房颤卒中预防的现状与未来演示文稿

房颤卒中预防的现状与未来演示文稿目前一页\总数八十一页\编于二十二点优选房颤卒中预防的现状与未来目前二页\总数八十一页\编于二十二点

WHO对中国脑卒中死亡人数的预测

2009世界卫生统计年鉴

无变化(老龄化的影响)(390万)

-2%减少(170万)+1%增加(580万)以世界卫生组织-世界卫生统计年鉴中中国城镇人口数据为基础脑卒中死亡人数2009世界卫生统计年鉴目前三页\总数八十一页\编于二十二点疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4

TheFraminghamHeartStudyWolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比4.8卒中发生率（‰）P＜0.001AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压目前四页\总数八十一页\编于二十二点房颤是一种高发疾病1–6抗凝剂与房颤风险因素(ATRIA--AnTicoagulationandRiskfactorsInAtrialfibrillation)研究–

美国的患病率估计在1％左右1

JAMA2001;285:2370–2375在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7

在中国，房颤患病率男1.4%，女0.7%8，总共约800万人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房颤的患病率岁房颤患病率（%）Amongthe1.89millionadultsincludedintheATRIAstudy,17,974patientshaddiagnosedAF,0.95%目前五页\总数八十一页\编于二十二点1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006患病率,%ATRIA研究1年龄(岁)患病率,%Rotterdam研究2prospectivecohortstudy年龄(岁)55–5965–6960–6470–7475–7980–8485<5555–5965–6960–6470–7475–7980–8485男性及老年人患病率更高

ATRIA及Rotterdam研究California1.1%inmencomparedwith0.8%inwomen9.0%0.1%0.7%17.8%follow-upperiodof6.9Theincidencerate1.1--20.7per1,000person-years目前六页\总数八十一页\编于二十二点年*假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95%可信区间CI的橙色曲线)

根据1980–2000的实际发生率，继续增加(黄色曲线)Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050预计的房颤患者数

(百万)根据预测的发生率推算根据当前的发生率推算US预测*

未来房颤数量预计将明显增加12million≥60years15.9million目前七页\总数八十一页\编于二十二点Framingham心脏病研究10年(N=5,070)1.5%2.8%23.5%9.9%p<0.01Wolfetal.Stroke1991卒中事件数

92

213

192

75房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增目前八页\总数八十一页\编于二十二点房颤导致卒中显著增加致残率Linetal.stroke1996卒中后（月）卒中后严重残疾发生率（%）目前九页\总数八十一页\编于二十二点房颤使卒中的死亡率增加1倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究1年死亡率（%）卒中后（年）目前十页\总数八十一页\编于二十二点房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率死亡率（%）NASIS2004队列研究(n=2175)短期长期P=0.01P<0.001P<0.001Y.Schwammenthaletal.IntJCardiol.2010Sep17.[Epubaheadofprint]阵发性AF持续性AF年卒中率与房颤类型无关(%)低危中危高危1086420JAmCollCardiol2000;35:183theNationalAcuteStrokeIsraeliSurvey目前十一页\总数八十一页\编于二十二点死亡率和临床事件发生率AmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停有症状AFvs无症状AF目前十二页\总数八十一页\编于二十二点房颤显著增加卒中复发的危险

卒中事件后的第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大--AF与非房颤患者卒中复发率比较1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤无房颤卒中后（月）累计再发概率（%）P＝0.001目前十三页\总数八十一页\编于二十二点房颤患者的卒中风险分级Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008

CHADS2计分指导抗凝Congestiveheartfailure(1point)Hypertension(1point)Age≥75yrs(1point)Diabetes(1point)Stroke/TIA(2

point)

计分药物选择（记分）（建议）0阿司匹林（I/A）1阿司匹林或华法林（IIa/B）

≥2华法林（I/A）适应于任何房颤类型（阵发性/持续性/持久性）抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险－效益比除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3）年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR1.6～2.5CHADS2

评分系统目前十四页\总数八十一页\编于二十二点C–充血性心力衰竭 1H–高血压1A-

年龄

≥75 1D-

糖尿病 1S2-TIA/脑卒中 2

根据CHADS2

评分得出的房颤的卒中风险脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006用CHADS2评估房颤卒中风险1.92.845.98.512.518.2051015200123456目前十五页\总数八十一页\编于二十二点卒中相对危险度下降[95%CI]

