高血压病的优化治疗

高血压病的优化治疗第1页/共65页中国心血管病报告2006高血压患者众多：2006年中国患病人数2亿，每年新增1000万高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。中国成人血脂异常防治指南（2007）第2页/共65页达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率1级高血压2级高血压3级高血压第3页/共65页达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg存在伴发疾病的患者血压达标率低*多元Logistic回归分析结果，P<0.05与单纯高血压患者相比0%10%20%30%40%50%总达标率单纯高血压伴冠心病伴糖尿病伴肾脏疾病第4页/共65页

"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它……

——PaulDudleyWhite,1937年时光回到1937年

高血压：从无需治疗时代穿越第5页/共65页罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康1945年总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血

“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent”！？

－－1944年诺曼底登陆再次连任雅尔塔会议Messerli,F.H.NEnglJMed1995第6页/共65页抗高血压治疗的发展历程血管扩张剂-受体阻断剂其他?外周抗交感神经药物神经结阻断剂藜芦属生物碱中枢2

激动剂非DHPs类钙离子拮抗剂-受体阻断剂噻嗪类利尿剂DHPs

类钙离子拮抗剂ARBs

1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2006+ACEI疗效耐受性第7页/共65页高血压病治疗的思路血压达标综合危险因素防控预防和抗动脉粥样硬化09ESH米兰减少血管事件第8页/共65页血压目标？降压的速度？首选的治疗药物？合理的联合治疗方案其他危险因素的防控合并的临床或者亚临床状态……..高血压的优化治疗第9页/共65页血压目标第10页/共65页<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%血压控制达标的随访比率(%)<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%<25%≥25%≥50%≥75%<50%<75%一级终点心血管病发病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)脑卒中(致死性+非致死性)血压控制率的提高带来更好临床预后

VALUE：血压控制率越高，临床预后越好ESH2009Congress第11页/共65页心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治疗SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)调整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321调整后HR81-9045≤60治疗SBP(mmHg)0J形曲线现象第12页/共65页

血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg(和舒张压70mmHg)时可能会对预后产生不利影响

血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关

平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓

J形曲线现象第13页/共65页ESC/ESH2009修改要点

启动降压治疗的血压水平和血压控制目标一般人群：≥140/90，<140/90

高危以上人群：<130/85，<130/80推荐降压治疗的血压控制不低于120/70ESH2009Congress第14页/共65页高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它危险险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层Journalofhypertension2007,25:1103-1187EurHeartJ2007,28:1462-1536第15页/共65页起始治疗药物的选择第16页/共65页选择一线抗高血压药物需考虑的问题不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案

第17页/共65页降压治疗应考虑那些因素？血压靶器官损害和相应的生物指标物(LVH,LVD,微量白蛋白尿,IMT,超敏C反应蛋白)代谢效应糖尿病卒中心肌梗塞肾功能衰竭充血性心衰耐受性AdaptedfromVolpeMetalJHypertens.2007第18页/共65页降压治疗:首选药物亚临床器官损害

LVH

ACEI，ARB，CA

无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿 ACEI，ARB

肾功能不全 ACEI，ARB临床情况

ISH(老年人) 利尿剂，CA

代谢综合征

ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿剂，CA

青光眼 BB

ACEI诱发的咳嗽 ARB第19页/共65页临床事件

卒中病史 任何一种降压药物

心梗病史 BB，ACEI，ARB

心绞痛 BB，CA

心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB

醛固酮拮抗剂

房颤

复发/预防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂

外周动脉疾病 CA

降压治疗:首选药物第20页/共65页ESC/ESH2009修改要点淡化一线降压药物概念，强调首选联合治疗重视ACEI、ARB和CCB的治疗地位。ESH2009Congress第21页/共65页

CCB:中国人群使用最多的降压药imschpa2007q2mat香港大陆台湾第22页/共65页拉西地平第三代脂溶性长效钙离子拮抗剂脂溶性拉西地平贮存于细胞膜内的脂质双层缓慢释放与钙通道受体作用细胞外拉西地平Ca2+细胞内解离速度慢在脂质双层中蓄积作用持续时间长第23页/共65页

缓释剂、控释剂易受胃肠环境影响年龄pH值胃肠动力学食物影响吸收血药浓度理想药物缓，控释剂型第24页/共65页拉西地平:24小时平稳有效降压SBP(mmHg)DBP(mmHg)100200180160140120712 18 0 6时间6012010080

7 12 18 0 6时间安慰剂拉西地平Zitoetal,1991达标+平稳第25页/共65页

药代学特点

24小时保持稳定有效的血液浓度口服吸收完全，服药后3～5小时达峰值浓度

血浆蛋白结合率接近99%

平均消除半衰期大于12小时甚至达15小时以上

大部分在肝脏代谢，对肾脏无影响药代特点不受食物影响第26页/共65页司乐平

有效降低收缩压和舒张压

血压降低的绝对值（mmHg）

n=1163第27页/共65页司乐平治疗达标率高血压达标患者的百分率(%)依那普利

司乐平

第28页/共65页

2007ESH/ESC降压药物的禁忌证.绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACE抑制剂妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂

妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰高钾血症第29页/共65页高血压的联合治疗第30页/共65页＜40%+30%单药二联三联四联五联降压药联合治疗对控制血压达标的意义+15%第31页/共65页单药69%二联28%三联以上3%中国高血压患者联合治疗比例(2008)第32页/共65页峰效应时间不同机制

副作用靶器官保护联合治疗为什么需要联合治疗第33页/共65页试验(收缩压控制值)UKPDS(144mmHg)ABCD(127mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(127mmHg)UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy;ABCD=AppropriateBloodPressureControlInDiabetes;MDRD=ModificationofDietaryProteinInRenalDisease;HOT=HypertensionOptimalTreatment;AASK=AfricanAmericanStudyofKidneyDiseaseandHypertensionAbbottKetal.JClinPharmacology2004;44;431-438１1.522.533.54多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药药物数量第34页/共65页20052008ACEI+CCB致死性或非致死性心梗非致死性心梗及致死性冠心病13%P=0.045822%P=0.04DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906.KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第35页/共65页高血压的优化联合治疗防案ACEIβ阻滞剂利尿剂CCBα阻滞剂ARBCCB利尿剂β-阻滞剂ACEIARB2007指南2009指南第36页/共65页ARB+ACEI？第37页/共65页ONTARGET:双重RAS阻断

没有带来更多心血管获益反而副反应增加TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.三组研究中首要终点的Kaplan-Meter曲线首要复合终点包括：心血管原因导致的死亡，心梗，卒中，因心衰住院第38页/共65页ACEI/ARB联合治疗从原来的不推荐使用改为不宜使用CCB与ACEI/ARB进行联合治疗是最为合理且获益证据最多的联合治疗方案；其次是利尿剂和ACEI/ARB的联合在高龄老年人的HYVET研究中有更多的脑卒中获益第39页/共65页起始联合成为高血压治疗的新趋势起始采用联合降压治疗可以带来临床益处,特别对于存在心血管高危险因素,需要早期控制血压的患者简化治疗可以提高患者依从性,单片复方制剂应作为首选用药JournalofHypertension2009;27:2121–21582009ESH/ESC

第40页/共65页41JNC7“当收缩压高于目标血压20mmHg或舒张压高于目标血压10mmHg时，应考虑联用两种药物作为起始治疗，其中可以是两种单独处方的联合也可以是固定剂量的复方制剂。”“采用一种以上的药物作为初始治疗可以更及时地达到目标血压。”JNC7=美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28:1462–1536;ChobanianAV,etal.TheSeventhReportoftheJointNationalCommittee

onPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.NIHPublicationNo.04-5230.August2004.第41页/共65页100908070605040302010002721%17%固定复方制剂2片药物同时服用固定复方制剂依从性更高SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005自治疗开始的时间（月）患者比率（%）1015272427213691218第42页/共65页特殊人群高血压的处理第43页/共65页老年人高血压

定义：欧美国家以65岁为界限；中华医学会老年医学学会提出的老年界限为>60岁老年患者常需联合用药，且收缩压降至140mmHg以下较困难，而舒张压降至70mmHg以下可能不利，因此建议老年人的收缩压目标为<150mmHg老年单纯收缩期高血压首先考虑钙拮抗剂、利尿剂合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂第44页/共65页顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类降压有效,难以控制的老年收缩期高血压其动脉血压波形有突出的反折波，在肌性动脉僵硬和内皮功能异常，硝酸酯能产生内皮非依赖性血管舒张作用，减少收缩压和脉压差这种硝酸酯类药物的作用甚至不因为硝酸酯的耐药而减弱第45页/共65页超高龄的老年人（大于80岁）是否需要降压（HYVET实验）？第46页/共65页HYVET试验:治疗后血压水平与终点事件的关系

<140140-149150-159>=160治疗9个月时的收缩压水平总死亡率心血管死亡每1000病人年的发生率010203040506070ESH2009Congress第47页/共65页妊娠高血压

第48页/共65页诊断及治疗原则血压≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高≥25/15mmHg，至少二次，间隔6小时（妊娠20周后）治疗目的是减少母亲的危险，但必须兼顾胎儿安全当血压升高>170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见第49页/共65页常用于妊娠高血压的药物

甲基多巴：0.25-0.5g，3次/日,是国外在妊娠期间使用最广泛的第一线降压药物。硝苯地平,拉西地平等钙拮抗剂：注意不能与硫酸镁合用，（潜在的协同作用可导致低血压）β-受体阻断剂：如阿替洛尔，25-50mg，2-3次/日，长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能拉贝洛尔（Labetolol）：25-50mg，2次/日第50页/共65页妊娠高血压紧急降压的药物

拉贝洛尔:25-50mg加入5%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。肼苯达嗪:5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20分钟后，若血压仍>160/110mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下则停药。第51页/共65页孕期不宜使用的降压药

ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。第52页/共65页高血压危象

高血压急症高血压亚急症第53页/共65页高血压急症

血压严重升高（>180/120mmHg）伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害第54页/共65页高血压急症的处理持续监测血压静脉用药：1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，2~6h内降至约160