内科学教学课件：肺部感染性疾病

肺部感染性疾南方医科大学顺德医院病

咳嗽、咳痰，或伴发热、咯血WBC正常WBC正常WBC正常WBC13.53×109/L升高N%66.7%正常N%69.1正常N%86.8%升高

N%77%正常肺炎衣原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎肺脓肿病原学检测——金标准二代头孢拜复乐二代头孢拜复乐拜复乐万古霉素拜复乐第一部分肺炎概述指终末气道、肺泡和肺间质的炎症病因病原微生物理化因素免疫损伤过敏药物

细菌性肺炎是最常见的肺炎肺炎（pneumonia)社区获得性肺炎医院获得性肺炎（communityacquiredpneumoniaCAP）(hospitalacquiredpneumoniaHAP)年发病率(5-11)/1000(５-10)／1000病死率：住院为12%，入住ICU约40%。HAP所致死率15.5-38.2%。

人口老龄化、吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下病原体变迁、新病原体出现、HAP发病率增加病原学诊断困难抗生素不合理使用--耐药性增加，尤其MDR病原体增加流行病学肺炎的发病原因及炎症全身变化.qsv

病因、发病机制、病理病原体宿主因素病原体致CAP的途径：由空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎：误吸胃肠道的定植菌人工气道吸入环境中的致病菌多不遗留瘢痕，结构与功能均可恢复但金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等

组织坏死，空洞形成分类010302解剖患病环境病因分类——解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎支气管细支气管、终末细支气管、肺泡间质为主，累及支气管壁和周围组织，肺泡壁增生、间质水肿肺泡cohn孔肺段、叶肺实质性炎症肺炎链球菌肺炎链球菌、葡球菌、病毒、支原体、军团菌……细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌胸片：肺叶、段实变阴影胸片：不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征，下叶常见胸片：一侧或双侧肺下部的不规则阴影，呈磨玻璃状、网格状，可见小片肺不张流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒……分类——病因分类细菌其他病原体理化因素非典型病原体真菌病毒病因分类需氧G+球菌：葡萄球菌、链球菌需氧G-杆菌：大肠杆菌

绿脓杆菌

克雷伯杆菌……厌氧杆菌：脆弱拟杆功

产气荚膜梭功军团菌、支原体、衣原体念珠菌、曲霉、隐球菌立克次体、弓形体、寄生虫（肺吸虫）放射性肺炎化学性肺炎类脂性肺炎诊断依据（1）社区发病（2）临床表现：a、咳嗽、咳痰，或胸痛/呼吸困难/咯血b、发热c、肺实变体征或湿罗音d、WBC＞10×109/L或＜4×109/L，中性粒细胞核左移（3）影像学：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，或伴胸腔积液分类——患病环境分类社区获得性肺炎(CAP)住院、无有创通气、无院前潜伏期的感染、≥48小时医院内肺炎(HAP)院外感染、入院后于病原体感染的潜伏期内发病病原体：肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌呼吸道病毒符合（1）+（3）及（2）中任何1项除外：肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病肺栓塞、肺血管炎等呼吸机相关性肺炎（VAP）有创通气48小时“2-48”

撤机、拔管48小时影像学：新出现或进展性浸润、实变、磨玻璃影以下≥两点：1、发热，体温>38oC2、脓性气道分泌物3、外周血WBC＞10×109/L或＜4×109/L

临床表现、实验室和影像学特异性低鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、

药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS病原菌：鲍曼不动杆功、铜绿假单胞菌、肺克、

大肠埃希功、金葡菌等症状（病原体宿主状态）

非特异性：咳嗽、咳痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难……体征

早期：无异常重症：呼吸增快、鼻翼扇动、发绀

临床表现肺实变胸腔积液叩诊浊音患侧胸部叩诊浊音语颤增强语颤减弱支气管呼吸音等,可及湿啰音呼吸音减弱诊断程序确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体一、确定肺炎诊断区别呼吸道感染其他类似肺炎的疾病诊断与鉴别诊断肺结核午后潮热、盗汗、乏力胸片：肺尖或锁骨上下

