外科护理学胃十二指肠疾病病人的护理演示文稿

外科护理学胃十二指肠疾病病人的护理演示文稿目前一页\总数九十六页\编于八点2第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理

学习目标识记：1.说出胃十二指肠的解剖生理特点2.复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：1.说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点2.比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现3.解释胃十二指肠疾病的处理原则目前二页\总数九十六页\编于八点3学习目标运用：1.为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理2.为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理目前三页\总数九十六页\编于八点4第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理第一节解剖和生理概要第二节胃十二指肠溃疡及并发症第三节胃癌目前四页\总数九十六页\编于八点5第一节解剖生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子目前五页\总数九十六页\编于八点6目前六页\总数九十六页\编于八点7目前七页\总数九十六页\编于八点8目前八页\总数九十六页\编于八点3.胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉9目前九页\总数九十六页\编于八点4.胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液10目前十页\总数九十六页\编于八点5.神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动11目前十一页\总数九十六页\编于八点【胃的生理】1.胃的运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时2.胃液分泌正常成人每日胃液分泌量约1500～2500ml基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）目前十二页\总数九十六页\编于八点十二指肠的解剖为4部分球部：溃疡的好发部位降部：后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头水平部升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间目前十三页\总数九十六页\编于八点十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素目前十四页\总数九十六页\编于八点15第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡（penticulcer）。目前十五页\总数九十六页\编于八点16【病因】1.幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP）感染2.胃酸分泌异常3.胃黏膜屏障破坏4.其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素目前十六页\总数九十六页\编于八点17【病理】好发部位胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层可引起出血或穿孔、幽门梗阻目前十七页\总数九十六页\编于八点18目前十八页\总数九十六页\编于八点19【临床表现】（1）十二指肠溃疡症状餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛进食后腹痛可暂时缓解服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止腹痛具有周期性发作的特点压痛点在脐部偏右上方目前十九页\总数九十六页\编于八点20【临床表现】（2）胃溃疡症状腹痛多为餐后痛进食后疼痛不能缓解，有时反而加重服用抗酸药物疗效不明显容易复发易发生大出血、急性穿孔和恶变压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左目前二十页\总数九十六页\编于八点21【辅助检查】1.内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法2．X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形目前二十一页\总数九十六页\编于八点22【治疗原则】（1）胃溃疡手术适应证①内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者②发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡④胃十二指肠复合性溃疡⑤胃溃疡癌变或不能排除癌变者目前二十二页\总数九十六页\编于八点23【治疗原则】（2）十二指肠溃疡手术适应证发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效的顽固性溃疡目前二十三页\总数九十六页\编于八点242．手术方式（1）胃大部切除术（2）高选择性迷走神经切断术目前二十四页\总数九十六页\编于八点25（1）胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术目前二十五页\总数九十六页\编于八点26治疗溃疡的原理①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。目前二十六页\总数九十六页\编于八点27目前二十七页\总数九十六页\编于八点28目前二十八页\总数九十六页\编于八点29目前二十九页\总数九十六页\编于八点30目前三十页\总数九十六页\编于八点31（2）迷走神经切断术理论依据是：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性的胃酸分泌。目前三十一页\总数九十六页\编于八点迷走神经切断术式①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术④保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术32目前三十二页\总数九十六页\编于八点33目前三十三页\总数九十六页\编于八点34目前三十四页\总数九十六页\编于八点【常见护理诊断/问题】1.疼痛

与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关2.潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。35目前三十五页\总数九十六页\编于八点【护理措施】（一）术前护理1.心理护理2.饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮3.术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染目前三十六页\总数九十六页\编于八点（二）术后护理1.病情观察2.体位3.引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管37目前三十七页\总数九十六页\编于八点（二）术后护理4.禁食、输液护理5.鼓励早期活动6.饮食护理

拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50～80m1；第3日进全量流质，每次100～150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日5～6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。目前三十八页\总数九十六页\编于八点7.并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症1）术后胃出血表现术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理严密观察病人出血征象若发生出血，需及时报告医师处理应用止血药物和输新鲜血用冰生理盐水洗胃若不能有效止血，积极完善术前准备目前三十九页\总数九十六页\编于八点2）十二指肠残端破裂表现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征白细胞计数增加腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理需立刻准备进行手术治疗目前四十页\总数九十六页\编于八点3）吻合口破裂或吻合口瘘表现高热、脉速等全身中毒症状腹膜炎腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备形成吻合口瘘者按肠瘘处理目前四十一页\总数九十六页\编于八点4）胃排空障碍表现上腹饱胀、钝痛呕吐，呕吐含胆汁胃内容物X线造影检查有助于明确诊断处理一般均能经非手术治疗治愈目前四十二页\总数九十六页\编于八点5）术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻目前四十三页\总数九十六页\编于八点44目前四十四页\总数九十六页\编于八点45目前四十五页\总数九十六页\编于八点6）倾倒综合征定义系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征目前四十六页\总数九十六页\编于八点早期倾倒综合征表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟目前四十七页\总数九十六页\编于八点晚期倾倒综合征表现餐后2～4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等处理出现症状时稍进饮食，尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质少量多餐目前四十八页\总数九十六页\编于八点（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔2）腹泻3）吞咽困难49目前四十九页\总数九十六页\编于八点二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎目前五十页\总数九十六页\编于八点【临床表现】1.症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现常伴恶心、呕吐当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重目前五十一页\总数九十六页\编于八点52目前五十二页\总数九十六页\编于八点【临床表现】2.体征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失目前五十三页\总数九十六页\编于八点54目前五十四页\总数九十六页\编于八点【辅助检查】1.X线检查约80%病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影2.实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高3.诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣目前五十五页\总数九十六页\编于八点56目前五十六页\总数九十六页\编于八点【处理原则】1.非手术治疗（1）适应证①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限③胃十二指肠造影证实穿孔已封闭④无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者⑤若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗目前五十七页\总数九十六页\编于八点（2）非手术治疗措施①禁食、持续胃肠减压②输液和营养支持③控制感染④应用抑酸药物目前五十八页\总数九十六页\编于八点2.手术治疗①单纯穿孔缝合术②彻底性溃疡切除手术目前五十九页\总数九十六页\编于八点非手术治疗护理／术前护理1.体位伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位2.禁食、胃肠减压3.静脉输液4.预防和控制感染5.观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备目前六十页\总数九十六页\编于八点三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支部分病例可发生再次出血目前六十一页\总数九十六页\编于八点62目前六十二页\总数九十六页\编于八点63目前六十三页\总数九十六页\编于八点【临床表现】1.症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800ml时可出现休克症状2.体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进64目前六十四页\总数九十六页\编于八点【辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%～80%2.血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等3.血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降目前六十五页\总数九十六页\编于八点【处理原则】1.非手术治疗（1）补充血容量（2）禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液（3）应用止血、制酸等药物（4）纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施目前六十六页\总数九十六页\编于八点2.手术治疗（1）手术指征①严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者②年龄在60岁以上伴血管硬化症者③近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露目前六十七页\总数九十六页\编于八点2.手术方式①胃大部切除术②溃疡底部贯穿缝扎术③在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术目前六十八页\总数九十六页\编于八点【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解焦虑与恐2.体位（平卧位）3.补充血容量4.应用止血措施5.饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）6.病情观察7.术前准备目前六十九页\总数九十六页\编于八点四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低氯性碱中毒出现贫血和营养障碍目前七十页\总数九十六页\编于八点71目前七十一页\总数九十六页\编于八点【临床表现】症状进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失体征上腹部可见胃型和胃蠕动波用手轻拍上腹部可闻及振水音目前七十二页\总数九十六页\编于八点【辅助检查】纤维胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣X线钡餐检查

可见胃扩大，24小时后仍有钡剂存留目前七十三页\总数九十六页\编于八点74目前七十四页\总数九十六页\编于八点75目前七十五页\总数九十六页\编于八点【处理原则】瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主目前七十六页\总数九十六页\编于八点术前护理1.营养支持非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养2.静脉输液纠正脱水和低钾低氯性碱中毒3.洗胃完全梗阻者术前3日，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃目前七十七页\总数九十六页\编于八点第三节胃癌病因1.地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染3.癌前疾病和癌前病变4.遗传因素目前七十八页\总数九十六页\编于八点79目前七十九页\总数九十六页\编于八点【病理生理与分型】1.大体分型早期胃癌进展期胃癌2.组织学分型①腺癌②腺磷癌③鳞状细胞癌④未分化癌3.转移扩散途径①直接浸润②淋巴转移③血行转移④腹腔种植转移目前八十页\总数九十六页\编于八点81直接浸润：穿透小弯侧浆膜层目前八十一页\总数九十六页\编于八点82直接浸润：侵犯肝脏目前八十二页\总数九十六页\编于八点83目前八十三页\总数九十六页\编于八点84腹膜转移：Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）目前八十四页\总数九十六页\编于八点85目前八十五页\总数九十六页\编于八点【临床表现】症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近癌可呕吐宿食肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便目前八十六页\总数九十六页\编于八点【临床表现】体