26%inall-causemortality

华法林抗凝效果和地位受到认同

---与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62％1.Hartetal.AnnInternMed1999.*对照组的患者允许使用安慰剂AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]

100500–50–100华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂62%(48–72%)2,900patients目前十六页\总数八十一页\编于二十二点房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林N=2,837205次卒中对所有卒中而言，危险下降:36%

(95%CI,14–52%)对缺血性卒中而言，危险下降46％(95%CI,27–60%)相对危险度下降36%[95%CI]1.Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100华法林差于阿司匹林华法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]缺血性卒中下降46％目前十七页\总数八十一页\编于二十二点华法林vs阿司匹林＋氯吡格雷ACTIVE-W

6706例，平均随访1.3年,主要血管事件降低50%,主要出血降低30%Lancet2006,367:1903P=0.0003P=0.53Theprimaryoutcomewasthefirstoccurrenceofstroke,non-CNSsystemicembolism,myocardialinfarction,orvasculardeath目前十八页\总数八十一页\编于二十二点阿司匹林＋氯吡格雷vs阿司匹林ACTIVE-A对于不愿意服用华法林或有禁忌的7554例，,卒中下降28%,主要血管事件下降11%NEJM2009,360:2066P=0.01P<0.001波立维加ASA与单用ASA相比，增加大出血(2%/年比1.3%/年，p<0.001)。出血性卒中(0.2%/年比0.2%/年)或致命性出血(0.3%/年比0.2%/年)没有显著增多(p=0.07)medianof3.6yearsoffollow-up目前十九页\总数八十一页\编于二十二点欧洲房颤指南

--至少有一个卒中危险因素房颤患者应首选口服抗凝药预防卒中Cammetal,2010慢性心衰/左室功能障碍 +1高血压 +1年龄≥75岁 +2糖尿病

+1卒中/TIA/急性栓塞病史 +2血管疾病

+1年龄6574岁

+1性别(女性) +1风险分层CHA2DS2-VASc评分抗栓治疗高≥2口服抗凝药物中1口服抗凝药物或阿司匹林(首选口服抗凝药物)低0阿司匹林或不预防（首选不预防)初步评估:CHADS2评分≥2

口服抗凝药物CHADS2评分<2CHA2DS2-VASc目前二十页\总数八十一页\编于二十二点ESCguideline2011欧洲房颤指南

--房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程目前二十一页\总数八十一页\编于二十二点字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查ESCguideline2010欧洲房颤指南

--HAS-BLED出血风险积分目前二十二页\总数八十一页\编于二十二点临床上华法林使用严重不足！因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况（高风险患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况(极高风险患者，n=323)华法林使用率低，INR达标率低Stroke2009;40:235-240.目前二十三页\总数八十一页\编于二十二点地区北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤REGISTRY研究-2011ESC发布47个国家；163个中心；15174例患者=参与的国家目前二十四页\总数八十一页\编于二十二点引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布

CHADS2≥2者给予口服抗凝药既往有房颤病史的患者，CHADS2≥2者给予OAC*P≤0.005vs.北美*****10%65%目前二十五页\总数八十一页\编于二十二点不同地区的INR控制情况引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况（%）P≤0.005vs.北美******目前二十六页\总数八十一页\编于二十二点SUN,ChinJInternMed.2004:258

中国房颤患者INR的合理范围INR1.15-3.10435例房颤患者应用华法林抗凝及INR监测华法林疗程时间中位数7个月,平均剂量为(2.177±0.183)mg。多因素分析中INR≥3为预测出血的独立危险因素(OR=3174)1.15—3.10目前二十七页\总数八十一页\编于二十二点Huetal,2008中国数据：住院华法林使用患者INR监测华法林在治疗范围内的患者仅18%62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁InternationalJournalofStroke2011Epub中国卒中合并AF抗栓治疗严重不足ChinaQUEST研究amulticenter,prospective,62-hospitalregistryinChina,