密度不均，可伴

空洞或肺内播散痰结核分枝杆菌（+）抗结核肺癌无急性症状，咯血血WBC不高阻塞性肺炎，抗炎后肿瘤明显，或见肺门淋巴结肿大肺不张支气管镜肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素三联征“胸痛、咯血、呼吸困难”确诊：肺CTPA非感染性肺部浸润间质性肺炎肺水肿肺不张肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎局部炎症程度二、评估严重程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度

诊断与鉴别诊断0-1分：门诊2分：住院或严格随访下院外治疗3-5分：住院治疗（结合年龄、基础疾病、胃肠功能、依从性等评估）CURB-65评分：1、意识障碍2、尿素氮>7mmol/L3、RR≥30次/分4、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg5、年龄≥65岁二、评估严重程度CAP+1项主要标准或≥3项次要标准：重症肺炎（通气支持、循环支持、加强监护与治疗）主要：1、需有创通气2、脓毒症休克，经液体复苏后仍需血管活性药物治疗次要：1、RR≥30次/分4、意识障碍和（或）定向障碍2、PaO2/FiO2≤250mmHg5、血尿素氮≥20mg/dl3、多肺叶浸润6、收缩压<90mmhg，需积极液体复苏诊断与鉴别诊断三、确定病原体（一）痰培养：浓度≥107cfu/ml为致病菌，≤104cfu/ml为污染菌；连续分离相同细菌，浓度105-106cfu/ml两次以上——致病菌。（二）经支气管镜或人工气道吸引：细菌培养浓度≥105cfu/ml（三）防污染样本毛刷：细菌≥103cfu/ml认可（四）支气管肺泡灌洗：细菌≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌≥103cfu/ml认可（五）经皮细针吸检和开胸肺活检：有创检查，并发症（气胸、出血）。

（六）血和胸腔积液培养：血、痰培养：同一细菌致病菌

血培养（+），肺外感染等不能解释菌血症胸腔积液培养（+）（七）尿抗原试验：包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原（八）血清学检查：特异性IgM抗体滴度，如支原体、衣原体等

检出率低、且滞后性经验性;诊断与鉴别诊断病原菌检测肺内肺外追求过度到窄谱治疗（个体化）评估可能的病原体常见肺炎的症状、体征、X光特征关键：抗感染经验性治疗年龄、基础病、是否误吸抗病原体治疗是否住ICU、住院时间、严重程度

治疗青壮年、无基础疾病青霉素类第一代头孢菌素呼吸喹诺酮类大环内酯类老年人、基础疾病或需要住院CAP第二、三代头孢菌素β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂呼吸喹诺酮类碳青霉烯类(可联用大环内酯类）HAP第二、三代头孢菌素β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂呼吸喹诺酮类碳青霉烯类重症肺炎：广谱、强力抗菌药物，足量、联合用药

CAP大环内酯类

氟喹诺酮青霉素过敏者；喹诺酮类

+

氨曲南

HAPβ内酰胺类+喹诺酮类氨基糖苷类抗假单胞菌β-内酰胺酶类广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类疑MDR球菌，联合：万古霉素

替考拉宁

利奈唑胺+治疗（一）疗程：热退2-3天，主要呼吸道症状改善（病情、缓解速度、并发症、病原体）非肺部阴影吸收程度轻、中度：5-7天重症并肺外并发症：延长非典型致病菌：10-14天金葡菌、铜绿、肺克、厌氧菌：14-21天疗程及疗效评估（二）抗生素治疗的评价体温下降、症状改善、临床状态稳定

WBC、CRP、PCT降低或恢复正常影像学滞后于临床症状疗程及疗效评估初治治疗有效：1、体温≤37.8oC；2、HR≤100次/分3、RR≤24次/分4、收缩压≥90mmHg5、氧饱和度≥90%(或PaO2≥60mmHg，空气下）可酌情序贯口服（降级治疗）（二）抗生素治疗的评价72小时症状无改善原因：（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药（2）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病（5）药物热疗程及疗效评估注射流感疫苗肺炎疫苗预防加强体育锻炼增强体质减少危险因素如吸烟、嗜酒诊治思路症状+体征+生化检查+影像学肺炎鉴别上、下呼吸道感染其他类肺炎疾病肺结核非感染性肺部浸润肺血栓栓塞评估严重程度（CURB-65评分）重症肺炎确定病原体治疗抗菌素青壮年、无基础疾病肺癌老年人、基础疾病、需住院HAP疗效评估无效原因初治有效指征第二部分细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎:由肺炎链球菌（StreptococcuspneumoniaeSP）所致的肺炎，占CAP半数急性起病寒战、高热咳嗽血痰胸痛影像学：肺段或肺叶急性炎症实变肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia)肺炎链球菌（SP）

