±0.5以内数据，剔除不合格数据→点击“保存C.O.校准CCO”→点击“血液动力计算”PICCO测量点选不合格数据，则非选取数据变为红色“保存C.O.校准CCO”目前三十四页\总数四十四页\编于十四点点击“进行计算”键→记录测量值PICCO测量记录测量值目前三十五页\总数四十四页\编于十四点PICCO护理注意事项注意：操作手勿触碰冰盐水勿将感温装置支撑于床面用作注射时支撑点，会损坏感温探头固定手勿触碰蓝色感温装置操作时勿触碰注射器前端及Q-Syte附近，以免污染如若出现可疑污染立即重新消毒Q-Syte，更换注射器注意无菌操作！！目前三十六页\总数四十四页\编于十四点妥善固定密切观察管路连接每天更换连接导管，每周更换敷料观察穿刺点1、导管的护理PICCO护理目前三十七页\总数四十四页\编于十四点应注意观察并记录四肢皮温变化足背动脉搏动情况。每日测量双下肢腿围观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现发现异常应立即拔除导管PICCO护理2、动脉置管的护理目前三十八页\总数四十四页\编于十四点观察动脉穿刺侧肢体活动情况及时拔除拔管后按压创口15~30min，并用无菌敷料覆盖，加压包扎。2、动脉置管的护理PICCO护理目前三十九页\总数四十四页\编于十四点动态观察个体护理原则综合评估病情3、参数监测PICCO护理目前四十页\总数四十四页\编于十四点当注入低温生理盐水时注意观察是否有心律失常。3、参数监测PICCO护理目前四十一页\总数四十四页\编于十四点通过综合监测数值。结合临床分析患者的血容量和心功能，指导补液速度和顺序。调节血管活性药物、利尿剂，减轻机体组织缺血低氧，保证氧供，降低氧耗3、参数监测PiCCO护理目前四十二页\总数四十四页\编于十四点

总结

目前血流动力学监测手段不断进步，