中国缺血性和出血性卒中患者恢复模式和和预后因素的比较研究：目前二十八页\总数八十一页\编于二十二点日本数据：2/3的患者发生血栓事件前

未接受抗凝治疗患者(%)Todaetal,19981009080706050403020100未预防血栓抗血小板华法林华法林＋抗血小板目前二十九页\总数八十一页\编于二十二点

日本近期的华法林相关研究

低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，INR≥2.27是严重出血的独立危险因素之一。SuzukiS,CircJ.2007,71:761.目前三十页\总数八十一页\编于二十二点存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林存在诸多临床使用局限性需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围目前三十一页\总数八十一页\编于二十二点对新型口服抗凝药物的期许新的抗凝药应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用不需频繁监测目前三十二页\总数八十一页\编于二十二点新型抗凝药物的研发：单靶点（IIaorXa）XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原AdaptedfromBatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服达比加群（Dabigatran）APC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！目前三十三页\总数八十一页\编于二十二点‘共同凝血路径的第一步'‘最终的共同路径'抑制凝血酶爆发式生成抑制凝血酶活性凝血以外的作用有限凝血以外的作用很多对血小板聚集无影响血小板抑制不影响初级止血功能影响初级止血功能对APC激活无影响抑制凝血酶导致的APC激活无“反弹”的证据与“反弹”有关联治疗窗宽治疗窗窄抑制Xa还是抑制IIa?

从药理学上考量抑制-Xa抑制-IIa目前三十四页\总数八十一页\编于二十二点新型口服抗凝药研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝药物VS.华法林（房颤卒中预防领域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成目前三十五页\总数八十一页\编于二十二点RELY1ROCKETAF2ARISTOTLE3试验设计开放双盲、双模拟双盲、双模拟统计学目标非劣效性非劣效性非劣效性入组患者数18,11314,26418,206对照药物华法林华法林华法林给药方案110mg,bid150mg,bid20mg,QD15mg,QD(中度肾功能不全）5mg,bid2.5mg,bid(具有下列中2项或以上：年龄≥80岁，体重≤60kg，肌酐清除率≥1.5mg/dl)CHADS2评分0/1:32%2:35%3:33%0/1:<1%2:13%3:86%1:34%2:36%3:30%CHADS2评分平均值RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE研究比较1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.目前三十六页\总数八十一页\编于二十二点

RE-LY试验设计平均随访2年，主要终点为卒中及系统全身性栓塞安全终点是严重的出血Connolly.NEJM,2009:113918,113patients目前三十七页\总数八十一页\编于二十二点

DabigatranVS华法林：RE-LY研究Connolly.NEJM,2009:1139CHADS2平均2.1分,入选18113人,至少一条危险因素,。平均随访2年P>0.05P<0.05P<0.05P>0.05目前三十八页\总数八十一页\编于二十二点

Dabigatran不良效应Connolly.NEJM,2009:1139目前三十九页\总数八十一页\编于二十二点

RE-LY：简评同华法林相比，

Dabigatran110mgBid更安全，150mgBid更有效对于体型更小、老龄或肾功能受损的患者需进一步评价110mg剂量的安全性RE-LY试验排出了肌酐清除率降低及肾功能不全的患者，这部分患者由于华法林半衰期更长，可能获得较好的抗凝效应鉴于Dabigatran需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用Dabigatran合并一项危险因素以上的房颤患者服用Dabigatran可获益尽管RE-LY还有缺陷，正如Gage教授评价的一样，“wecanrelyonRE-LY”Gage

,NEJM,2009目前四十页\总数八十一页\编于二十二点

ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984随机、双盲、活性药物、平行对列Apixaban5mgpobid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动时间：2006年12月预计完成时间：2011年4月目前四十一页\总数八十一页\编于二十二点ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Primaryoutcome:Strokeorsystemicembolism)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.目前四十二页\总数八十一页\编于二十二点ARISTOTLE:ApixabanforReductioninStrokeandOtherThromboembolicEventsinAtrialFibrillation

-RESULTScontinued-Kaplan-Meiercurves(Majorbleeding)GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–992.目前四十三页\总数八十一页\编于二十二点ARISTOTLE研究*P＜0.001-21%心房颤动患者卒中及血栓栓塞事件的预防研究ARISTOTLE研究*P＜0.001-31%P=0.047-11%*P＜0.001-49%GrangerCB，AlexanderJH，McMurrayJJ，etal．Apixabanversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation[J].NEnglJMed,2011,365(11):981-992．目前四十四页\总数八十一页\编于二十二点PrimaryEfficacyEndpoint:Strokeornon-CNSSystemicEmbolismPrimarySafetyEndpoint:Majorornon-MajorClinicallyRelevantBleeding14,264patientsAtrialFibrillationRandomizedDoubleBlind/