成双或短链排列，有荚膜（多糖结构、含量毒力）成人致病菌中以第3型毒力最强；SP是口腔、鼻咽部定植菌。

致肺炎、菌血症、感染性休克（老年和婴幼儿病情较重）

不产毒素——无组织坏死或空洞形成肺泡壁水肿WBC、RBC渗出cohn孔肺的中央部甚至肺段、肺叶扩展始于外周，肺叶间分界清，易累及胸膜病因和发病机制病理充血期红肝变期灰肝变期实变期消散期及时治疗：肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例成为机化性肺炎

未及时治疗：5-10％脓胸；

10-20%肺外感染：脑膜炎、心包炎

心内膜炎、关节炎、中耳炎诱因：受凉、劳累……前驱症状：上呼吸道感染症状典型五联征：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛消化道症状：纳差，偶恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易误诊“急腹症”临床表现、体征体征急性热面容

口角疱疹紫绀……肺部体征：早期——患侧胸廓呼吸动度减小

呼吸音减低、胸膜摩擦音肺实变——语颤增强，叩诊浊音，支气管呼吸音

消散期——湿啰音感染性休克：血压降低、四肢厥冷

多汗、发绀五联征心动过速、心律失常不典型胸膜炎肺脓肿心包炎脑膜炎关节炎并发症（1）血常规：血WBC，中性粒细胞>80%、核左移（2)病原学：

痰涂片、培养：革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌

血培养胸腔积液培养PCR检测、抗体检测(3)胸片：早期：纹理增粗或受累的肺段、叶稍模糊大叶实变肋膈角：少量胸腔积液征消散期：炎性吸收，“假空洞”征（多数于起病3-4周后完全消散）机化性肺炎实验室检查和特殊检查（一）诊断：症状+体征+影像学+病原菌检测

确诊的主要依据（二）鉴别诊断：干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他：肺梗塞、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断一、抗菌药物治疗：青霉素(PG)为首选

SP对PG敏感率下降，推荐：大剂量治疗，青霉素320万U，Q4HPG过敏或耐PG菌株：呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松

感染MDR：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺疗程：常14天，在退热后3天停药或改口服二、支持疗法：卧床休息

补充热量、水分、蛋白质及维生素等氧疗

若肠梗阻、肠麻痹或胃扩张：暂禁食、胃肠减压

治疗抗菌治疗，高热常在24h内消退或数日内下降体温复升或3天后仍未降——肺外感染：脓胸

心包炎

关节炎其他：细菌耐药

混合细菌感染药物热疑脓胸，应积极排脓引流并发症处理

葡萄球菌急性肺部化脓性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病

营养不良、酒精中毒

艾滋病、吸毒起病急骤，寒战、高热、胸痛，脓性痰，早期可出现循环衰竭影像学：坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸

病死率较高葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia)金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌致病物质：毒素、酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等

具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用致病力：血浆凝固酶测定，阳性者致病力强院内感染占11～25%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）社区获得性MRSA（CA-MRSA)病因和发病机制（1）吸入性感染：大叶性分布/广泛、融合的支气管肺炎

张力性肺气囊肿、气胸、支气管胸膜瘘

（2）血源性感染：皮肤感染灶病理败血症肺脓肿（1）症状：起病急骤，寒战、高热、胸痛、脓痰，血丝痰

毒血症状明显：肌肉、关节酸痛，精神萎靡，早期出现周围循环衰竭

血源性感染：皮肤伤口、疖、痈等，或静脉吸毒史（2）体征：早期无体征，与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，两肺散在湿啰音

肺实变体征，气胸或脓气胸体征血源性葡萄球菌：肺外病灶；静脉吸毒多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音临床表现1、WBC明显升高，常15-25×109/L，中性粒细胞比例增加，核左移

2、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养：葡菌球菌

3、胸片：肺段或肺叶实变

早期成空洞

呈小叶状浸润

有单个或多发的液气囊爱

“易变性”

治疗2-4周病变完全消散，或遗留条索状阴影

肺纹理增多实验室检查全身毒血症状咳嗽、脓血痰WBC增高，中性粒细胞比例增多、核左移并有中毒颗粒胸片

确诊依据：细菌学检查，痰、胸液、血和肺穿刺物培养诊断原则：早期清除、引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。选用敏感的抗菌药物：

1、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖苷类2、阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效

3、对MRSA，应选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺

4、疗程6～8周治疗第三部分思考题——病例讨论男，70岁，因“间断发热伴咳嗽1个月”于2017-6-3日入院。第一阶段：咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热，热峰38℃，伴胸闷、气促，双侧背部隐痛，无咯血。当地曾予“头孢替安（二代头孢）”治疗1周，无好转，胸部CT示右上肺大片实变影(图1)病史简介2017-5-21肺CT示右上肺大片状实变影大叶性肺炎？第二阶段：转上级医院治疗13天辅助检查：血RT：WBC10.8×109/L，中粒0.82，ESR

84mm/h，CRP49.6mg/L；HIV抗体、血清支、衣原体抗体阴性；血清巨细胞病毒及EB病毒核酸阴性。

抗核抗体1:1000(斑点型)，抗可提取的核抗原抗体(ENA谱)阴性，类风湿因子、免疫球蛋白及补体均正常。痰培养、痰找抗酸染色阴性；

支气管镜检查：右肺上叶、下叶背段炎性改变伴炭末沉积，灌洗液细胞学及细菌学均阴性。治疗：拟诊“肺炎”，先后“美平（1gtid静滴，共9d)，硫酸依替米星(0.3gqd静滴，共6d)”，体温下降，复查胸部CT示左肺新出现大片状高密度影(图2，3)，怀疑“肺结核”?2017-5-31肺CT见右肺实变影较前吸收，呈磨玻璃变，但左肺新出现大片状磨玻璃及实变影“肺结核”?病史简介第三阶段：再转上级医院。体查：T36.3℃，P84次/min，R18次/分，BP126/73mmHg，双肺未及干湿性哕音辅助检查：血RT：WBC5.13×109/L，中粒76.1%，ESR86mm/hCRP82.74mg/L，PPD阴性，T-SPOT阳性，G试验、GM试验、ANCA阴性

痰涂片抗酸染色阴性3次，痰结核分枝杆菌DNA检测阴性。治疗：头孢他啶(3.0g

bid)+左氧氟沙星(0.6gqd)，治疗后发热缓解，仍咳嗽，伴胸闷、气促，间断感胸背部隐痛。复查胸部CT右肺病灶有好转，左肺病灶进一步进展(图4)。2017-6-11肺CT见右肺病灶进一步好转，左肺实变影感染性疾病？非感染性疾病？非感染性疾病经皮肺穿刺活检术急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)病史简介第四部分其他病原体所致肺炎疾病肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎病毒性肺炎临床特点症状轻，起病缓慢持久阵发性剧烈干咳轻，隐匿，毒性症状，甚“双阶段病程”有流行季节，急起病变，全身毒性症状明显；呼吸道症状体征不明显（与肺部病变程度不符）多无异常，可及湿罗音不显著，呼吸浅快检查WBC可正常或稍高IgM≥1:64胸片：多种形态的浸润，节段

性分布，下肺多见WBC可正常或稍高，ESR增快血清学：急性期IgM≥1:32,急性

期和恢复期的IgM或IgG

有4倍升高胸片：肺泡渗出（单侧、下肺

双侧）间质、肺泡渗出混合存在，

持续数周WBC可正常或稍高、低，ESR正常痰涂片：WBC中单核多见；

痰培养：无致病细菌胸片：小片或广泛磨玻璃影，甚至双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变、胸腔积液少见诊断症状+胸片+血清学检查症状（呼吸道+全身）+影像学+病原学、血清学症状+影像学+病原学检查（病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测）鉴别诊断病毒性肺炎、军团菌肺炎肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎间质性肺炎、卡氏肺孢子虫病治疗原则大环内酯（首选）呼吸喹诺酮类四环素同左对症为主、预防交叉感染抗病毒治疗并细菌感染时，抗生素治疗概述：最常见的深部真菌病感染途径：吸入外源性真菌