DoubleDummy(n~14,000)MonthlyMonitoringAdherencetostandardofcareguidelinesRivaroxaban20mgoncedaily15mgforCrCl30-49ml/minWarfarinINRtarget-2.5(2.0-3.0inclusive)

ROCKETAF-StudyDesign

利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性研究

*EnrollmentofpatientswithoutpriorStroke,TIAorsystemicembolismandonly2factorscappedat10%RiskFactorsCHFHypertensionAge75DiabetesORStroke,TIAor

SystemicembolusAtleast2or3required*

目前四十五页\总数八十一页\编于二十二点

Enrollment45countries,1178sites,14,264patientsCanada:750UnitedStates:1,932Mexico:168Finland:16Lithuania:245Denmark:123Hungary:237Netherlands:161Ukraine:1,011Bulgaria:678Sweden:28Norway:49Romania:783U.K.:159Belgium:96Switzerland:7France:71Spain:250Germany:530Austria:32Italy:139Greece:29Turkey:101Israel:189Poland:528CzechRep:598Panama:0Chile:287Peru:84Colombia:268Brazil:483Venezuela:20Argentina:569SouthAfrica:247Russia:1,292China:496India:269Korea:204Taiwan:159HongKong:73Thailand:87Philippines:368Malaysia:51Singapore:44Australia:242NewZealand:116目前四十六页\总数八十一页\编于二十二点Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)Age(years)73(65,78)73(65,78)Female(%)4040Race(%)WhiteBlackAsian8311383113Region(%)NorthAmericaLatinAmericaAsia-PacificCentralEuropeWesternEurope19131538151913153815CreatinineClearance(ml/min)(%)

30-<5050-≤80>80214732214831Valuesaremedian(IQR)BasedonIntention-to-TreatPopulation

BaselineDemographics目前四十七页\总数八十一页\编于二十二点Rivaroxaban(N=7081)Warfarin(N=7090)CHADS2Score(mean)2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122PriorVKAUse(%)6263CongestiveHeartFailure(%)6362Hypertension(%)9091DiabetesMellitus(%)4039PriorStroke/TIA/Embolism(%)5555PriorMyocardialInfarction(%)1718BasedonIntention-to-TreatPopulationBaselineDemographics目前四十八页\总数八十一页\编于二十二点

RivaroxabanWarfarin

Event

RateEvent

RateHR

(95%CI)P-value(a,b)TestforNon-inferiority(Perprotocol,On

Treatment)1.71(188/6958)2.16(241/7004)0.79(0.66,0.96)<0.001*TestforSuperiority(Safety,OnTreatment)1.70(189/7061)2.15(243/7082)0.79(0.65,0.95)

0.015*PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolismNote:EventRate100pt-yr:numberofeventsper100patientyearsoffollowup.Note:Ontreatmentistheperiodbetweenthedateofthefirstdouble-blindstudymedicationtothedateofthelastdouble-blindstudymedicationadministrationplus2days.Note:HazardRatio(95%CI)andp-valuefromtheCoxproportionalhazardmodelwithtreatmentasacovariate.Note:(a)p-value(one-sided)fornon-inferiorityofrivaroxabanversuswarfarinbyanon-inferioritymarginof1.46inhazardratio.Note:(b)p-value(two-sided)forsuperiorityofrivaroxabanversuswarfarininhazardratio.Note:*Statisticallysignificant.Note:PerProtocolandITTrefertoperprotocolandITTexcludingsite042012.目前四十九页\总数八十一页\编于二十二点EventRatesareper100patient-yearsBasedonPerprotocolonTreatmentPopulationNo.atrisk:Rivaroxaban69586211578654684406340724721496634Warfarin70046327591155424461347825391538655WarfarinHR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-valueNon-Inferiority:<0.001DaysfromRandomizationCumulativeeventrate(%)RivaroxabanRivaroxabanWarfarinEventRate1.712.16PrimaryEfficacyOutcome

Strokeandnon-CNSEmbolism目前五十页\总数八十一页\编于二十二点KeySecondaryEfficacyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR(95%CI)P-valueVascularDeath,

Stroke,Embolism3.113.630.86(0.74,0.99)0.034StrokeType

Hemorrhagic

Ischemic

UnknownType

0.26

1.34

0.06

0.44

1.42

0.10

0.59(0.37,0.93)

0.94(0.75,1.17)

0.65(0.25,1.67)

0.024

0.581

0.366Non-CNSEmbolism0.040.190.23(0.09,0.61)0.003MyocardialInfarction0.911.120.81(0.63,1.06)0.121AllCauseMortality

Vascular

Non-vascular

UnknownCause1.87

1.53

0.19

0.152.21

1.71

0.30

0.200.85(0.70,1.02)

0.89(0.73,1.10)

0.63(0.36,1.08)

0.75(0.40,1.41)0.073

0.289

0.094

0.370EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation目前五十一页\总数八十一页\编于二十二点TimeinTherapeuticRange(TTR)INRrangeWarfarinMedian(25th,75th)<1.52.7(0.0–9.0)1.5to<1.87.9(3.5–14.0)1.8to<2.09.1(5.3–13.6)2.0to3.057.8(43.0–70.5)>3.0to3.24.0(1.9–6.5)>3.2to5.07.9(3.3–13.8)>5.00.0(0.0–0.5)BasedonRosendaalmethodwithallINRvaluesincludedBasedonSafetyPopulation目前五十二页\总数八十一页\编于二十二点PrimarySafetyOutcomesRivaroxabanWarfarinEventRateEventRateHR

(95%CI)P-valueMajorandnon-majorClinicallyRelevant14.9114.521.03(0.96,1.11)0.442

Major3.603.451.04(0.90,1.20)0.576

Non-majorClinicallyRelevant11.8011.371.04(0.96,1.13)0.345EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulation目前五十三页\总数八十一页\编于二十二点RivaroxabanWarfarinEventRateorN(Rate)EventRateorN(Rate)HR

(95%CI)P-valueMajor

>2g/dLHgbdropTransfusion(>2units)CriticalorganbleedingBleedingcausingdeath3.602.771.650.820.243.452.261.321.180.481.04(0.90,1.20)1.22(1.03,1.44)1.25(1.01,1.55)0.69(0.53,0.91)0.50(0.31,0.79)0.5760.0190.0440.0070.003IntracranialHemorrhage55(0.49)84(0.74)0.67(0.47,0.94)0.019

Intraparenchymal实质内37(0.33)56(0.49)0.67(0.44,1.02)0.060

Intraventricular2(0.02)4(0.04)

Subdural14(0.13)27(0.27)0.53(0.28,1.00)0.051

Subarachnoid4(0.04)1(0.01)

EventRatesareper100patient-yearsBasedonSafetyonTreatmentPopulationPrimarySafetyOutcomes目前五十四页\总数八十一页\编于二十二点AdverseEventsandLiverEnzymeDataValuesareN(%)BasedonSafetyPopulationRivaroxaban(%)N=7111Warfarin(%)N=7125AnyAdverseEventAnySeriousAdverseEventAEleadingtostudydrugdiscontinuation82.437.315.7Epistaxis鼻出血PeripheraledemaDizzinessNasopharyngitis鼻咽炎CardiacfailureBronchitisDyspneaDiarrhea5.6ALTElevation>3xULN>5xULN>3xULNandTBili>2xULN2.91.00.5目前五十五页\总数八十一页\编于二十二点SummaryEfficacy:Rivaroxabanwasnon-inferiortowarfarinforpreventionofstrokeandnon-CNSembolismRivaroxabanwassuperiortowarfarinwhilepatientsweretakingstudydrugResultsweredirectionallysimilarintheITTpopulation,butdidnotreachsuperioritySafety:SimilarratesofbleedingandadverseeventsLessICH,

criticalorganbleedsandfatalbleedingwithrivaroxabanConclusion:Rivaroxabaniswelltolerated,once-daily,provenalternativetowarfarinwithsuperiorefficacyon-treatmentandimprovedbleedingprofile在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林目前五十六页\总数八十一页\编于二十二点Cross-TrialComparisonsCrosstrialcomparisonsarehazardousbutcommonROCKETandRE-LY:DifferentdrugsDifferenttrialdesignsDifferentpatientpopulationsThebestmethodtocomparedrugsishead-to-head,randomizationinlargepopulationsThanksforYouAttention!目前五十七页\总数八十一页\编于二十二点