寄生、定植菌感染

继发于肺外部位真菌感染病理：过敏、化脓性炎症或形成慢性肉芽肿。胸片：无特征性，支气管肺炎、大叶性肺炎、结节灶、肿块状阴影或空洞。诊断：综合宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学（金标准）肺真菌病有支气管炎型、肺炎型两阶段；合格的痰或支气管诊断：分泌物标本2次镜检：酵母假菌丝或菌丝阳性；真菌培养：两次培养同一菌种，G试验2次阳性，确诊“病理”治疗：抗真菌药；氮唑类；两性霉素B；棘白菌素类肺念珠菌病烟曲霉为主要致病原。免疫力影响病变类型（IPA、ITBA、CNPA、ABPA、曲霉肿）内毒素致病病灶：浸润灶、实变、空洞、支气管炎或粟粒状弥漫性病变。确诊：组织培养、病理。治疗：抗真菌（IPA、ITBA、CNPA首选：伏立康唑，6-12周）ABPA：首选糖皮质激素+抗真菌药肺曲霉病0102第五部分肺脓肿由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，化脓性肺炎脓肿形成症状：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰影像学：肺实质内厚壁空洞或伴液平。原发性肺脓肿——易于误吸的无基础疾病

继发性肺脓肿——继发于肺新生物致气道堵塞

或免疫抑制病人多发生于壮年，男性>女性。病原体：厌氧菌、兼性厌氧菌（需氧菌感染率增高）肺脓肿(lungabscess)病因及发病机制病原体吸入后，机体清除功能下降而致病常单发，与支气管解剖、体位相关，好发右肺常为混合感染肺脓肿吸入性特定病原菌：金葡、铜绿、肺克等

易患疾病：支扩、支气管囊肿、肺气管肺癌、

肺结核空洞等继发感染。邻近器官化脓性病变累及继发性皮肤感染、骨髓炎等致脓毒症血行播散

小血管栓塞、炎症、坏死肺脓肿

多于两肺外野、多发，以金葡、表葡、链球功多见血源性病原体与感染途径密切相关感染物阻塞细支气管小血管炎性栓塞肺组织化脓性炎症、坏死脓腔

脓肿病变扩展：累及邻接肺段

累及胸膜——胸膜粘连；脓胸、支气管胸膜瘘……转归：完全吸收或纤维瘢痕

慢性肺脓肿（≥3个月）病理（1）症状：早期为肺炎症状：发热、盗汗、咳嗽、咳脓痰、咯血、胸痛、气促……大量脓臭痰，达300-500ml/天

血源性肺脓肿：先有原发病灶致全身脓毒血症症状——肺部症状

痰量不多，咯血少见。

慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、不规则发热

常贫血、慢性消耗病态。（2）体征：与肺脓肿的大小、部位相关

病变较小、深部：无异常体征。

病变较大——叩诊浊音或实音，呼吸音减低，可及湿啰音血源性肺脓肿：多阴性慢性肺脓肿：消耗病容——消瘦、患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、呼吸音减低、杵状指（趾）

临床表现1、生化检查：急性：WBC可达（20-30）×109/L，中粒在90%以上，核左移，有毒性颗粒

慢性：WBC可稍高或正常，RBC、HgB减少2、微生物学检查：病原菌培养：痰标本：厌氧菌（易污染，非常规做）

需氧菌血培养建议：所有痰标本均应行抗酸染色、行分枝杆菌、真菌、需氧菌、军团菌培养。实验室、其他检查3、影像学检查：（1）胸片：取决于类型、病期、支气管的引流是否通畅、有无胸膜并发症。实验室、其他检查1吸入性肺脓肿大片浓密模糊炎性浸润阴影、边缘不清，可累及多肺段脓肿形成，空洞、液平面脓腔缩小、周围炎症吸收纤维条索影2慢性肺脓肿脓腔壁厚、内壁不规则，周围炎症不完全吸收，肺叶收缩、胸膜增厚、纵隔患侧移位、健侧代偿性肺气肿3血源性肺脓肿单或双肺边缘多发、散在小片状炎症阴影或边缘较