新型维生素K

拮抗剂—TecarfarinEllis,Circulation.2009:1029不受细胞色素P450介导药物、食物相互作用影响INRismetabolizedbyesterases,服用Tecarfarin4-12周后INR值目前五十八页\总数八十一页\编于二十二点%P=0.94P=0.054P<0.0001Diener.CerebroVasc.2006:279Ximelagatran:希美加群房颤抗凝超级明星目前五十九页\总数八十一页\编于二十二点“Warfarin’s

daysarenumbered!”--MichaelEzekowitz“wecanrelyonRE-LY”orROCKETAF

--BrianF.Gage

目前六十页\总数八十一页\编于二十二点左心耳堵闭术取代药物抗凝

房颤抗栓：非药物治疗HolmesDR.Lancet2009:534左心耳切除术取代药物抗凝目前六十一页\总数八十一页\编于二十二点

PROTECT-AF试验方案DevicesubjecttakeswarfarinPreimplantintervalDay0ControlsubjecttakeswarfarinDevicesubjectgetsimplantDevicesubjecthasceasedwarfarinOngoingto5yearsRandomizeDay0Day45postimplantDay2-14Ongoingto5yearsDeviceControl封堵术组449名进行了手术，408名成功置入，成功率是90.9%Holmes,ACC&i2Summit2009目前六十二页\总数八十一页\编于二十二点

PROTECTAF研究共707例，华法林组244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P>0.05)HolmesDR.Lancet2009:534目前六十三页\总数八十一页\编于二十二点

PROTECT-AF试验结果本研究分析纳入的队列为PROTECTAF试验中接受LAA封堵术的患者（n=542）和接受Watchman装置置入的后续非随机注册患者（CAP注册研究，n=460）。安全性终点包括出血及手术相关事件（心包积液、卒中、装置栓塞）。手术后7天，①在2项研究中，分别有7.7%和3.7%的患者发生安全性终点事件（P=0.007）；②在PROTECTAF的2组人群有10.0%、5.5%和3.7%的患者发生安全性终点事件（P=0.006）。置入7天内，PROTECTAF研究人群严重心包积液发生率为5.0%，占该组安全性事件的50%以上，而CAP注册研究人群严重心包积液发生率较低（2.2%），P=0.019。在PROTECTAF研究中，Watchman置入对上述安全性事件的功能影响（定义为显著残疾或死亡）显著优于华法林治疗。[Circulation2011，123（4）：417]目前六十四页\总数八十一页\编于二十二点

WATCHMAN左心耳堵闭装置的系列研究

目前六十五页\总数八十一页\编于二十二点左心耳封堵

目前认为左心耳（LAA）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于减少卒中风险。但缺乏大型对照试验提供肯定的证据，介入性左心耳封堵尚无法替代OAC用于预防卒中。指南建议：目前六十六页\总数八十一页\编于二十二点导管消融是房颤的有效方法目前六十七页\总数八十一页\编于二十二点Circulation.2008;118:2498-2505A4Study－大型临床研究1(导管消融与抗心律失常药物治疗房颤对比研究)随机对照多中心研究显示：在维持窦律（消融组1年成功率为89％，而ADD组仅为23％），改善症状，活动耐量及生命质量方面，消融组均优于ADD组目前六十八页\总数八十一页\编于二十二点

A4STUDY－消融组复发率显著低于ADD组Circulation.2008;118:2498-2505

Kaplan–MeieranalysisfortimetorecurrentAFafterthe90-daytreatmentadjustmentperiodforbothgroups.目前六十九页\总数八十一页\编于二十二点A4STUDY－消融组症状改善优于ADD组Circulation.2008;118:2498-2505目前七十页\总数八十一页\编于二十二点A4STUDY结论射频消融治疗阵发性房颤成功率高射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！Ci